Особенности социальной работы в США

В соответствии с данными Census Bureau 36,7 млн незастрахованных – легальные граждане США, остальные 10,2 млн – нелегальное население страны. Был сделан вывод, что около пятой части незастрахованных могли позволить себе страховку, почти четверть могут рассчитывать на государственные программы, а 56% нуждаются в финансовой помощи.

Согласно опубликованным в журнале Health Affairs данным в 2001 г. незастрахованные жители США получили некомпенсированной медицинской помощи на сумму приблизительно 35 млн долларов. В проведенном анализе отмечается, что стоимость такой помощи на одного человека составила половину суммы, которую получает застрахованный житель США. Кроме того, было установлено, что около 30,6 млрд долларов расходуется государством для медицинского обеспечения незастрахованных жителей, покрывая 80-85% некомпенсированной медицинской помощи по средствам грантов, различных прямых платежей, налоговых субсидий, оплат по программам Medicare и Medicaid. Большая часть средств поступает из федерального бюджета, бюджета штатов и местных налогов.

Менеджерские  страховые организации

В рамках модели «плата за услуги» оплата за медицинское  обслуживание производится каждым человеком  индивидуально за счет собственных  средств, как и за любую другую предоставляемую услугу. Страховая модель предусматривает разделение финансовых рисков, при которой каждый индивидуум или его работодатель вносит установленную ежемесячную плату. Такой механизм разделения средств зачастую позволяет оплачивать полный спектр необходимых медицинских услуг, но иногда приходится оплачивать определенную сумму за оказываемые услуги – так называемую франшизу, либо доплачивать какую-то часть за каждую процедуру.

На сегодня  большинство работодателей пользуются услугами так называемых менеджерских страховых организаций, которые организовывают оказание медицинских услуг по цене, значительно ниже той, которую заплатил бы работник при индивидуальном обращении за помощью. Основной особенностью таких организаций является заключение селективных контрактов, то есть с несколькими поставщиками медицинских услуг, что позволяет добиться более низких цен. Кроме того, эти организации часто предлагают выгодные для работодателя схемы снижения чрезмерных медицинских затрат. Для минимизации расходов пациент перед получением специализированной помощи предварительно должен быть осмотрен специалистом широкого профиля.

Менеджерские  страховые организации и обычные  страховщики зачастую используют такие  нефинансовые механизмы контроля, как  административное одобрение либо получение  заключения второго специалиста перед назначением дорогостоящих процедур.

Понятие «менеджерские  страховые организации» включает организации, поддерживающие здоровье (ОПЗ, health maintenance organizations), и организации предоставления предпочтительных услуг (ППУ, preferred provider organizations). ОПЗ покрывают медицинские услуги, оказанные только врачами или клиниками, с которыми подписаны соответствующие контракты. ППУ позволяют оплатить медицинские услуги, оказанные как внутри собственной сети поставщиков медицинских услуг (с которыми заключены договора), так и услуги, оказанные вне сети. Вопреки ожиданиям многих экспертов ППУ за последнее десятилетие отвоевали значительную долю рынка у ОПЗ.

Гибкость управления и успех деятельности организации  ППУ постепенно приводит к тому, что и ОПЗ стремятся разрабатывать более мобильные модели управления. Первые ОПЗ в США, такие как Kaiser Permanente в Окленде и Health Insurance Plan в Калифорнии, представляли собой модель ОПЗ с собственным госпиталем и штатными медицинскими сотрудниками.

Само название «организация, поддерживающая здоровье»  происходит из идеи, в соответствии с которой ОПЗ функционируют  для поддержания состояния здоровья своих клиентов, а не просто занимаются лечением их болезней. Выполняя эту  миссию, ОПЗ обычно обеспечивают профилактическое медицинское обслуживание. Внутри своей структуры ОПЗ могут разрабатывать и внедрять руководства по эффективной и экономичной медицинской помощи, а лечащий врач выступает в роли консультанта и координатора, помогающего сориентироваться и разобраться в сложной системе здравоохранения.

Несмотря на многочисленные исследования, доказывающие высокое качество услуг и экономическую  эффективность ОПЗ, эти организации  теряют свою долю рынка. На смену им приходят организации с более гибкими моделями управления, способные предложить клиентам значительные скидки за счет развитой сети контрактных госпиталей. На сегодня характерна картина, когда врач или клиника имеет около дюжины или более контрактов с различными компаниями, диагностическими лабораториями и в своей работе пользуется несколькими практическими руководствами. 

Медицинские продукты, исследования и развитие

Производством такой медицинской продукции, как  лекарственные средства и оборудование, занимаются частные компании. Америка тратит колоссальные суммы на медицинские исследования преимущественно за счет негосударственных поступлений. В 2000 г. такие неприбыльные частные организации, как Медицинский институт Говарда Хьюза, субсидировали 7% всех средств, потраченных на исследования в США, частные фармацевтические компании – 57%, Национальный институт здоровья (НИЗ) – государственное учреждение, бюджет которого создается за счет налогообложения, – 36%. Однако уже в 2004 г. вклад НИЗ составил только 28% фондов, направленных на разработку исследований.

За период с 1994 по 2003 год объем финансирования от частных фармкомпаний увеличился на 102%. В частных лабораториях в основном проводятся исследования с целью  создания новых лекарственных препаратов, методик, аппаратов, которые могут быть в последующем зарегистрированы и представлены на фармацевтическом рынке. Правительство и университеты отдают предпочтение базисным исследованиям. Многие из таких исследований проводятся государственными исследовательскими институтами, такими как НИЗ и Национальный институт психического здоровья. 

Регулирование и надзор в системе  здравоохранения

Деятельность  Центра контроля и предотвращения заболеваний  направлена на определение и устранение угроз общественному здоровью. Кроме  него, существуют такие регуляторные органы, как Администрация по контролю продуктов и лекарственных веществ (Food and Drug Administration – FDA), которая занимается рассмотрением и одобрением разрешений на продажу новых препаратов. Многие из организаций, оказывающих медицинские услуги, добровольно проходят сертификацию Комиссией по аккредитации госпитальных учреждений.

Недавно центр  служб Medicare и Medicaid на своем веб-сайте  разместил свободный для просмотра  рейтинг качества оказания медицинской  помощи в частных клиниках с указанием проблем, которые имели место ранее.

В США ответственность  за систему медицинского страхования  несет федеральное правительство  и частично правительства штатов, что закреплено актом МакКарена-Фергюсона. Штаты могут регулировать объем  медицинских услуг, предоставляемых по медицинским программам.

Хотя американская система здравоохранения самая  дорогая в мире, она не лишена недостатков. Многие жители США не могут  получить адекватной медицинской помощи, заболеваемость в стране не снижается, а профилактические мероприятия зачастую не приносят ожидаемого результата. Однако США постоянно предпринимают шаги, направленные на улучшение системы здравоохранения и здоровья населения в целом. Учитывая тесную взаимосвязь системы финансирования и организации предоставления медицинских услуг, именно новые механизмы финансирования ведут к изменениям в системе оказания медицинских услуг и одновременно являются одним из решающих факторов на пути к улучшению здоровья нации.

В настоящее  время ведутся бурные дебаты вокруг доступности, эффективности и качества медицинских услуг. Наиболее острой темой для обсуждения американскими политическими партиями остается вопрос о целесообразности внедрения в США универсальной обязательной государственной системы здравоохранения. Сторонники универсальной системы утверждают, что оказание медицинской помощи незастрахованным гражданам приводит к огромным затратам, которых можно избежать, охватив все население системой обязательной медицинской помощи. Их оппоненты апеллируют к свободе выбора каждого человека, в том числе и медицинского обслуживания, утверждая, что введение такой системы приведет к повышению налогообложения и снижению качества оказания медицинской помощи.

Однако оппоненты  сходятся во мнении, что на сегодня  правительство вынуждено тратить на здравоохранение огромные средства и что наиболее эффективным решением данной проблемы может быть стимулирование рыночных решений, повышение эффективности и введение инновационных подходов. Кроме того, все политические силы единогласно отстаивают незыблемое право каждого человека на оказание медицинской помощи, которое должно быть защищено государством. 

4. СИСТЕМЫ РЕАГИРОВАНИЯ НА ДОМАШНЕЕ НАСИЛИЕ.

Домашнее насилие, существующее со времени возникновения  семьи, стало национальной проблемой  современных демократических обществ. В США с 1960-х годов ею занимается целый ряд ведущих социальных институтов. – Именно в США впервые в мире такое социальное явление, как насилие в семье, было признано проблемой национального масштаба. Это произошло в 1962 г. после опубликования Г. Кемпом и его коллегами в журнале Американской медицинской ассоциации статьи "Синдром избиваемого ребенка".

– Уровень насильственной преступности в США очень высок, хотя и ниже, чем в России. Согласно данным официальной статистики в 1999 г. в Российской Федерации на 100 тыс. человек приходилось 19,27 преднамеренных убийств, а в США — 4,55. Для сравнения приведем данные о числе убийств в некоторых странах Западной Европы и Скандинавии в 1999 г. Так, в Финляндии на 100 тыс. населения приходилось 2,77 убийств, во Франции — 1,63, в Германии — 1,22, в Италии — 1,40, в Англии — 1,45, в Швейцарии — 1,25, в Нидерландах — 1,42. Таким образом, "среди развитых стран российские показатели (смертности от убийств.) можно сравнивать только с США — в европейских странах они намного ниже. С середины 1970-х в России и у мужчин, и, особенно, у женщин смертность от убийств стала выше американского уровня. Если же рассматривать Россию на фоне всех стран мира, то по уровню смертности от убийств она уступает только некоторым латиноамериканским странам (Колумбия) и, видимо, странам Африки к югу от Сахары".

– Хотя правительство  США играет активную роль в поддержке  социально незащищенных слоев населения, по объемам оказываемой помощи в  области образования, здравоохранения и поиска работы США значительно отстает от ряда стран Западной Европы и Скандинавии (например, Швеции, Германии и др. Это обстоятельство также делает США страной наиболее подходящей для кросскультурного сравнительного исследования с Россией.

– Правительство  США выделяет огромные средства на исследования домашнего насилия  и разработку новых подходов к  борьбе с ним. Например, для борьбы с насилием между интимными партнерами (intimate partner violence, IPV) с 1994 по 2000 гг. правительство  США выделило 435,75 млн. долларов, а для борьбы с насилием в отношении престарелых членов семьи — 1,5 млрд. долларов США в 2000 г. Конкретные программы в этой области проводят девять министерств США, среди которых министерства здравоохранения, образования, юстиции, обороны и др.

– В последнее  десятилетие в США наблюдается  стойкая тенденция к значительному  падению уровня всех форм насильственной преступности, включая убийства. Уровень  домашнего насилия также снижается  по всей стране с 1994 г.

     – Тем не менее число научных исследований в этой области последние тридцать лет неуклонно растет. Например, сотрудники лаборатории исследований семьи университета Нью-Гемпшир опубликовали более 250 статей и 30 книг на тему домашнего насилия в период 1974–1991 гг. С 1976 по 1987 гг. появилось семь новых научных журналов, посвященных исключительно проблеме насилия в семье. Ни в одной другой области социологии не наблюдалось такого стремительного развития научного знания. М. Страус, один из ведущих исследователей домашнего насилия в США, считает это ярким примером конструирования социальной проблемы в ответ на изменения в американском обществе и американской социологии. Социальные движения 1960-х годов, включавшие борьбу за права женщин и детей; повсеместное открытие кризисных центров и убежищ для жертв насилия; рост числа экономически независимых женщин; расширение штата специалистов в области семейной терапии и консультирования; смещение акцента в социологии с теории функционализма на теорию конфликта; восприятие социологии как инструмента усовершенствования общества — все это создало плодотворную почву для становления и развития социологии домашнего насилия в США

Несмотря на обеспокоенность общественности США  проблемой домашнего насилия, необходимостью усилить государственные меры по ее преодолению, некоторые крупные американские ученые и практики (М. Страус, Р. Джиллес, М. Стейнман, Л. Лерман, Д. Зорза, Ф. Боуза) считают, что система реагирования на домашнее насилие в США находится в ситуации кризиса.  

     Система охраны детства. Р. Джиллес, крупный специалист в области домашнего насилия, заявляет о том, что сегодня система охраны детства в США находится в кризисном положении. Так, около 50% детей, погибших от рук своих родителей или лиц, которые о них заботились, были убиты уже после того, как стали объектом внимания служб охраны детства. Кроме того, в отношении по меньшей мере 25 таких служб в разных штатах США заведены судебные дела за ненадлежащее исполнение ими своих обязанносте. Возможные причины этого кризиса чаще всего связываются со следующем. Во-первых, существующего финансирования недостаточно для поддержки всей системы охраны детства при все расширяющемся штате сотрудников, внедрении разветвленной системы реагирования на насилие над детьми. Во-вторых, по мере привлечения к проблеме общественного внимания ощущается острая необходимость в еще большем расширении штата сотрудников, способных своевременно и адекватно реагировать на все инциденты насилия. В-третьих, необходимо решать вопрос об адекватной квалификации сотрудников. На сегодняшний день подготовка таких специалистов недостаточна. Наконец, эффективное функционирование системы охраны детства ограничено нормами существующего законодательства и действием / бездействием судей. Дело в том, что закон требует от судей максимальных усилий по сохранению семьи в любом случае, даже вопреки рекомендациям специалистов по охране детства. Многие видят выход из сложившейся ситуации в реформировании законодательства и системы обучения судей. Однако Р. Джиллес считает, что даже разрешение вышеперечисленных проблем не выведет систему охраны детства из кризиса. Наиболее важную причину кризиса он видит в недостаточном научном исследовании практик по преодолению домашнего насилия, уже внедренных в систему охраны детства