Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранении в РФ

 

 

 

1.3 Платежи органов исполнительной власти на обязательное         страхование неработающего населения

        

Платежи на обязательное медицинское  страхование неработающего населения (а это - дети, учащиеся, пенсионеры и  ряд других категорий населения) производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных  программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение.

Органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего  населения ежемесячно в размере  не менее одной трети квартальной  суммы средств, предусмотренных  на указанные цели в соответствующих  бюджетах, с учетом индексации, не позднее 25 числа текущего месяца.

Так, в 2007 году финансовые средства Федерального фонда обязательного  медицинского страхования предоставлялись  бюджетам территориальных фондов на одного неработающего застрахованного  гражданина согласно договорам обязательного  медицинского страхования с учетом уровня расчетной бюджетной обеспеченности на 2007 год (после распределения средств  ФФПР) из расчета:

Минус 500,0 рублей при уровне расчетной бюджетной обеспеченности в пределах от 0,6 до 0,8 на условиях со финансирования пилотного проекта со стороны бюджета субъекта Российской Федерации не ниже 40% от объема финансовых средств, предоставляемых бюджетам территориальных фондов, предусмотренных Правилами финансирования в 2007 году пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

 

 

 

 

 

 

1.4    Использование средств фондов на федеральном и региональном

          уровнях

 

На Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования возложено финансовое обеспечение конституционного права  граждан на охрану здоровья и медицинскую  помощь.

Направления использования  средств ФОМС на федеральном уровне могут быть следующими:

- на обязательное медицинское  страхование;

- на переподготовку и  повышение квалификации кадров;

- на дотации на выполнение  территориальных программ ОМС  в рамках базовой программы  ОМС;

- на оплату диспансеризации  работающих граждан и оказания  им первичной медико – санитарной  помощи, а также на оплату медицинской  помощи женщинам в период беременности  и родов;

- на мероприятия в области  здравоохранения, спорта и физической  культуры, туризма;

- на реализацию мер  социальной поддержки отдельных  категорий граждан по обеспечению  лекарственными средствами;

- на субсидии, субвенции  и дотации бюджетам территориальных  фондов ОМС и т.д.

На региональном уровне средства  ФОМС используются  на финансирование территориальной программы ОМС  и на финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми  актами Российской Федерации по обязательному  медицинскому страхованию.

Финансирование территориальной  программы ОМС включает в себя расходы:

- на финансирование страховых  медицинских организаций, заключивших  договоры финансирования обязательного  медицинского страхования по  дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением территориального  фонда, на оплату медицинских  услуг, расходов на ведение  дела и формирование резервов;

- на оплату медицинских  услуг, оказываемых гражданам,  застрахованным территориальным  фондом (в случае осуществления  обязательного медицинского страхования  территориальным фондом);

- на оплату лечения  жителей других субъектов Российской  Федерации;

- средства на формирование  нормированного страхового запаса  территориального фонда, предназначенные  для обеспечения финансовой устойчивости  системы обязательного медицинского  страхования на территории субъекта  Российской Федерации, резервируемые  на случай возникновения критических  ситуаций с финансированием территориальной  программы ОМС и не являющиеся  свободными финансовыми средствами.

- на выполнение управленческих  функций территориальным фондом (филиалами), осуществляются в соответствии  со сметой, утверждаемой исполнительным  директором территориального фонда.

Финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми  актами Российской Федерации по обязательному  медицинскому страхованию предусматриваются  в бюджете территориального фонда  при условии обеспеченности территориальной  программы ОМС финансовыми средствами и имеющихся дополнительных возможностей.

 

Указанные расходы включают:

- расходы на выполнение  региональных целевых программ  по обязательному медицинскому  страхованию;

- прочие расходы.

Целевые программы утверждаются в установленном порядке, в объемах  финансирования, согласованных с  органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

К прочим расходам относятся: расходы на обучение специалистов системы  обязательного медицинского страхования, информационно-публицистическую деятельность, проведение семинаров, совещаний и  др.

 

 

 

Глава 2    Анализ расходов на здравоохранение в РФ и роль фондов  обязательного медицинского страхования в их финансировании

В начале 90-х годов российское здравоохранение встало перед необходимостью коренных преобразований во всех сферах деятельности. В основу этих преобразований лег принцип перехода к системе  медицинского страхования. Смысл введения системы медицинского страхования  в России в новых экономических  условиях заключается в следующем:

• осуществлении демонополизации и децентрализации управления системой здравоохранения. Главенство государственной администрации на всех уровнях порождает монопольную структуру, которая руководит и производством и потреблением медицинских услуг. Монополия пренебрегает интересами потребителя, попирает права человека. Поэтому, главной мерой предупреждения возрождения монопольной системы является разделение администраций, осуществляющих кредитование производителей медицинских товаров и услуг, и посредников, обслуживающих потребителя, а также граждан, покупающих эти медицинские товары и услуги;
• постепенной передаче сферы управления лечебным делом (первого элемента здравоохранения, способного перейти на внебюджетное финансирование) нарождающемуся частному сектору. Государственное здравоохранение должно сохранять за собой контроль за состоянием медицинской помощи принятыми в мировой практике методами экономического регулирования текущей деятельности и контроля за ходом реформ в указанной сфере. Это осуществляется путем создания целевых фондов, финансируемых программ, а также введением регулирующих льгот или санкций;
• ускорении самоорганизации равноправных участников (субъектов медицинского страхования) цивилизованных рыночных отношений в деле оказания населению качественной медицинской помощи.
• изменении хозяйственно-управленческой роли государственных органов и властей всех уровней в вопросах предоставления населению лечебно-профилактической помощи. Государственное руководство должно свестись к контролю за балансом сил и возможностей субъектов медицинского страхования с целью не допустить диктата одних над другими. В первую очередь, медицинское страхование призвано устранить унаследованное от государственной монополии игнорирование интересов гражданина-потребителя медицинских услуг;
• высвобождении сил государственной медицинской администрации и имеющихся бюджетных средств здравоохранения всех уровней власти для осуществления деятельности, заключающейся в выработке и осуществлении политики массовых мер, направленных на повышение уровня общественного здоровья, увеличение средней продолжительности и качества жизни населения.

Существующие концепции  развития здравоохранения России довольно часто являются продолжением теории “количественного роста то есть необходимости  увеличения либо бюджетных, либо страховых  фондов, выделяемых обществом на цели охраны здоровья населения. Именно в  этой стратегии просматривается  желание через Медицинское страхование  получить добавку к бюджетному финансированию. Однако, в ходе начавшейся перестройки бюджетные ассигнования на здравоохранение были сокращены в больших размерах, чем собираемая сумма страховых взносов. Тем самым, в финансовом смысле переход на медицинское страхование во главу угла поставил проблему выбора приоритетов инвестиций в здравоохранение. Произошедшее перемещение финансирования в более выгодную лечебную сферу вызвало сужение деятельности в области профилактики заболеваний населения. Вместе с тем, выход из демографического кризиса согласно мировому опыту зависит в первую очередь от инвестиций в профилактические программы и в гораздо меньшей степени – от вложений в лечебный сектор.

С точки зрения представителей руководства ОМС медицинское  страхование родилось из идей эксперимента по введению новых условий хозяйствования в здравоохранении, проводившегося в конце 80-х – начале 90-х годов. Введение системы медицинского страхования  стабилизировало целевой источник финансирования здравоохранения, избавив  его руководство от необходимости  “выпрашивать” средства у финансовых органов из госбюджета. Страховая  система разделила плательщика  и представителя медицинской  помощи. А до реформы система здравоохранения сама оказывала медицинскую помощь, сама оценивала результаты и оплачивала их. Несмотря на первые успехи, система ОМС испытывает большие трудности. Главная и них – невыполнение закона об оплате страховых взносов за неработающих граждан местными властями. А ведь в России 60% населения относятся к категории неработающих, причем на каждые 100 руб. поступлений от работающего населения исполнительные власти отчисляют только 25 рублей за неработающего гражданина. Получается, что данному контингенту приходится либо отказывать, либо обслуживать за деньги, собранные с работающих. Между тем, неработающие – это в основном дети, подростки и старики, которые даже теоретически являются самыми активными потребителями имеющихся ресурсов медицинской помощи. Система ОМС пыталась добирать недостающие средства размещением денег на депозитах, однако эта деятельность очень трудно контролируется и соседствует с криминальными методами. Норматив отчисления на работающих, составляющий 1,1% от Фонда оплаты труда, сильно занижен. По опыту других стран этот норматив составляет 7-8%, и это позволило бы снять часть проблем неработающего населения.

Следующим элементом страховой  системы является страховая медицинская  организация. Получив деньги застрахованных под обязательства предоставить им возможность лечения на отобранной амбулаторной или больничной базе или  у частного специалиста за счет страховых  средств, СМО является лучшей защитницей интересов потребителей. Свобода  выбора учреждения, когда страховая  медицинская компания покупает по поручению  клиента или страхователя услуги, создает конкуренцию для их производителей и заставляет последних постоянно  работать над повышением качества результатов  своей работы. Заботясь о качестве услуг, СМО налаживает сбор необходимых  статистических сведений о работе медицинских  учреждений, имеющих аналогичный  стимул. При медицинском страховании  впервые возникла частная медицинская  практика и страховые медицинские  организации (СМО), которые независимы и от управляющих органов системы  здравоохранения, и от администрации  сети лечебных учреждений. СМО более  эффективно защищают интересы застрахованных, чем это делали партийные и  государственные власти в последние  годы существования СССР, а бюджеты  ОМС (через СМО или непосредственно) стали более стабильно – два  раза в месяц отчислять деньги в лечебные учреждения, с которыми заключены страховые договоры. Поступления  от ОМС во многих случаях более  надежны, чем от федерального или  местного бюджетов. Контроль качества рублем позволил во многих случаях  повысить эффективность работы лечебных учреждений.

Представители СМО расценивают  как неоправданные попытки вмешательства  администрации ОМС в управление, аккредитацию и подготовку кадров для  страховых компаний. Важно обеспечить высокое качество услуг, отсутствие рекламаций и брака в работе. А  уж рыночная система сама отторгнет  все отжившее. Это дело системы  здравоохранения, профессиональных обществ  и властей всех уровней – обеспечивать развитие лечебных учреждений, которые  производят услуги нужного качества.

Наиболее важным является мнение основного субъекта обязательного  медицинского страхования (ОМС) – потребителя  медицинских услуг – об эффективности  новой системы, а также ее влиянии  на изменение уровня здоровья членов общества.

В 1995 -1996 гг. в городах Москва и Чехов Московской области был  проведен социологический опрос: 151 респондент, целью которого было определение  отношения населения к качеству медицинских услуг в условиях ОМС, выяснение реального уровня и социальной обоснованности перечня  предоставляемых услуг учреждениями здравоохранения в новых условиях. В ходе обследования для выявления  социальной обоснованности перечня  гарантированных программой ОМС  видов медицинской помощи респондентам было предложено выделить виды услуг, которые, по их мнению, должны обеспечиваться страховыми полисами системы ОМС.