Лечебная физическая культура при ампутации конечностей

Рис.1 Схема расположения костей культи после ампутации по Пирогову

 

 

 

 

 

 

 

Рис.2 Схема  расположения надколенника после ампутации  по                      Гритти-Шимановскому

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.3 Схема расположения костной пластинки после ампутации по Биру

 

 

 

 

1.2 Клинические проявления травмы

После ампутации осуществляется протезирование искусственными конечностями. Протезы верхних в нижних конечностей по назначению и конструкции существенно отличаются друг от друга.

Протезы верхних конечностей разделяются на: а) активные — тяговые и с внешними источниками энергии, б) бытовые и рабочие приспособления, в) косметические. Тяговые протезы (рис.4) дают возможность «раскрывать» пальцы искусственной кисти, брать и удерживать предметы за счет соответствующих движений культи, надплечья или туловища. Эти протезы позволяют выполнять ряд бытовых и производственных действий (еда, питье, открывание и закрывание дверей, письмо, рисование.). Протезы с внешними источниками энергии приводятся в действие электрической энергией (в том числе с управлением, основанным на использовании биотоков, возникающих при сокращении мышц) или энергией сжатого углекислого газа (пневматические протезы). Рабочие приспособления являются механическими держателями-фиксаторами. Они предназначены для выполнения бытовых движений или для производственной деятельности. Наибольшее применение получил раскрывающийся крючок, посредством которого можно захватывать и удерживать различные предметы, переносить тяжести. Косметическими называются протезы, которые скрывают дефекты, но не замещают утраченную функцию. Комбинированные протезы представляют собой сочетание активных протезов с косметическими или с рабочими приспособлениями. Чаще всего используются взаимозаменяемые искусственная кисть и рабочие приспособления, либо искусственная кисть с предплечьем и рабочие приспособления (рис.5).

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4 Активный тяговый протез плеча с креплением: а) тяга для отведения большого пальца; б) тяга для сгибания протеза в локтевом шарнире

Рис. 5 Комбинированный протез предплечья со съемной кистью

После ампутации верхних  конечностей, в период изготовления и подковки постоянных протезов, больные  обычно пользуются простейшими рабочими приспособлениями в виде манжеток, фиксирующих к культе различные предметы: карандаш, ручку, ложку.

После ампутации пальцев  или предплечья в нижней и средней  трети наилучшая компенсация  утраченной функции может быть достигнута не протезированием, а реконструктивной операцией; фалангизацией первой пястной кости  или расщеплением предплечья (по Крукенбергу) с образованием двух (лучевого и локтевого) «пальцев».

Протезы нижних конечностей более просты по конструкции. Их основное назначение — компенсировать утраченные функции стояния и ходьбы. Отдельные части и детали протезов изготовляются из различных материалов. Наиболее совершенные протезы из легких металлов с пенополиуретановой облицовкой и пластмассовые протезы. Широко применяются комбинированные протезы с металлическими, деревянными, нитролаковыми, пластмассовыми и другими деталями. По показаниям изготовляются протезы с кожаными гильзами и металлическими шинами.

Распространены также  временные лечебные или учебно-тренировочные  протезы. Простейшие временные протезы  для нижних конечностей состоят  из гипсовой гильзы, сделанной по культе, и прикрепленной к ней при помощи металлических полосок деревянной стойки с резиновым амортизатором на конце. Применяемые вскоре после снятия швов такие протезы способствуют более быстрому формированию культи и подготовке к пользованию постоянными протезами. Временные протезы для нижних конечностей изготавливаются также из полуфабрикатов постоянных протезов и имеют стопу, голеностопный и коленный (для культей бедра) шарниры. Этим они приближаются к постоянным протезам, что для обучения и тренировки имеет существенное значение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Лечебная физическая культура в комплексном лечении больных

2.1 Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения средств лечебной физической культуры

Лечебная физическая после ампутации конечностей решает общие и частные задачи. Они разнообразны и направлены на улучшение кровообращения в культе  с целью быстрейшей ликвидации послеоперационного отека, инфильтрата; профилактики контрактур и мышечных атрофий; развитие силы мышц, особенно тех, которые будут осуществлять движение искусственных конечностей; развития силы вообще с целью увеличения компенсаторных функций; развития гибкости позвоночника и увеличения подвижности во всех суставах; выработки опорности культи; развития выносливости, мышечно-суставной чувствительности, равновесия и координации, раздельных и сочетанных движений; профилактики расстройства осанки; выработки навыков самообслуживания, обучения пользованию протезами.

Таким образом, одной  из отличительных особенностей лечебной физической культуры после ампутации конечностей является большое разнообразие частных задач и применяемых методик, направленных в основном на нормализацию деятельности различных систем организма в новых условиях, на развитие двигательных качеств, выработку компенсации и формирование навыков пользования искусственными конечностями.   

 

 

 

 

 

2. Задачи и основы методики лечебной физической культуры

Основная задача при  ведении больного в послеоперационном  периоде заключается в предупреждении воспалительных осложнений и контрактуры культи. Конечность после ампутации фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении разгибания. Назначают ЛФК и массаж. Правильная техника ампутации и рациональное ведение больных в послеоперационном периоде способствуют формированию культи, максимально пригодной для протезирования

Задачи лечебной физической культуры после ампутации конечностей определяются многим и факторами. После ампутации имеют место сочетанные проявления заболевания, по поводу которого произведена операция, воздействия операции, нарушения в деятельности организма, вызванные утратой конечностей, проявления гиподинамии.

В процессе занятий лечебной физической культурой после ампутации  конечностей используются в первую очередь механизмы тонизирующего  и трофического действия физических упражнений. Овладение протезом осуществляется по механизму формирования компенсаций. Основная задача — создать у перенесшего ампутацию новые двигательные возможности, заложенные в той или иной конструкции искусственной конечности.

В методике лечебной физической культуры после ампутации выделяют три периода: ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов), период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза) и период овладения протезом (со дня получения постоянного протеза до освоения его).

Занятия лечебной физической культурой с больными, перенесшими  ампутацию нижних конечностей, необходимо начинать через несколько часов после операции (первый период). В занятия следует включать дыхательные упражнения и упражнения для рук, туловища и здоровой конечности. Они способствуют активизации всех вегетативных функций (по механизму моторно-висцеральных  и висцеро-висцеральных  рефлексов), предупреждению осложнений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного  тракта и органов мочевыделения; оказывают тонизирующее воздействие  на центральную нервную систему. В процессе занятий уменьшаются изменения в гомеостазисе. Больной обучается элементарными движениям, используемым при самообслуживании (поднимание таза, повороты на бок и т. д.). С 3—4-го дня добавляются осторожные движения в свободных суставах культи, ритмически сменяемые напряжения и расслабления усеченных мышц (импульсная гимнастика) и мышц сохранившихся сегментов усеченной ко вечности и т. д. Упражнения для культи способствуют уменьшению послеоперационного отека. С 5—6-го дня при отсутствии противопоказаний больному разрешают вставать. В занятия включают упражнения в равновесии и упражнения, подготавливающие здоровую конечность к повышенным нагрузкам, упражнения, выполняемые в исходном положении стоя, упражнения «на осанку». Больной обучается ходить с двумя костылями. Движение во всех суставах усеченной конечности следует выполнять с предельно возможной амплитудой. В сочетании со съемными гипсовыми лонгетами, вытяжением, с различными «укладками» культи эти упражнения предотвращают формирование контрактур.

 

 

 

 

 

 

 

2.3 Особенности  методики после ампутации верхних  и нижних конечностей

После снятия швов (второй период) общую нагрузку в занятиях и во время ходьбы с костылями значительно увеличивают. Используют упражнения с постепенно возрастающим по интенсивности давлением на отдельные участки поверхности культи (за исключением  дистального конца и участка, на котором расположен кожаный шов) с целью подготовить кожу культи к давлению гильзы протеза; движения во всех суставах усеченной конечности для профилактики контрактур. За 2-3 дня до пользования учебно-тренировочным протезом включают упражнения в легком давлении на дистальный конец культи. При костно-пластических ампутациях подготовка «опорности» должна осуществляться с учетом стимулирующего воздействия этих упражнений на процессы костного сращения опила с трансплантатом.

Когда больной начинает пользоваться учебно-тренировочным  протезом, включают упражнения, выполняемые в положении стоя на нем с постепенно увеличивающимся давлением на культю; упражнения в движении протезом, стоя на здоровой ноге; упражнения в равновесии, стоя на протезе и здоровой ноге; обучение ходьбе на протезе. Техника ходьбы и методика обучения ей определяются конструкцией протеза, особенностями произведенной ампутации,  стоянием больного и степенью «созревания» культи. В период пользования учебно-тренировочным протезом постепенно увеличивают нагрузки в общеоздоровительных упражнениях, в упражнениях, укрепляющих мышцы культи, сохраняющих нормальную подвижность во всех суставах усеченной конечности, в упражнениях на «выносливость» и «опорность» наиболее нагружаемых участков кожи культи, в упражнениях в равновесии и специальных акробатических упражнениях, формирующих ловкость и координацию движений, а также в упражнениях, связанных со сменой положения — сидя, стоя. лежа и т. д (рис.6).

В занятиях с больными после ампутации  нижних конечностей по поводу облитерирущего эндартериита, атеросклероза, диабета и других заболеваний, а также с пожилыми больными необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы, избегать статических напряжений, чаще менять исходные положения, чередовать активные движения с пассивными, включать больше дыхательных упражнений и упражнений на расслабление. В занятия с больными молодого и среднего возраста можно включать элементы спортивных упражнений и игр, выполняемых в протезе и без него.

Рис. 6 Типовые упражнения второго периода после ампутации нижней конечности

В период подгонки постоянного  протеза и овладения полноценной  ходьбой (третий период) основное внимание следует уделять совершенствованию техники ходьбы и обучению в условиях, максимально приближенных к естественным. В этом завершающем периоде занятия проводятся на учебно-тренировочной площадке, которая должна иметь: асфальтовую, песчаную, булыжную дорожки и дорожку с препятствиями. На асфальтовую дорожку наносятся краской следы шагов с различным расстоянием между ними. Между песчаной и булыжной дорожками устанавливают перила разной высоты для тех, кто в первое время не может обойтись без дополнительной опоры. Для обучения подъему и спуску по наклонной плоскости на учебно-тренировочной площадке должна иметься небольшая горка с различной крутизной склонов, а для обучения входу и выходу из трамвая, троллейбуса, автобуса — помост со ступеньками  и перилами.

При обучении пользованию  протезами нижних конечностей (временными и постоянными) важно, прежде всего, правильно подобрать костыли и трости. Неправильно подобранные костыли и трости мешают выработке полноценной ходьбы, требуют лишних усилий, искажают осанку. Неумелое пользование ими может явиться причиной ряда осложнений: гидроаденита, потертостей и даже па реза верхних конечностей. Длина костылей определяется в положении стоя и должна равняться расстоянию от подмышечной впадины до пола. Рукоятки костылей должны располагаться на уровне большого вертела, с тем, чтобы при опоре на кисти освобождались от большой нагрузки подмышечные впадины. Длина трости определяется при согнутом под углом 135° локтевом суставе и должна равняться расстоянию от большого вертела до пола или от кисти до пола. На трость опираются со стороны здоровой нижней конечности или более полноценной культи.

Очень важно уметь  правильно надевать протезы. После  ампутации голени протез надевают сидя, после ампутации бедра — стоя и сидя; после ампутации обеих бедер — лежа и сидя. На культю надевают тонкий шерстяной чехол или чулок без швов и складок. Гильза протеза должна плотно облегать культю.

Для ходьбы на протезах большое  значение имеет умение сохранять  равновесие. Поэтому прежде, чем  разрешить больному передвигаться, надо научить его стоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги. Первые шаги нужно делать только по прямой, они должны быть одинаковой длины и небольшими. Для выработки ритмичной походки хорошо обучать ходьбе под музыку или метроном. Необходимо обращать внимание больного на отдельные элементы шага: перенос тяжести тела (не торопясь) на впереди стоящую здоровую ногу и затем (за счет маятникообразного движения протеза в сочетании с активным движением культи) вынос протеза вперед (избегая движения через сторону). Обучать стоянию и ходьбе желательно вначале перед зеркалом. После освоения медленной ходьбы нужно научить больного ходить быстро, с поворотами и внезапными остановками, с небольшим грузом в руках или на плечах, садиться, ложиться, падать, вставать, поднимать предметы, подниматься и спускаться с лестницы (рис. 7).