Проблемы обязательного медицинского страхования и перспективы его развития

Оглавление

Введение 2

1 Система обязательного медицинского страхования. Общие положения 4

1.1 Субъекты системы обязательного медицинского страхования 4

1.2. Модели системы обязательного медицинского страхования 8

1.3. Порядок осуществления обязательного медицинского страхования 10

2 Экономическая сущность медицинского страхования 15

2.1. Порядок исчисления   и уплаты страховых взносов 15

2.2. Страховые тарифы 19

3 Рынок обязательного медицинского страхования в России 21

3.1. История ОМС в России 21

3.2. Состояние рынка обязательного медицинского страхования в России в настоящее время 25

4 Проблемы обязательного медицинского страхования и перспективы его развития 30

4.1. Проблемы обязательного медицинского страхования 30

4.2. Перспективы развития системы обязательного страхования 35

Заключение 41

Список литературы 43

 

 

Введение

Современный этап развития в  России общественных отношений, представляющий в перспективе более широкие  возможности выбора путей удовлетворения потребностей населения, ставит многие сложные проблемы. Одна из них связана  со здравоохранением. Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению  качества жизни населения и ограничению  его созидательного участия в  улучшении социально-экономической  ситуации в стране.

В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно  социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской  защиты.

Обязательное  страхование возникло 110 лет назад  в Германии и теперь во многих странах  составляет основу финансирования здравоохранения. При обязательном страховании каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие). Независимо от величины этого взноса все граждане имеют  равные права на получение определенного  объема медицинской помощи, оплата которой производится за счет страховых  средств. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый  платит за бедного, здоровый - за больного.

Обязательное  медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в  условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся  в государственной собственности  РФ.

Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающие население, которые должны перечисляться  в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.

Целью моей курсовой работы является оценка финансирования и организации системы обязательного  медицинского страхования.

Для достижения указанной цели определены следующие  задачи:

1. Раскрыть суть программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
2. Выявить экономические основы системы ОМС;
3. Проанализировать организацию и деятельность страховых компаний в системе ОМС;
4. Раскрыть и решить проблемы финансирования ОМС.

 

1 Система  обязательного медицинского страхования. Общие положения

1. Субъекты  системы обязательного медицинского страхования

В мировой практике организации  медико-санитарного обслуживания сложились  три основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная  система основана на принципе прямого  финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

В основу страховой системы  заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых  медицинских организаций.

Частная медицина в настоящее  время представлена частнопрактикующими  врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать  добровольное и обязательное медицинское  страхование, так последнее  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское  страхование регулируется Законом  РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы  социального страхования.

В соответствии с действующей  нормативно-правовой базой обязательное медицинское страхование призвано обеспечить устойчивую взаимосвязь между экономической и социальной сферами жизни общества в системе охраны здоровья. Являясь важнейшей организационно - экономической составляющей социальной сферы, система ОМС предоставляет населению равные возможности в получении медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет средств ОМС.

Средства системы ОМС  формируются из взносов предприятий  организации, учреждении и иных хозяйствующих  субъектов за работающих граждан, платежей из бюджета соответствующих уровней  за неработающее население, добровольных поступлений юридических и физических лиц и иных поступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Таблица 1 – Принципы обязательного медицинского страхования

Принцип	Сущность принципа
Всеобщность	Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право  на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы  обязательного медицинского страхования
Государственность	Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной  собственности РФ, ими управляют  Федеральный и территориальный  фонды ОМС, Специализированные страховые  медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего  населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного  медицинского страхования, гарантирует  выполнение обязательств перед застрахованными  лицами.
Некоммерческий характер	Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного  медицинского страхования.
Обязательность	Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны  производить отчисления по установленной  ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую  ответственность за нарушение условий  платежей в форме пени и /или штрафа

 

В системе ОМС определены четыре субъекта — носителя юридических  прав и обязанностей: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская  организация (СМО) и медицинское  учреждение (ЛПУ).

Страхователями при ОМС являются:

• органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления (для неработающего населения);
• организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в ФОМС (для работающего населения).

Страховая медицинская организация  осуществляет обязательное медицинское  страхование только при наличии  лицензии на право заниматься этой деятельностью.

В обязанности такой организации  входит финансирование предоставления застрахованным лицам медицинской  помощи по программам обязательного  медицинского страхования.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские  и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские  учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату за оказание застрахованным медицинской помощи и иных услуг. Медицинские учреждения осуществляют деятельность по оказанию медицинской помощи населению на основании лицензии.

Работающие граждане автоматически  становятся застрахованными лицами. В данных случаях роль страховщика  по договору обязательного медицинского страхования берет на себя предприятие  или организация. Нетрудоспособные лица страхуются государством. Страховщиком здесь выступают местные органы управления. Другими участниками  программы медицинского страхования, помимо застрахованных и страховщиков, являются лицензированные медучреждения  и страховые медицинские компании.

Реализацию государственной  политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Территориальные фонды ОМС.

Системные организационные  функции территориальной системы  ОМС состоят в том, чтобы обеспечить:

- сбор страховых взносов и оплату лечебно-профилактической помощи застрахованному населению;

- создание  экономических условий для оказания  медицинских услуг в объеме  территориальной программы ОМС;

- создание  мотиваций для повышения качества  медицинских услуг, оказываемых  по программе ОМС;

- защиту прав  застрахованных.

Территориальные фонды ОМС  выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения.  При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

Существенное  влияние на деятельность территориальной  системы ОМС сказывает Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования.

(ФФОМС) –  государственное некоммерческое  финансово – кредитное учреждение, которое: 

• осуществляет выравнивание условий деятельности ТФОМС по финансированию программ ОМС;
• проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС;
• утверждает типовые правила ОМС граждан;
• организует разработку нормативно – методических документов, обеспечивающих реализацию Закона РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”;
• совместно с органами исполнительной власти профессиональными медицинскими ассоциациями принимает участие в разработке базовой программы ОМС;
• в установленном порядке вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС;
• осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;
• организует подготовку специалистов для системы ОМС;
• осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств системы ОМС;
• вносит предложения по совершенствованию законодательных и нормативных актов по вопросам ОМС;
• изучает и обобщает практику применения нормативных актов по вопросам ОМС;
• обеспечивает организацию научно – исследовательских работ в области ОМС.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства  
Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

1.2. Модели  системы обязательного медицинского  страхования

Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, т.к. ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая из этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличия связей различного характера между ними, влияния подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения системы ОМС.