Оценка состояния здоровья детей

Нагрузка нарастающей мощности может быть ступенеобразной, с короткими периодами отдыха, может быть непрерывной ступенеобразно возрастающей без периодов отдыха и непрерывной, но плавно возрастающей.

Нагрузка нарастающей мощности с периодами отдыха вначале дается в течение 4-5 минут (к этому времени происходит относительная стабилизация показателей частоты пульса). Затем предлагается отдых в течение 5-10 минут и дается более мощная нагрузка (как правило, удвоенная), а затем прирост мощности нагрузки составляет величину, равную исходному уровню. Нагрузку последовательно увеличивают, пока будет достигнута субмаксимальная частота пульса. При непрерывной ступенеобразной нагрузке периоды отдыха отсутствуют, а мощность нагрузки каждые 2-3 мин. без перерыва увеличивается вдвое до достижения субмаксимальной частоты ритма.

При непрерывной плавно нарастающей нагрузке ее увеличение производится более постепенно.

При выполнении физической нагрузки на тредмиле исследуемый шагает по движущейся под определенным уклоном дорожке. Скорость движения дорожки от 1,7 до 6 км/ч. Угол наклона можно менять от 10 до 20°. Чем больше угол наклона, чем быстрее движется дорожка, и чем дольше продолжается ходьба по ней, тем больше интенсивность нагрузки. Нагрузку, как и при велоэргометрии, можно применять постоянную или постепенно возрастающую. Электрокардиограмму регистрируют или в отведениях Нэба, или в 12 общепринятых отведениях (в последнем случае ЭКГ часто искажается из-за наводок).

Велоэргометрия и тредмил-тест относятся к нестандартизованным методам физической нагрузки, так как нагрузка при них применяется разная, индивидуальная, в зависимости от возможностей каждого исследуемого.

Критериями прекращения проб с физической нагрузкой являются:

• появление болей в области сердца;

• появление сильной одышки (до 60 в мин.);

• усталость;

• цианоз или бледность кожных покровов;

• симптомное урежение желудочкового ритма;

• падение АД по мере возрастания нагрузки с симптомами слабости, головокружения и т.д.;

• повышение систолического АД > 250 мм.рт.ст и диастолического АД > 125 мм.рт.ст.;

• диспноэ;

• симптомная тахикардия;

• прогрессивное падение сатурации кислорода > 90%;

• смещение сегмента ST > 3мм;

• повышение частоты желудочковой эктопии > 3 в мин.

Критерии нормальной реакции на пробу с физической нагрузкой:

• учащение ритма сердечных сокращений;

• увеличение амплитуды зубцов Р и R в III стандартном отведении, ее уменьшение в I отведении;

• смещение сегмента ST вниз от изолинии (не более чем на 0,5 мм);

• отклонение электрической оси сердца вправо, но не более чем на 30% от исходного угла ?;

• снижение частоты аритмии;

• при брадиаритмиях функционального (вагозависимого) генеза – нормализация ритма сердца, снижение степени блокады.

Патологические изменения электрокардиограммы при проведении пробы с физической нагрузкой:

• отклонение сегмента ST вниз на 1 мм и более, изменение его формы (дугообразность куполом книзу), инверсия зубца Т, резкое снижение его амплитуды в нескольких отведениях (рис. 1);

• появление аритмии;

• резкая тахикардия;

• увеличение частоты и комплексности тахиаритмий характерно для больных с органическим поражением сердечной мышцы и/или детей с высокой чувствительностью миокарда и фокуса аритмии к симпатической стимуляции.

Психологический стресс-тест предназначен для оценки реакции центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы на имитацию психологической стрессовой ситуации. Последнюю можно создавать с помощью разнообразных методик: компьютерная игра, проба «быстрого обратного счета», запись максимально возможного количества слов на заданную тему за отведенный временной интервал и др.

Проба с пассивным ортостазом – тилт-тест (head-up tilt table testing) является "золотым стандартом" в диагностике пациентов с нейрокардиогенными синкопе, предназначена для выявления патологических реакций вегетативной нервной системы на ортостатический стресс. Тилт-тест состоит в быстром пассивном изменении положения тела пациента из горизонтального в вертикальное под углом 600 к горизонтальной плоскости. При этом под действием гравитационных сил происходит депонирование крови в нижней части тела, снижается давление наполнения правых отделов сердца, что триггирует целую группу рефлексов. В норме такое изменение положения тела увеличивает симпатический ответ с артериолярной вазоконстрикцией и увеличением сократительной способности миокарда. У пациентов с нейрокардиогенными синкопе при этом повышается кардиовагальный тонус и возникает артериолярная вазодилатация, что может привести к внезапной системной гипотензии и остановке сердца с приступом потери сознания.

Тилт-тест выполняется в тихой уютной комнате с неярким освещением, натощак. Во время исследования проводится мониторинг электрокардиограммы и АД. Перед началом исследования пациента надежно фиксируют на столе для проведения ортостатических проб, после чего головной конец стола поднимают на 60° (рис. 2). Завершают тилт-тест при индукции обморока или предсинкопального состояния, при отсутствии синкопе максимальная длительность ортостаза составляет для детей до 12 лет – 30 минут, старше 12 лет – 40 минут. На рис. 3 представлен фрагмент ЭКГ, зарегистрированной у ребенка, во время возникновения синкопе при проведении тилт-теста.

Лекарственные пробы используются в детской кардиологии с целью уточнения диагноза, определения взаимосвязи между вегетативной нервной системой и сердечной деятельностью.

Наиболее широко в педиатрии используется атропиновая проба. Методика проведения атропиновой пробы следующая. Пробу проводят утром через 1,5 ч. после еды. У лежащего ребенка после 15 мин. отдыха регистрируют электрокардиограмму, измеряют АД. Вводят 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,02-0,025 мг/кг подкожно или в/в (на 4 мл физраствора). Электрокардиограмма регистрируется в момент введения, через 1, 3, 5 мин. после него и далее каждые 5 мин. до получения исходных данных, обычно около 2 ч., возможно мониторное наблюдение.

Чувствительность к атропину определяется следующим образом:

• нормальная – увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 30% от исходной;

• повышенная – увеличение ЧСС более чем на 30%;

• пониженная – незначительное увеличение или отсутствие увеличения ЧСС.

Показания к проведению атропиновой пробы:

• брадиаритмии (синусовая брадикардия, нарушение синоаурикулярной проводимости, синдром слабости синусового узла);

• нарушение атриовентрикулярной проводимости;

• суправентрикулярная экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия;

• синдром “ранней реполяризации”.

Противопоказания к проведению атропиновой пробы: высокая миопия, глаукома; выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту); политопная экстрасистолия; органические и структурные заболевания сердца; синусовая и эктопическая тахикардия (относительное противопоказание при органическом поражении сердца). Таким образом, функциональные пробы в детской кардиологии играют важную роль в дифференциации органических поражений сердца, экстракардиальных влияний и функциональных нарушений. Повторные проведения функциональных проб в процессе ведения пациентов на различных этапах лечения и реабилитации позволяют оценить их эффективность, проводить коррекцию, прогнозировать течение заболевания, определять работоспособность, дозировать физические и умственные нагрузки, помогать в профессиональной ориентации школьников.

Психологический стресс-тест предназначен для оценки реакции центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы на имитацию психологической стрессовой ситуации. Последнюю можно создавать с помощью разнообразных методик: компьютерная игра, проба «быстрого обратного счета», запись максимально возможного количества слов на заданную тему за отведенный временной интервал и др.

Проба с пассивным ортостазом – тилт-тест (head-up tilt table testing) является "золотым стандартом" в диагностике пациентов с нейрокардиогенными синкопе, предназначена для выявления патологических реакций вегетативной нервной системы на ортостатический стресс. Тилт-тест состоит в быстром пассивном изменении положения тела пациента из горизонтального на вертикальное под углом 600 к горизонтальной плоскости. При этом под действием гравитационных сил происходит депонирование крови в нижней части тела, снижается давление наполнения правых отделов сердца, что триггирует целую группу рефлексов. В норме такое изменение положения тела увеличивает симпатический ответ с артериолярной вазоконстрикцией и увеличением сократительной способности миокарда. У пациентов с нейрокардиогенными синкопе при этом повышается кардиовагальный тонус и возникает артериолярная вазодилатация, что может привести к внезапной системной гипотензии и остановке сердца с приступом потери сознания.

Тилт-тест выполняется в тихой уютной комнате с неярким освещением, натощак. Во время исследования проводится мониторинг электрокардиограммы и АД. Перед началом исследования пациента надежно фиксируют на столе для проведения ортостатических проб, после чего головной конец стола поднимают на 60° (рис. 2). Завершают тилт-тест при индукции обморока или предсинкопального состояния, при отсутствии синкопе максимальная длительность ортостаза составляет для детей до 12 лет – 30 минут, старше 12 лет – 40 минут. На рис. 3 представлен фрагмент ЭКГ, зарегистрированной у ребенка, во время возникновения синкопе при проведении тилт-теста.

Лекарственные пробы используются в детской кардиологии с целью уточнения диагноза, определения взаимосвязи между вегетативной нервной системой и сердечной деятельностью.

Наиболее широко в педиатрии используется атропиновая проба. Методика проведения атропиновой пробы следующая. Пробу проводят утром через 1,5 ч. после еды. У лежащего ребенка после 15 мин. отдыха регистрируют электрокардиограмму, измеряют АД. Вводят 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,02-0,025 мг/кг подкожно или в/в (на 4 мл физраствора). Электрокардиограмма регистрируется в момент введения, через 1, 3, 5 мин. после него и далее каждые 5 мин. до получения исходных данных (обычно около 2 ч., возможно мониторное наблюдение).

Чувствительность к атропину определяется следующим образом:

• нормальная – увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 30% от исходной;

• повышенная – увеличение ЧСС более чем на 30%;

• пониженная – незначительное увеличение или отсутствие увеличения ЧСС.

Показания к проведению атропиновой пробы:

• брадиаритмии (синусовая брадикардия, нарушение синоаурикулярной проводимости, синдром слабости синусового узла);

• нарушение атриовентрикулярной проводимости;

• суправентрикулярная экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия;

• синдром “ранней реполяризации”.

Противопоказания к проведению атропиновой пробы: высокая миопия, глаукома; выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту); политопная экстрасистолия; органические и структурные заболевания сердца; синусовая и эктопическая тахикардия (относительное противопоказание при органическом поражении сердца). Таким образом, функциональные пробы в детской кардиологии играют важную роль в дифференциации органических поражений сердца, экстракардиальных влияний и функциональных нарушений. Повторные проведения функциональных проб в процессе ведения пациентов на различных этапах лечения и реабилитации позволяют оценить их эффективность, проводить коррекцию, прогнозировать течение заболевания, определять работоспособность, дозировать физические и умственные нагрузки, помогать в профессиональной ориентации школьников. 

 

 

 

 

 

 

 

3. Методика проведение функциональных проб и ведение дневника

 

1. Проба Штанге. Определяется время, в течение которого ребенок после 3-х глубоких вдохов и выдохов на высоте 4-го вдоха способен задержать дыхание.

Средние показатели по возрастам

 
При наличии сердечно-сосудистой патологии продолжительность задержки дыхания сокращается на 50% и более из-за скрытого состояния пониженного насыщения крови кислородом. 
2. Ортостатическая проба. Ребенок в течение 5-10 мин. находится в спокойном (без движений) горизонтальном положении. Измеряется артериальное давление и пульс, затем больного просят встать и сразу же повторно измеряют эти же показатели в вертикальном положении. По разнице между частотой пульса и величиной артериального давления судят о функциональном состоянии сердечнососудистой системы. Проба имеет только ориентировочный характер. У здорового ребенка пульс учащается на 10-14 ударов в мин. Максимальное и минимальное давление колеблется в пределах 10 мм рт. ст. При отрицательной реакции пульс у ребенка учащается более чем на 15 ударов, а АД снижается. 
3. Проба Н. А. Шалкова с дозированной нагрузкой. 
При проведении пробы ребенок находится в положении лежа, в состоянии покоя. Измеряется максимальное и минимальное давление по Короткову, пульс, число дыханий за одну мин. Затем подбирается нагрузка в соответствии с состоянием здоровья и физической подготовленностью. После нагрузки АД, пульс и число дыханий измеряется через 3-5-10мин. 
Первая нагрузка: ребенку, находящемуся на постельном режиме, предлагается 3 раза сесть в постели и снова лечь.