Проблемы обязательного медицинского страхования и перспективы его развития

2.2. Страховые  тарифы

Страховой тариф, или тарифная ставка в страховании, представляет собой денежную плату страхователя (ставку страхового взноса) с единицы страховой суммы или объекта страхования, либо процентную ставку от совокупной страховой суммы.

Тарифная ставка в страховании — это цена страхового риска и других расходов, адекватное денежное выражение обязательств страховщика по заключенному договору страхования. Тарифные ставки определяются с помощью актуарных расчетов.

Тарифная ставка в страховании, по которой заключается договор страхования, носит название брутто-ставки. В свою очередь брутто-ставка состоит из двух частей: нетто-ставки и нагрузки. Собственно нетто-ставка выражает цену страхового риска: пожара, наводнения, взрыва и т. д. Нагрузка покрывает расходы страховщика по организации и проведению страхового дела, включает отчисления в запасные фонды, содержит элементы прибыли. 
В основе расчета нетто-ставки лежат показатели страховой статистики — вероятность наступления страхового случая, выплата возмещения по данному виду страхования.

Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска. Она рассматривается как  функция, производная  от вероятности  реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна  произведению страховой суммы (стоимость  курса лечения) на вероятность наступления  страхового случая.

Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные  средства, их можно использовать как  кредитные ресурсы на началах  возвратности в конце тарифного  года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия – 5%, расходы на ведение  дел страховой компании – 10%. Прибыль  в структуру тарифной ставки ОМС  не закладывается.

Превентивные расходы  предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой  сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий.

Расходы на ведение дел  подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

Структура брутто-ставки определяет экономическую устойчивость страховой  компании.

Полная тарифная ставка, или  брутто-ставка, рассчитывается по формуле:

Б-ст. =

,

где Б-ст. - брутто-ставка;

Сов. Н-ст. - совокупная нетто-ставка;

Нагр. - нагрузка.

При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности  в медицинской помощи.

 

3 Рынок обязательного медицинского страхования в России

3.1. История  ОМС в России

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило  в несколько этапов.

1 этап. С марта 1861 по июнь 1903 года.

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший  элементы обязательного страхования  в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах  учреждались товарищества, а при  товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и  выдача ссуд. Участниками вспомогательной  кассы при горных заводах стали  рабочие, которые уплачивали в кассу  установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий  создание при фабриках и заводах  больниц. Согласно этому Закону к  работодателям, владельцам фабрик и  заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых  исчислялось по количеству рабочих  на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года.

Особое значение в становлении  обязательного медицинского страхования  в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших  вследствие несчастного случая, рабочих  и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности\". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждение потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года.

В 1912 г. III Государственной  Думой было сделано немало для  социального обновления страны, в  том числе 23.06.1912 г. был принят Закон  о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

• Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.
• Амбулаторное лечение.
• Родовспоможение.
• Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года.

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей  деятельности начало реформы в области  обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г), включающие следующие  основные концептуальные положения:

Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

Предоставление права  больничным кассам объединяться, при  необходимости, в общие кассы  безсогласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

Повышены требования к  самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.

Временным правительством были приняты четыре законодательных  акта по социальному страхованию, в  которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой  в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по  ноябрь 1921 года

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального  страхования с Декларации Народного  комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России \"полного  социального страхования\". Основные положения Декларации были следующие:

• распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;
• распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);
• возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;
• возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы;

Проводимые Советским  Правительством реформы способствовали осуществлению полного социального  страхования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10 1918 г., которым было утверждено \"Положение о социальном обеспечении трудящихся\". В новом Положении термин \"страхование\" был заменен на термин \"обеспечение\". Это соответствовало концепции Советского Правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала \"социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10 1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г.В.И. Ленин подписал Декрет \"О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап. С ноября 1921 по 1929 год.

C 1921 г. в стране была  провозглашена новая экономическая  политика, и Правительство вновь  обратилось к элементам страховой  медицины, о чем свидетельствуют  постановления Совета Народных  Комиссаров и ВЦИК за период  с 1921 по 1929 г.15.11.1921 г. издается  Декрет \"О социальном страховании  лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь  вводится социальное страхование,  распространяющееся на все случаи  временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения.

7 этап. С 1929 по июнь 1991 года.

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной  политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип  финансирования системы охраны здоровья.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время

И лишь с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании  граждан в РСФСР» 28 июня 1991 г. можно  начать говорить о новом этапе  в развитии и дальнейшем продвижении  социально значимой идеи обязательного  медицинского страхования в нашей  стране.

3.2. Состояние  рынка обязательного медицинского  страхования в России в настоящее  время

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. 

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское  страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном  медицинском страховании  в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года (далее - Закон).

В настоящее время в  Российской Федерации созданы как  самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и 84 территориальных  фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования как составной  части государственного социального  страхования. 

В  2010 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что сопоставимо с данными за 2009 год (8 142 медицинские организации).

В 2010 году в медицинские  организации поступило 515,9 млрд. рублей (в 2009 г.- 491,5 млрд. рублей), в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд. рублей. Структура системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО. 

Численность граждан,  застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 141,4 млн. человек; в том числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан.

Страховые медицинские организации  осуществляли обязательное медицинское  страхование в 83 субъектах Российской Федерации и г.Байконур. В Чукотском  автономном округе страховые медицинские  организации не работают. 

Из общей численности  застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных  страховых медицинских организаций  приходится свыше 70 % застрахованных, из которых страховой компанией  ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,5 млн. человек или 14,5% от общей численности застрахованных, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 15,7млн. человек (11,9%), ОАО СК «СОГАЗ – Мед» – 12,97 млн. человек  (9,2%).

В структуре поступлений  средств основную долю составляют страховые платежи – 477,2 млрд. рублей или 97,6 %. Из них на ведение дела поступило 7,4 млрд. рублей, или 1,5 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 476,5 млрд. рублей (97,2%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.  

Расходы на ведение дела составили 8,24 млрд. рублей, что на 0,3 млрд. рублей больше, чем в 2009 году. 

При росте расходов средств  на ведение дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов по сравнению с уровнем 2009 года снизилась  и составила 1,68%.  

Основными источниками доходов  бюджетов ТФОМС являются налоги, в  том числе единый социальный налог  в части, зачисляемой на счета  ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего  населения. 

В 2009 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008 году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. рублей (в том числе единого социального налога – 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей. 

В 2009 году поступление налоговых  платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего  гражданина составило 2 682,6 рубля (без учета районного коэффициента – 2315,6 рубля, или 57,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля, утвержденного   Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 №913 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год).