Особенности социальной работы в США

Измерение получаемого  дохода также может служить маркером социального класса. Доход обеспечивает доступность товаров и услуг, включая качественное образование и медицинскую помощь. Структура питания в значительной мере также зависит от дохода. Для малообеспеченных слоев населения характерно то, что принято называть нерациональным питанием: преобладание хлеба, картофеля, животных жиров над фруктами, нежирным мясом, рыбой. Известно, что максимальная смертность от ИБС регистрируется среди имеющих низкий доход. Так, например, подсчитано, что в США 38% избыточного риска смерти среди темнокожего населения по сравнению с белыми объясняются различиями в доходах этих групп. 

Другие возможности  оценки социального класса. жизни  людей, например, наличия автомобиля, дома, телевизора, других материальных благ, что также делалось в некоторых исследованиях.Очевидно, что эта информация должна быть тесно связана с доходом и уровнем образования, отражая, тем не менее важные особенности образа жизни. 

Социальный  класс и факторы  риска Ишемической  Болезни Сердца.

За последние годы появилось много сообщений, свидетельствующих об обратной зависимости между различными показателями социального класса и выраженностью таких известных факторов риска ИБС, как АГ, гиперхолестеринемия, ожирение, малоподвижный образ жизни и других. Как оказалось, занятые преимущественно физическим трудом работники больше курят, менее активны в свободное время, чаще имеют избыточный вес, меньший рост и высокое артериальное давление. Неодинаковая распространенность ФР не объясняет различий в заболеваемости и смертности от ИБС в различных социальных классах. 

В ходе the Canada Fitness Survey в 1978-1981 годах были обследованы  мужчины и женщины в возрасте 20-69 лет для выявления факторов риска ИБС. В качестве маркера  социального класса использовался  уровень образования. Распространенность курения, ожирение, повышенное ДАД, избыточное употребление алкоголя, высокая концентрация ХС, низкая физическая активность были характерны для имевших низкое образование. 

         Артериальная гипертензия. 

Значительное количество исследований демонстрируют обратную зависимость между социальным классом и высоким АД, подтверждая возможность существования психосоциальных факторов, предрасполагающих к гипертензия. В работе James (1987) описаны изменения средних показателей АД среди населения стран третьего мира, переживающих экономическое преобразование. Такое же состояние хронического стресса, вероятно, переживают и представители низкого социального класса, встречаясь с новыми или неблагоприятными социально-экономическими условиями. В нашей стране наибольшая распространенность АГ была выявлена в Заполярье, а минимальная - в центральных районах, что также, по-видимому отражает социально-экономические различия в условиях проживания. 

Среди рабочих, занимающихся преимущественно физическим трудом, артериальная гипертензия встречалась значительно чаще по сравнению с занятыми преимущественно умственным трудом. 

Кроме кросс-секционных были проведены и проспективные  исследования взаимосвязи между  социальным классом и АД. В ходе the Charleston Heart Study в течение 14 лет изучалось развитие гипертонии среди темнокожего населения. В качестве маркеров социального класса использовались уровень образования и профессиональная принадлежность. частота развития гипертензия оказалась существенно выше среди представителей более низкого социального класса или имеющих минимальный уровень образования. 

Высказывается предположение, что повышение уровня образования и адекватное лечение  гипертензии могли бы изменить природу  обратной связи между социально-экономическим статусом, измеряемым уровнем образования, и АД. 

Курение.

В настоящее  время наблюдается обратная зависимость  между распространенностью курения  и принадлежностью к тому или  иному социальному классу. Используя данные the National Health Interveiw Survey (NHIS), Pierce, et al. (1989a) выявили сильную обратную связь между уровнем образования и распространенностью курения. В 1987 году распространенность курения среди не имевших среднего образования была в 2 раза выше по сравнению с выпускниками колледжей (35,7% и 16,3 %). Попытки бросить курить также были более частыми среди имевших высокий уровень образования. В профессиональных группах среди "голубых воротничков" курение распространено гораздо шире по сравнению с "белыми воротничками". Курить в настоящее время бросают, в основном, также работники, занятые преимущественно умственным трудом. 

Избыточный вес и физическая активность.

Влияние низкой физической активности на развитие ИБС  установлена во многих эпидемиологических исследования. Ее вклад в сердечно-сосудистую смертность составляет до 20% . Считается, что именно в период "взрыва физической активности" в США начиная с 1970 года смертность от ИБС и инсульта значительно снизилась. Вероятно, это связано с тем, что упражнения увеличивают снабжение миокарда кислородом, уменьшают частоту сердечных сокращений, способствуют расширению просвета коронарных артерий, снижению артериального давления, массы тела, нормализуют углеводный обмен, повышают фибринолитическую активность крови, изменяют состав липопротеидов. В настоящее время считается, что представители высокого социального класса реже имеют избыточный вес и более физически активны во время досуга.  

         Алкоголь.

Употребление  алкоголя не относится к общепризнанным факторам риска общей и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Исследование, проведенное в 18 развитых странах, даже показало сильную обратную связь между смертностью от ИБС и потреблением алкоголя, а именно, вина. Большинство авторов связывают незначительное и умеренное употребление алкоголя с низкой смертностью от ИБС, в то же время злоупотребление алкоголем, как правило, ассоциируется со внезапной смертью, смертью вследствие несчастных случаев и злокачественных новообразований. Употребление алкоголя связано с повышением САД, что может способствовать развитию инсульта и внезапной смерти. Правда, возможно, АД повышается из-за снижения обычной дозы алкоголя перед посещением врача. Кроме того, уровень АД снижается при отказе от употребления алкоголя даже среди злоупотреблявших спиртным.

Группа не употребляющих  алкоголь является неоднородной, включая  никогда не пивших и бросивших  пить. Последние, как правило, страдают многочисленными хроническими заболеваниями, среди них много неженатых  и занятых физическим трудом. Это необходимо учитывать, делая выводы о защитном влиянии алкоголя. Так, в Alamed County Study не было выявлено различий в вероятности смерти от ИБС между пьющими в разной степени и непьющими, в то же время злоупотреблявшие алкоголем имели в 2 раза более высокий риск общей смертности по итогам 15-летнего проспективного наблюдения. 

         Социальный класс  и общая смертность.

Влияние уровня образования на смертность показано в Национальном проспективном исследовании смертности в США (NLMS). Анализировалась смертность популяции из 1,3 миллиона человек за 1979-1985 г.г.. Для людей в возрасте 25 лет и старше с ростом уровня образования наблюдалось снижение стандартизованного коэффициента смертности. 

Недавний анализ результатов первого National Health and Nutrition Examination Survey также показал сильную связь между уровнем образования и риском смерти. Мужчины возраста 45-64 лет с образованием 0-7 лет имели в 1,96 раза ( 95% доверительный интервал, 1,40-2,77) больший риск смерти по сравнению с получившими 12-летнее образование, а мужчины с 8-11 годами образования имели в 1,6 раза (95% доверительный интервал, 1,19-2,16) больший риск по модели пропорционального риска Кокса для общей смертности. Кроме того, анализ данных, собранных в ходе the Alameda County Study также продемонстрировал сильную связь между уровнем образования и риском смертности.

Многие исследования показали взаимосвязь общей смертности и профессии. NLMS представило результаты, различающиеся в зависимости  от пола и возраста. Для белых  мужчин 25 лет и старше, обслуживающего персонала, подсобных и транспортных рабочих, стандартизованный коэффициент смертности был 115 и выше, а для квалифицированных технических работников - 80. Эти результаты согласуются с более ранними наблюдениями Kitagawa & Hauser (1973) по изучению смертности в 1960 г. Белые мужчины в возрасте 25-64 лет, обслуживающий персонал, имели стандартизованный коэффициент смертности 137 в отличие от 80 для квалифицированных технических работников. 

Сходные наблюдения были получены в проспективном наблюдении за участниками Charleston Heart Study. Для белых мужчин, классифицированных как моряки, прорабы, обслуживаюший персонал, смертность за 1960-1988 годы была 18,43 на 1000 человеко - лет наблюдения по сравнению с 12,96 для квалифицированных работников или предпринимателей. Служащие и продавцы занимали промежуточное положение. 

Общая смертность также зависит от уровня дохода. Результаты NLMS  показали сильную  обратную связь между семейным доходом  и риском смерти. Для белых мужчин с доходом менее 5,000$ стандартизованный коэффициент смертности был в 1,8 раза выше по сравнению с имеющими доход 50,000$ и более. 

Более ранние исследования в США также выявили важность оценки условий жизни как предикторов смертности. По данным Feldman, et al. (1989), со временем усиливается связь между уровнем образования и общей смертностью. Это показано для мужчин 55-84 лет с использованием опубликованных Kitagawa & Hauser (1973) данных 1960 г. и данных National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic Followup Study (NHEFS) за 1971-1984 г.г. Различия в смертности среди людей с образованием 0-7 лет и 13 лет увеличились с 2 на 1000 в 1960 г. до 28,1 на 1000 в 1971-1984 г. Используя основанные на месте проживания оценки Yeracaris (1978) при сравнении 1960 и 1970 г.г. также выявил рост влияния социально-экономических различий на смертность для мужчин.  

     3. Система здравоохранения в Соединенных Штатах Америки 

     и её составляющие.

Страхование нации

Соединенные Штаты  Америки – обладатели самой дорогой  системы здравоохранения в мире. США тратит на систему охраны здоровья больше, чем любая другая страна, – как в абсолютных цифрах, так и в соотношении с валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения. Так, только в 2007 г. США потратили на охрану здоровья 2,26 триллиона долларов, что составляет 7439 долларов на одного человека. Согласно последним оценкам в США на медицинскую помощь расходуется около 16% ВВП. Ожидается, что доля ВВП, выделяемого на здравоохранение в США, будет увеличиваться и к 2017 г. составит 19,5%. Однако в течение последних 30 лет увеличение расходов на эту отрасль происходит преимущественно за счет правительственных программ, что может серьезно подорвать финансовую стабильность страны. 

Согласно данным Института медицины Национальной академии наук США, Соединенные Штаты – единственная в мире развитая индустриальная страна, не имеющая универсальной системы здравоохранения. В США около 84% граждан имеют медицинскую страховку, 64% из них страховка предоставлена работодателем, 9% – приобрели ее самостоятельно, 27% граждан страховка предоставляется в рамках государственных программ. Определенные государственные программы позволяют получить медицинскую помощь инвалидам, лицам пожилого возраста, детям, ветеранам, малообеспеченным людям, а также обеспечивают неотложную помощь всем жителям страны независимо от их способности ее оплатить. Более 45% расходов страны в системе здравоохранения идет на финансирование подобных государственных программ, таким образом, правительство США является наибольшим страховщиком нации.

В 2006 г. в США  медицинской страховки не имело 16% населения, а это 47 млн человек! Это обусловлено высокой стоимостью страховки, которая растет быстрее, чем заработная плата или инфляция. В 2001 г. из-за расходов на медицинское  обслуживание в США обанкротилось около 50% компаний. Вокруг американской системы здравоохранения постоянно разворачиваются дебаты, идут споры о ее доступности, эффективности и качестве, а также об огромных суммах, которые расходуются на ее содержание.

В 2000 г. ВОЗ, проанализировав системы здравоохранения 191 страны мира, отдала США первое место в рейтинге наиболее стабильных систем, способных к быстрому реагированию при изменяющихся условиях. При этом США заняли 1-е место среди самых затратных систем здравоохранения и лишь 37-е место по уровню оказания медицинской помощи и 72-е по общему уровню здоровья. Однако это исследование ВОЗ было подвергнуто критике за его методологию и отсутствие анализа удовлетворенности системой здравоохранения самими потребителями.

Согласно CIA World Factbook, по уровню детской смертности США находится на 41-м месте в мире, по продолжительности жизни – на 45-м. Недавние исследования показали, что в период 1997-2003 гг. снижение уровня смертности, которая могла бы быть предупреждена, в США происходило значительно медленнее, чем в других 18 индустриальных странах. С другой стороны, результаты проведенного в 2006 г. ежегодного Национального опроса состояния здоровья, осуществленного Центром контроля заболеваний Национального центра статистики в области здравоохранения, показал, что приблизительно 66% респондентов считают, что их здоровье «отличное» или «очень хорошее». 

Структура системы здравоохранения 

Система здравоохранения  США представлена независимыми службами на трех основных уровнях, это семейная медицина, госпитальная помощь и общественное здравоохранение. Медицинские услуги в США оказываются частными лицами и юридическими учреждениями. Различные коммерческие, благотворительные и государственные организации предлагают пациентам как амбулаторные, так и стационарные услуги.

Около 47% всех расходов на здравоохранение США составляют затраты на стационарное лечение, около 2% – домашнее обслуживание, 10% –  медикаментозное лечение и 10% –  на содержание в домах престарелых. Оставшиеся 11% охватывают услуги стоматологов, офтальмологов и других узких специалистов.

Семейная медицина – довольно развитая структура в  США. Семейные врачи осматривают  и наблюдают пациентов и при  необходимости направляют их к узким  специалистам или в стационар. Оплату такие врачи получают непосредственно от пациентов. Как правило, семейный врач имеет свой собственный офис или кооперируется с другими специалистами.