Основания юридической ответственности медицинских работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья

Рассмотрим  еще один пример.

Врач-терапевт С., будучи в отпуске, возвращался поездом с курорта. Услышав по радио просьбу бригадира поезда к пассажирам-врачам об оказании срочной медицинской помощи гражданину с острым сердечным приступом, С. к больному не пошёл. Больной скончался, хотя, по заключению судебно-медицинской экспертизы, своевременно оказанная медицинская помощь могла предотвратить смерть.

Итак, каковы условия  уголовной ответственности за неоказание помощи больному? Есть ли в действии С. состав данного преступления?

Условия уголовной  ответственности за неоказание помощи больному установлены статьёй 124 УК РФ, которую процитирую полностью:

1. Неоказание  помощи больному без уважительных  причин лицом, обязанным ее  оказывать в соответствии с  законом или со специальным  правилом, если это повлекло по  неосторожности причинение средней  тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.

2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Основные права  и обязанности, связанные с оказанием  гражданам медицинской помощи, установлены  в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (закон № 5487-1 от 22 июля 1993 г.). В данном случае больной нуждался в оказании скорой медицинской помощи, а врач был обязан её оказать в соответствии с абзацем первым ст. 39 вышеупомянутых «Основ…»: «Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу». В соответствии со ст. 60 тех же основ законодательства врач клянётся «быть всегда готовым оказать медицинскую помощь», т.е. не только в рабочее время и не только в стенах медицинских учреждений.

В комментарии  к статье 124 УК РФ сказано следующее: «Объективная сторона преступления выражена в бездействии. Виновный не выполняет необходимых действий, которые он обязан совершить для  лечения больного или спасения жизни, или выполняет недобросовестно, несвоевременно. Например, не оказывает первую медицинскую помощь на месте происшествия, не применяет лекарство, которое у него есть и которое должен применить в конкретных условиях, не делает пострадавшему необходимое искусственное дыхание, отказывается выехать к потерпевшему на дом по вызову, не осматривает больного в связи с отсутствием у него страхового полиса, не направляет тяжелобольного или отказывает в его приеме в лечебное учреждение и т.д.».

В данном случае врач С. проявил полное бездействие – не откликнулся на просьбу бригадира поезда, которую ясно слышал, не подошёл к больному для осмотра и оказания всей возможной и необходимой в данной ситуации медицинской помощи.

Были ли у  С. уважительные причины, препятствующие оказанию неотложной помощи больному с острым сердечным приступом? Уважительные причины могут быть субъективными и объективными, – болезнь лица, обязанного оказывать помощь, его некомпетентность в конкретной ситуации, непреодолимая сила, крайняя необходимость, первоочередность оказания помощи более тяжелому больному, отсутствие транспорта, лекарства, медицинских инструментов и др.

Как следует  из обстоятельств дела, С. не был болен, и не было никаких обстоятельств непреодолимой силы, не дающих ему возможности подойти к больному, как не было и более тяжёлых больных. Как врач-терапевт, он компетентен в этой ситуации, требующей оказания срочной медицинской помощи больному с острым сердечным приступом.

Уважительной  причиной могло быть отсутствие у  Скрипника при себе в поезде необходимых лекарств, медицинских инструментов и медицинского оборудования. Но в таком случае он мог попросить других пассажиров и(или) членов экипажа поезда предоставить ему это, если оно имеется в поезде хоть у кого-нибудь. И только если никто в поезде не смог или не захотел предоставить необходимые медицинские средства, их отсутствие является для С. уважительной причиной неоказания помощи больному. В фабуле задачи не сказано, имел ли С. при себе необходимое для оказания медицинской помощи, просил ли он других предоставить это.

По этому  делу нужно допросить медицинского эксперта, чтобы выяснить ответ на вопрос: могла ли быть в данном конкретном случае первая помощь быть оказанной  при отсутствии медицинского оборудования, инструментов и лекарств – например, с помощью непрямого массажа сердца, искусственного дыхания или других медицинских процедур, не требующих специального оборудования и инвентаря. Или же без специальных медицинских средств, отсутствующих в поезде, помочь больному было совершенно невозможно.

Наличие состава  преступления и степень вины С. зависит от этих обстоятельств. Он может быть признан невиновным, только если по объективным, никак не зависящим от него причинам и обстоятельствам никакие его действия не могли спасти больного, хоть чем-то помочь ему. Если бы он предпринял всё от него зависящее, чтобы помочь больному (попросил предоставить ему необходимые медицинские средства, оказал всё возможную при имеющихся средствах или при отсутствии средств медицинскую помощь), но всё это не могло спасти больного. Или если бы С. заранее было точно известно, что все возможные меры в той ситуации не могли улучшить состояние больного и спасти ему жизнь, потому С. не предпринял никаких действий.

В противном  случае С. должен быть признан виновным в совершении преступления средней тяжести в соответствии с п. 2 ст. 124 УК РФ – неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, повлекшее по неосторожности смерть больного.

Из изложенных в фабуле задачи обстоятельств дела никак не следует, что С. мог желать наступления смерти больного. Потому нельзя инкриминировать ему умышленное убийство (ст. 105 УК РФ) посредством бездействия. В данной задаче неизвестно, мог ли С. безразлично отнестись к возможной смерти больного в поезде, а тем более желать её, либо он надеялся, что ничего страшного не случится, и больной выздоровеет сам. Неустранимые сомнения толкуются в пользу обвиняемого (п. 3 ст. 49 Конституции РФ).

Врач-терапевт С. знал о возможности наступления смерти больного с острым сердечным приступом или иных тяжких последствий в результате неоказания больному своевременной медицинской помощи, предвидел такую возможность, мог и должен был предвидеть. В соответствии с п. 2 ст. 26 УК РФ это деяние может быть признано преступлением, совершённым по неосторожности (легкомыслию). С. предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своего бездействия (смерти больного либо тяжкого вреда его здоровью), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на предотвращение этих последствий.¹⁸

То, что врач находился в отпуске, не даёт ему  права не оказывать необходимую  и возможную неотложную медицинскую  помощь больному.

Таким образом, жизнь и здоровье человека - высшие неотчуждаемые блага, без которых утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. В обществе достаточно прочно бытует мнение что «медики» - это особая каста, которая живёт по своим законам и связана жёсткой корпоративностью. Однако каждый из нас является неотъемлемым членом общества, в котором мы живём и выражаем лишь его внутреннее состояние. Медицинские работники - это такие же люди, как и все мы, при этом несущие тяжёлый груз ответственности (моральной и физической), законодательно не защищенные и заведомо поставленные в зависимость от отрицательного результата своей деятельности.

Медицинский аспект. Большинство абитуриентов, выбирая путь медицинского работника, стремятся к достижению поставленной цели по различным мотивам - это и стремление помогать людям, и возможность вылечить своих близких и самоутверждение и т.д. К моменту окончания учебного заведения и получения диплома будущий специалист понимает, что выбранный им путь тяжек, ответственен, неблагодарен и таит много опасных для его судьбы моментов. Имея на руках диплом врача лечебного профиля (после 6 лет обучения) выпускник ВУЗа пока ещё не может заниматься врачебной деятельностью и он с грустью смотрит на своих школьных товарищей, которые решительно вступают в жизнь после 5 лет обучения. Врачебное искусство - это ремесло, которое познаётся от теории к практике, от ошибок к успехам.

В настоящее  время право на занятие медицинской  деятельностью имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское  и фармацевтическое образование  в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности (ст. 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487).

В среднем, подготовка специалиста занимает около 8-9 лет. И это, однако, не означает, что он готов к самостоятельной работе, по многим специальностям необходимы нарабатываемые годами практические навыки (хирургия, гинекология и т.д.), и  специалист становится таковым ещё через 5-7 лет. Таким образом, в среднем 15 лет необходимо врачу, чтобы заниматься самостоятельно лечебным процессом.

Основной нормативно-правовой акт, регулирующий деятельность медицинского персонала - Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан носит только декларативный характер прав медицинских работников, никоим образом не отражающий весь уровень ответственности, лежащий на плечах врача. Цена судейской, прокурорской, адвокатской ошибки - поломанная судьба человека, цена врачебной ошибки - человеческая жизнь. Однако статус прокурора, судьи и адвоката в обществе значительно выше статуса врача, и это не только мнение обывателя, но и установленный Законодателем постулат.

Воспринимая врачебное  искусство как ремесло, понимаешь, что отказ от ремесла есть отказ от выполнения своей работы. В этом смысле неоказание медицинской помощи в буквальном толковании является прямым отказом исполнения профессиональных обязанностей. В практической жизни с этим сталкиваешься довольно редко. Повернуться спиной к погибающему человеку - это серьёзное психологическо-нравственное отступление от общечеловеческих принципов. А вот подмена понятий и спекуляция данным термином встречается довольно часто для достижения своих целей, как пациентами, так и работодателем. В отношении больных всегда присутствуют сложные морально-этические вопросы, а с работодателем материально-правовой аспект. Врач изначально поставлен в неравное положение с остальными гражданами, хотя его трудовая деятельность, как и всех жителей РФ, регулируется Трудовым Кодексом РФ, а права гарантированы Конституцией РФ.

Юридический аспект. В соответствии со ст. 14 Уголовного кодекса (УК) РФ преступлением признаётся виновно совершённое общественно-опасное деяние, запрещённое Уголовным Кодексом под угрозой наказания. При неоказании медицинской помощи появляется спец. субъект - медицинский работник, обладающий знаниями в области медицины и имеющий документ (диплом), подтверждающий его правовой статус.

Статья 124 УК РФ - неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом. Но только в том случае, если это повлекло по неосторожности: причинение средней тяжести вреда здоровью больного; смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью. В остальных случаях возникает гражданско-правовая ответственность (ст. 12 Гражданского кодекса РФ).

Иными словами  необходимо наступление последствий  и наличие причинно-следственной связи между действием (бездействием) и наступившими последствиями. Под неоказанием помощи понимается отказ или уклонение от оказания не терпящей отлагательства помощи, что создаёт реальную угрозу причинения серьезного вреда здоровью пациенту. Объективная сторона данного преступления может быть выражена в бездеятельности - в неоказании помощи больному без уважительных причин (это неявка к больному по вызову, отказ принять больного в лечебном учреждении и т.п.).

Наиболее часто  отказ принять больного в лечебное учреждение и является моментом «провоцирующим» неоказание помощи, либо спекуляцией этого понятия. В соответствии со ст. 18 Конституции РФ права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантировано 41 ст. Конституции РФ. Статёй 39 Основ установлено, что скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности. Это значит, что пациент из любого города РФ обязан получить в этом случае медицинскую помощь в любой частной медицинской клинике Москвы или С-Петербурга, либо ином лечебном учреждении по своему «выбору».

Почему же это  на практике не всегда реализуется. Ответ  очень прост - финансовая составляющая. Во всех городах РФ существуют лечебные учреждения, изначально предназначенные  для оказания скорой медицинской помощи, имеющие в своём составе медицинский персонал, получающий материальное стимулирование именно за оказание такой помощи. В остальных учреждениях здравоохранения (НИИ, лечебные учреждения, оказывающие плановую медицинскую помощь и т.д.) такой компенсации медицинский персонал не получает.

В этом и рождается  противоречие, с одной стороны  Законодатель установил меру ответственности  за неоказание медицинской помощи, лицом обязанным её оказывать (УК РФ), а с другой стороны установил, что труд без оплаты (ст. 37 Конституции РФ, ст. 4 Трудового кодекса РФ) является принудительным (труд под угрозой применения какого-либо наказания). Врач, реализуя право пациента на оказание медицинской помощи, сам оказывается в ситуации, когда нарушаются государством и его права. А ведь осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (п.3 ст. 17 Конституции РФ). На практике не встречается, чтобы медицинский работник обратился к работодателю для материальной компенсации после оказания медицинской помощи больному. В этом случае позиция работодателя всегда однозначна - «должен», а не «можешь». Если государство декларировала права для одних лиц, то его обязанность разработать механизм реализации этих прав, не ущемляя права других лиц.