Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранении в РФ

- согласование сроков  госпитализации.

К сожалению, несмотря на прописанную  в законе «О медицинском страховании  в РФ» статью о праве выбора пациентом лечебного учреждения и врача, данная статья зачастую не действует. Больным, требующим сложного и дорогостоящего лечения, либо предлагается медицинская помощь за дополнительную плату, либо вообще отказывают в госпитализации под любым предлогом. В связи  с этим, страховая медицинская  компания должна решать вопросы застрахованного, связанные с его госпитализацией  в то или иное лечебное учреждение и с возможными отказами в оказании медицинской помощи. Таким образом, основные векторы конкуренции среди страховых компаний в настоящее время переместились в сферу оказания услуг.

При работе с лечебными  учреждениями существенную роль сегодня  играет своевременность оплаты реестров за «пролеченных» больных, использование  средств резервного фонда страховщика  для приобретения медицинского оборудования, обучения персонала больницы на курсах повышения квалификации и корректного  ведения контроля над качеством  медицинской помощи экспертами страховой  компании.

Так сложилось, что, в основном,  застрахованные в СМК «Экомед» являются жителями малых городов и сельскохозяйственных районов Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. Специфика работы с лечебными учреждениями этих территорий связана с:

- низкой укомплектованностью  квалифицированными медицинскими  и, в первую очередь, врачебными  кадрами;

- слабой оснащенностью  современным медицинским оборудованием.

Отсюда следует, что лечебные учреждения относятся к низким лицензионным категориям, а это отражается на тарифах медицинских услуг и, соответственно, на получении денежных средств для содержания лечебных учреждений.

Когда разрабатывался закон  «О медицинском страховании», планировалось, что поступающие от ОМС денежные средства должны покрывать около 40% потребностей больниц. Однако в дальнейшем, в связи с резким сокращением  бюджетного финансирования, эти средства стали основным источником содержания лечебных учреждений, причем в существенно  меньшем объеме, чем планировалось, так как имеет место недофинансирование самого ОМС.

Дело в том, что в  сельскохозяйственных районах, кроме  центральной районной больницы (ЦРБ), расположены участковые больницы и  фельдшерско-акушерские пункты. В отличие  от ЦРБ, последние финансируются  не по линии ОМС, а за счет  муниципальных бюджетов. Таким образом, кроме платежей за ОМС неработающего населения, составляющего до 70-80% всего населения района, муниципалитеты должны содержать и указанные лечебные учреждения. В результате, из-за отсутствия достаточных средств, оплата в ОМС за неработающее население осуществляется весьма нерегулярно и в малом объеме.

Отметим, что в ЦРБ, расположенную  в районном центре, а в условиях Сибири - в значительном отдалении от других населенных пунктов, жители района во многих случаях не могут своевременно обращаться из-за отсутствия денежных средств и/или нерешенных транспортных проблем. Что же касается людей, имеющих финансовые возможности, то они предпочитают лечиться в лечебных учреждениях областного подчинения или крупных городов из-за слабого кадрового и материального оснащения ЦРБ.

Таким образом, больницы малых городов и районных центров не могут зарабатывать денежные средства, необходимые для собственного содержания.

В условиях финансирования больничных учреждений по так называемому «койко-дню», когда оплата за «пролеченного» больного производится по длительности пребывания пациента на больничной койке, единственный вариант выживания для такого типа больниц заключается в приеме больных, не требующих в действительности стационарного лечения, и в проведении ими максимально длительного срока пребывания на больничной койке. К этому руководство больниц подталкивает и то, что их категорийность, а отсюда и тарифы на медицинские услуги, напрямую зависят от количества коек и от плана выполнения койко-дней.

Таким образом, недофинансирование лечебного учреждения сопровождается  нерациональным использованием  полученных средств. Основной причиной для этого служат устаревшие законодательные акты.

В итоге возникает порочный круг. Для повышения категорийности больницы и, соответственно, тарифа на медицинские услуги, лечебному учреждению необходимо повысить квалификацию своих  кадров, внедрить новые методы диагностики  и лечения, приобрести современное  медицинское оборудование. Но все  это невозможно в условиях совершенно неудовлетворительного бюджетного финансирования и нехватки средств  ОМС, а также низкой категорийности больницы и, следовательно, низких тарифов  на медицинские услуги. В результате создаются все условия для  прекращения работы больницы и, в  дальнейшем, потери лицензии на право  осуществления лечебной деятельности.

Учитывая, что указанные  больницы являются единственными на значительной административной территории с наименее обеспеченными слоями населения, последние могут оказаться  лишенными медицинской помощи. Все  это приводит к увеличению потока больных в больницы областного подчинения или крупных городов, что, в принципе, гарантировано Законом «О медицинском  страховании», в котором закреплено право человека на выбор врача  и лечебного учреждения.

Вместе с тем, в областную  или городскую больницу зачастую из районов поступают пациенты, чей  диагноз и лечение не требуют  высокой квалификации лечебного  учреждения. Однако при нынешней системе  финансирования по «койко-дню» этим больницам  такие пациенты «выгодны», так как  денежная сумма, полученная за их лечение, не привязана к сложности и, соответственно, истинной стоимости лечения, а зависит  только от  числа дней, проведенных больным на койке.

В результате мы получаем:

1. Закрытие в перспективе  больничных учреждений малых  городов и сельских районов  и отсутствие возможности для  многих жителей этих территорий  получения медицинской помощи

2. Отсутствие экономического  стимула в оказании медицинской  помощи больным, требующим сложного  и дорогостоящего лечения, как  в небольших центральных районных  больницах, так и в крупных  стационарных учреждениях областного  уровня и, в результате, дисквалификация  врачебного персонала.

Единственным выходом  из сложившейся ситуации является реформа  системы оплаты медицинской помощи в больницах, исходя из сложности  и ресурсоемкости лечения независимо от категорийности больниц, а также  реформирование самих больниц.

 

 

 

Глава3 Обобщение современного состояния и перспектив медицинского страхования в РФ (обязательного и добровольного).

 

Медицинское страхование  подразделяется на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское  страхование осуществляется не только работодателями, но и государством. добровольное медицинское страхование  является одним из видов финансово-коммерческой деятельности. Понятие «добровольное  медицинское страхование» говорит  само за себя: вам нужно – страхуйтесь, и, как любое страхование, – платите  деньги.

Изучение материалов, связанных  с введением в нашей стране обязательного медицинского страхования, позволяет обратить внимание на следующие  моменты его реализации:

Нужна ли вообще система  обязательного медицинского страхования  в нашей стране.

Опыт других стран в  этом вопросе разный и другие страны не похожи на Россию, - так что ссылаться  только на практику внедрения этой системы за рубежом неубедительно. При сохранении государственной  системы здравоохранения (прежней  или усовершенствованной) можно  было бы:

ввести для всей работодателей  медицинский налог в бюджет государства, величина налога могла бы быть дифференцированной в зависимости, например, от численности  работающих (в том числе по всем видам договоров) и оборотов или  прибыли (лучше от оборотов, так как  прибыль научились скрывать).

направление налога должно быть только в Федеральный бюджет: единая власть при едином финансировании. Распределение налога должно осуществляться по отработанной схеме по территориям.

При введении только государственного здравоохранения, как альтернативу, или в дополнение к ней можно  создать добровольную систему медицинского страхования по типу бывшего Госстраха. При этом будет надежда и уверенность  граждан не бояться этой системы, как когда-то мы не боялись Госстраха: гражданин был уверен, что при  наступлении несчастного случая – все оплатят и искать агентов  Госстраха будет не нужно. Они  стучались в каждый дом, люди их знали  и доверяли. Добровольное медицинское  страхование позволило бы любому предприятию независимо от его организационно-правовой формы и подчиненности страховать своих работников (по их желанию). Кроме  того, каждый человек независимо от его статуса (работающий или неработающий) только по своему желанию мог бы просто и без мытарств (как при  Госстрахе) застраховать свое здоровье. Ведь существующая система Госстраха и альтернативных ей страховых компаний предусматривает те же риски, связанные с причинением вреда здоровью и т.п. Конечно же, здесь возможны варианты. Обоснованием этих предложений является следующее:

Введение системы обязательного  медицинского страхования наряду с  существующей Государственной системой здравоохранения не изменило целей: обе системы имеют цель обеспечить здоровье граждан.

Усложнилась структура общей  системы здравоохранения:

государственная осталась, но она маломощна и уже непонятна  гражданам; негосударственная –  через систему медицинского страхования  неэффективна. Почему же неэффективна негосударственная система здравоохранения, которой официально будто бы нет, но в завуалированном виде - «обязательное  медицинское страхование» она есть. Основными показателями ее неэффективности  являются:

не достигается основная цель – обеспечение здоровья граждан. Как известно, смертность в настоящее  время возросла по сравнению с 80 годами.

существующее финансирование в медицинских учреждениях и  оплата труда мед. персонала явно недостаточны для обеспечения основной цели. данные по оплате труда медицинских работников: оплата труда медицинских работников понизилась в 1,5 - 2 раза по сравнению с концом 80-х годов.

психологическое отношение  граждан к новой системе - никакое, так как они видят только обнищание  здравоохранения, ухудшение отношения  врачей. Кроме того большинство граждан  со страхом ждут будущего здравоохранения - что же будет потом, если уже  сейчас такое.

загруженность и трудоемкость системы ОМС, что проявляется: в сложной структуре системы, множестве взаимосвязей, большей занятости в ней работников, громоздкой системе документирования и документооборота (в т.ч. отчетности), необходимости содержания на федеральном и территориальном уровнях специального контрольного аппарата для проверки деятельности органов ОМС, в отвлечении всех граждан от работы, своих личных целей и планов для оформления страховых полисов или магнитных карт и т. д.

Отвлечение граждан для  процедуры оформления страховых  полисов и магнитных карт - это  отдельный вопрос. Он связан с неудовлетворительной организацией этой процедуры в некоторых  поликлиниках, так как почему-то именно они стали местом оформления названных документов. Но возникает  самый главный вопрос – зачем  нужен гражданину этот документ, если в стране введено обязательное медицинское  страхование. Ведь в основе ОМС лежат  следующие основные принципы:

Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного  дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг.

Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи.

Все граждане имеют равные права на получение медицинской  помощи за счет средств ОМС. При этом средства ОМС находятся в государственной  собственности.

Тогда зачем гражданину какой-либо медицинский страховой документ, если всюду, куда бы он ни обратился  за медицинской помощью, ему обязаны  оказать бесплатную медицинскую  помощь.

В этом смысле направленность медицинского страхования уже непохожа на соцстрахование. Возможно, когда  нашими специалистами изучались  модели

медицинского страхования  в других странах, какие-то элементы не были изучены до конца или не были учтены особенности нашей страны при реализации выбранной или  вновь созданной модели. Однако есть проблемы, есть недостатки (видимые  и невидимые) действующей системы  медицинского страхования и внимание к ним должно быть самое пристальное. Но все же мировой опыт показывает, что эффективность использования  средств в страховых системах выше, чем при бюджетной системе  их распределения. В условиях рынка  доходы работников здравоохранения  целиком зависят от того, насколько  удовлетворен клиент и обратится  ли он по тому же адресу в следующий  раз, когда ему понадобится медицинская  помощь. В случае медицинского обслуживания значение имеет не только, характер лечения, но качество обслуживания пациента. У пациента появляется гарант качества медицинской помощи - страховая медицинская  организация, которая контролирует не только суммы затрат, но и качество оказанной медицинской помощи4.

 

Основой введения системы  медицинского страхования явилось  создание предпосылок для отказа от остаточного принципа финансирования здравоохранения. Основополагающим принципом  организации сферы здравоохранения  в условиях рыночного хозяйства  является многоукладность экономики  здравоохранения и многообразие форм организации медицинского обслуживания населения. Существование альтернативных секторов в общенациональной системе  здравоохранения служит основной гарантией  свободы выбора места и условий  работы для медицинских работников и свободы выбора врача и методов  лечения для пациента. Социальные отношения, с помощью которых  формируются и расходуются фонды  денежных средств для материального  обеспечении различных групп  населения, оказавшихся в критическом  положении, представляет собой систему  социальной защиты населения, которая  в условиях рынка должна базироваться на социальном страховании. Социальная защита населения дает возможность  реализовать конституционное право  граждан на материальное обеспечение  в старости, и случае болезни, полной или частичной утраты трудоспособности или отсутствия таковой от рождения, потери кормильца, безработицы.