Основания юридической ответственности медицинских работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья

Не могут  считаться уважительными такие  причины, как вызов в ночное и  нерабочее время, нахождение в отпуске, ссылка на отсутствие должных познаний в той или иной области медицины и др. Вопрос о том, является ли данная причина неоказания помощи уважительной, решает в каждом конкретном случае суд.

Преступление  считается совершенным, если в результате неоказания помощи наступает вред здоровью средней тяжести или смерть больного и доказана причинная связь.

2.2. Объективная  и субъективная стороны преступления

Объектом преступления является не только здоровье, но и жизнь  потерпевшего. Потерпевшим от рассматриваемого преступления может быть признан  человек, находящийся в статусе «больного». Таковым считается любое лицо (независимо от национальности, пола, возраста, должностного положения и других обстоятельств), заболевшее болезнью, которая требует оказания ему медико-санитарной или фармацевтической помощи. Лицо, обращающееся за медицинской услугой нелечебного характера, например, с просьбой провести косметическую операцию, не может признаваться потерпевшим, а отказ в ее проведении - преступным деянием.

Субъектом преступления может быть лицо, имеющее право  на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью и осуществляющее такую деятельность в государственной, муниципальной или частной системе здравоохранения. К такого рода работникам относятся, прежде всего, врачи, т.е. дипломированные специалисты соответствующего профиля.

Однако, как  разъяснил Верховный Суд РСФСР  по делу Ш., субъектом данного преступления могут быть не только врачи, но и другой медицинский персонал, на обязанности которого лежит оказание помощи больному⁸. Такие обязанности специальными правилами и инструкциями возложены на фельдшеров, акушерок, медицинских сестер, провизоров и т.п. При этом для квалификации по ст.124 УК РФ не имеет значения, работают эти лица в момент неоказания помощи или находятся в отпуске (на пенсии), в рабочее или нерабочее время они отказались от предоставления медицинских услуг.

Субъективная  сторона преступления, предусмотренного ст.124 УК РФ характеризуется прямым умыслом, при котором виновный сознает, что больной нуждается в медицинской помощи, но не оказывает ее, уклоняется от выполнения профессиональных обязанностей, хотя и имея возможность такую помощь оказать. Причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ч.1) или тяжкого вреда здоровью или смерти больного (ч.2) обусловлено неосторожностью со стороны виновного медицинского работника.

Представители медицинского персонала, в обязанности  которых не входит оказание медицинской помощи (лаборанты, санитары, сиделки, зубные техники, регистраторы и т.п.), субъектами рассматриваемого преступления быть не могут. За неоказание помощи больным они несут ответственность на общих основаниях, в частности, при наличии всех признаков состава преступления - по ст.125 УК РФ.

В то же время  есть еще одна (помимо медиков и  фармацевтов) категория лиц, входящих в число субъектов анализируемого преступления. Речь идет о сотрудниках  милиции, которые в силу требований ст.10 Закона РСФСР «О милиции» от 18 апреля 1991 г. (ныне закон «О полиции» от 07.02.2011 №3-ФЗ) обязаны принимать неотложные меры по спасению граждан и оказанию им первой медицинской помощи. Невыполнение такой обязанности следует квалифицировать как неоказание помощи больному.

Врач-хирург К. отказался осмотреть пострадавшую в дорожно-транспортном происшествии М., 64 лет, ссылаясь на нехватку времени, посоветовал вызвать скорую помощь и уехал с места происшествия. М., сбитая грузовой автомашиной, находилась без сознания, в области правого бедра имелась обширная ушиблено-рваная рана, из которой вытекала струя крови, правая бедренная кость, как выяснилось в дальнейшем, была сломана в области нижней трети. В последующем свидетели показали, что К. ясно видел характер повреждений М., имел возможность оценить их опасность для жизни. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, М., доставленная в больницу через 1 час 30 минут, скончалась от потери крови из поврежденной бедренной вены. Анализ данного случая показал, что смертельный исход мог быть предотвращен оказанием своевременной медицинской помощи на месте происшествия (остановка кровотечения путем наложения жгута). К. был привлечен к ответственности по ч.2 ст.124 УК за неоказание помощи, повлекшее смерть больного.

Неоказание  медицинской помощи может иметь место только в форме бездействия. Бездействие заключается в непредоставлении помощи больному или в полном отказе от обследования больного, проведения каких-либо диагностических и лечебных мероприятий либо подготовительных действий к ним, а также в сокрытии своей профессии⁹.

Активные формы  человеческого поведения в этой сфере не образуют состав рассматриваемого преступления. Трудности в судебной практике возникают при оценке преступного  поведения, осложненного там и тогда, где и когда бездействие и действие переплетаются и органически связаны между собой.

В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. не содержатся конкретные правила оказания медицинской  помощи больному, нарушение которых  могло бы квалифицироваться как неоказание такой помощи. Подобные правила сформулированы в подзаконных нормативных актах.

Например, в «Инструкции о правах и обязанностях участкового медицинского персонала» зафиксировано, что участковый врач обязан выезжать для оказания помощи больным на дому в пределах своего участка в случаях, требующих неотложного вмешательства, когда больной без опасности для жизни и явного вреда для здоровья не мог быть доставлен в лечебное учреждение.

К таким случаям  относятся: а) патологические роды; б) отравления; в) опасные для жизни кровотечения; г) появление эпидемических заболеваний.

Неоказание  любого из вышеперечисленных видов медицинской помощи влечет ответственность по ст.124 УК РФ и, напротив, неоказание больному, жизни которого угрожает опасность, иной (не медицинской) помощи требует квалификации по ст.125 УК РФ.

Примером неоказания помощи больному может служить следующий случай из судебной практики. Участковый врач-педиатр отказался от повторного посещения ребенка на дому по вызову родителей, сославшись на плохой запах в их квартире. Спустя 16 часов после повторного вызова ребенок умер от бронхопневмонии. Врач-педиатр был осужден по ч.2 ст.124 УК РФ¹⁰.

Бездействие в  данном случае является уголовно наказуемым при наличии:

а) обязанности (причем юридической) лица оказать помощь больному;

б) реальной возможности  ее оказания;

в) воздержания  лица от оказания помощи, несмотря на обязанность и возможность сделать это.

Такие уголовные  дела по наиболее одиозным медицинским  происшествиям в различных регионах страны продолжают возбуждаться, расследоваться и рассматриваться в судах. Как  правило, объективно. Так, к уголовной ответственности были привлечены и осуждены городским судом врач станции скорой медицинской помощи Т. и участковый врач К., которые не оказали помощи гр-ке Д-вой, 27 лет, страдавшей острой двусторонней крупозной пневмонией, из-за того, что у больной, приехавшей в гости к родителям не оказалось при себе полиса обязательного медицинского страхования. Несмотря на тяжелое состояние, выраженные признаки этого серьезного заболевания, крайне высокую температуру тела (41,4⁰) ей было отказано в госпитализации. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза установила, что имеется прямая причинная связь между неоказанием помощи больной и наступившей смертью. Когда речь идет о спасении жизни человека, никакой полис или иной «документ» не может ставиться во главу угла. Врач в первую очередь обязан выполнить свой профессиональный долг¹¹.

От неоказания помощи больному лицом медицинского персонала, ответственность за которую  предусмотрена ст.124 УК РФ, следует  отличать ненадлежащее, преступно-неосторожное оказание медицинской помощи в процессе диагностики и лечения.

2.3. Понятие надлежащего  и ненадлежащего качества медицинской  помощи

Надлежащие  качества медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Ненадлежащие  качества медицинской помощи - это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Оценка качества медицинской помощи основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа:

1) выявление  врачебных ошибок;

2) обоснование врачебных ошибок;

3) обоснование  рекомендаций по предотвращению  врачебных ошибок на основе  выяснения причин их возникновения.

Ранее отсутствие в УК специальной статьи об ответственности  за ненадлежащее оказание медицинской  помощи, если в результате неосторожности (в виде преступной небрежности, либо преступной самонадеянности) со стороны конкретных медицинских работников наступила смерть больного, приводило к неадекватной и некорректной юридической квалификации данного профессионального правонарушения.

Следственно-судебная практика вынуждена была идти по пути применения к виновным лицам медицинского персонала статьи 106 действовавшего ранее Уголовного кодекса «Неосторожное убийство». Как страшно для непосвященных и нелепо для профессионалов-юристов выглядело обвинение врача в убийстве (пусть даже по неосторожности) своего пациента, что было недопустимо даже с нравственно-социальных позиций.

В новом Уголовном  кодексе РФ появилась часть 2 статьи 109 «Причинение смерти по неосторожности», в которой говорится: «2. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей: - наказывается ограничением свободы на срок до 5 лет, либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового».

В этой статье также  обращает на себя внимание существенное увеличение размера наказания связанного с лишением свободы с трех до пяти лет (ограничение свободы в соответствии со ст.53 УК РФ заключается в содержании осужденного в специальном учреждении без изоляции от общества в условиях осуществления за ним надзора).

Итак, Уголовный  кодекс РФ пополнился важной для правильной юридической квалификации статьей  об ответственности за данное профессиональное правонарушение, что должно также способствовать предупреждению подобных негативных явлений. При анализе данных, характеризующих субъект указанного профессионального правонарушения, выяснилось, что 15,4% врачей имели недостаточный уровень необходимых профессиональных знаний и умений, что отрицательно сказалось на лечебном процессе. В 6,1% случаев было выявлено ненадлежащее или несвоевременное прохождение курсов специализации, что сыграло решающую роль в ряде медицинских происшествий, закончившихся тяжкими последствиями (смертью больного)¹².

Статья 118 Уголовного кодекса посвящена ответственности  за причинение тяжкого или средней  тяжести вреда здоровью по неосторожности. При этом часть 2 данной статьи предусматривает  за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказание в виде ограничения свободы на срок до 4 лет, либо лишение свободы на срок до 2 лет с лишением права заниматься медицинской деятельностью после отбытия основного наказания на срок до 3 лет (или без такового).

В соответствии с частью 4 анализируемой статьи причинение средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, вследствие ненадлежащего  исполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет, либо арестом на срок от 4 до 6 месяцев, либо лишением свободы на срок до 1 года с дополнительным наказанием в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Необходимо подчеркнуть, что на основании статьи 47 УК РФ в случае лишения права заниматься определенной профессиональной деятельностью в качестве дополнительного вида наказания к ограничению свободы, аресту, лишению свободы оно распространяется на все время отбывания основных видов наказания, но при этом его срок исчисляется только с момента их отбытия.

По этой статье Уголовного кодекса за неосторожное причинение тяжкого телесного повреждения  была привлечена к уголовной ответственности  медицинская сестра хирургического отделения центральной городской больницы З. В стационаре больному В., 33 лет, была произведена операция аппендэктомии. В послеоперационном периоде по назначению врача больному делались клизмы. Во время очередной манипуляции З. в результате преступной небрежности ошибочно ввела 25% раствор формалина, причинив химический ожог прямой и сигмовидной кишок. По заключению экспертизы, больному были причинены тяжкие телесные повреждения. Происшедшее стало возможным в результате отсутствия надлежащего контроля.

2.4. Неосторожная  вина

При рассмотрении данной проблемы и ее правильного понимания нельзя не остановиться подробнее на форме вины - неосторожности, при наличии которой наступает ответственность медицинских работников за ненадлежащее врачевание, причинившее ущерб здоровью больного или смерть. Вина, в том числе неосторожная, является субъективным основанием ответственности.

Неосторожная  вина медицинских работников может  проявляться в трех видах - это  преступная небрежность, преступная самонадеянность  и преступное невежество. Хотя теоретически уголовное законодательство не знает последнего вида неосторожности, обобщение следственно-судебной практики и экспертной практики показывает, что грубое невежество в ряде случаев следует квалифицировать как самостоятельный вид неосторожной вины.