Проблемы обязательного медицинского страхования и перспективы его развития

По состоянию на 2012 год  рынок обязательного медицинского страхования (ОМС) в РФ вырос за первое полугодие на 24% - до 361,8 миллиарда рублей, следует из материалов Федеральной службы по финансовым рынкам (ФСФР).

Объем средств, направленных страховщиками ОМС на оплату медицинской  помощи, превысил за первое полугодие 345 миллиардов рублей против 279 миллиардов рублей годом ранее.

Общее число граждан, застрахованных в системе ОМС, превысило 143 миллиона человек.

На рынке ОМС работает 78 страховых медицинских организаций, при этом доля топ-10 составляет 67%, а  топ-20 – 82%.

Первая тройка лидеров  осталась неизменной относительно первого  полугодия 2011 года: МАКС-М (48,4 миллиарда  рублей), РОСНО-МС (40,9 миллиарда рублей) и СОГАЗ-Мед (36,3 миллиарда рублей). "Росгосстрах-Медицина" (26,7 миллиарда рублей, третье место) и "Капитал Медицинское страхование" (19,7 миллиарда рублей, четвертое место) поменялись местами. Стоит отметить, что обе компании входят в группу компаний "Росгосстрах" и если просуммировать их показатели, то они займут вторую строчку рейтинга, хотя год назад были на третьем месте.

Страховая компания "Сибирь" с показателем 18,8 миллиарда рублей сохранила шестую позицию в ренкинге, "РЕСО-Мед" с 14,6 миллиарда поднялась на одну строчку вверх на седьмое место, "Югория-Мед" с 14,1 миллиарда рублей поднялась на две позиции на восьмое место. "Солидарность для жизни" с 10,6 миллиарда рублей опустилась на две строчки вниз на девятое место. Замыкает топ-10 страховщиков ОМС, как и год назад, "Ингосстрах-М" с показателем 10,2 миллиарда рублей. Более подробно все данные представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Обязательное медицинское страхование, 1-ое полугодие 2012 года.

Место	Компания / группа компаний	Страховые платежи, тыс. руб.	Расходы на оплату медицинских услуг, тыс. руб.	Страховые платежи, 1-ое полугодие 2011 года, тыс. руб.	Уровень выплат, %	Темпы прироста страховых плетежей, %
1	Группа МАКС	48 407 704	46 607 664	39 879 656	96.28	21.38
2	Группа Альянс	40 987 719	39 403 636	35 176 586	96.14	16.52
3	СГ "СОГАЗ"	38 501 559	37 019 449	29 643 618	96.15	29.88
4	Страховая группа "Альфастрахование"	27 917 617	25 837 098	7 224 184	92.55	286.45
5	Страховая группа "Югория"	16 670 004	15 230 331	10 043 610	91.36	65.98
6	Группа компаний "Ингосстрах"	14 605 023	12 416 952	11 195 215	85.02	30.46
7	СГ АСК	3 886 788	3 891 225	3 556 575	100.11	9.28
8	ЗАО "СК "Самара-Мед"	2 568 437	2 386 689	1 931 419	92.92	32.98
9	Группа "Чулпан"	429 161	389 651	322 015	90.79	33.27
10	СГ "СТРАЖ"	199 883	178 219	125 680	89.16	59.04

 

По данным Федеральной  Службы по Финансовым рынкам  в 2012 году доля обязательного страхования  в общей системе медицинского  страхования занимает 86 % (рис.1)

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 1 – Структура медицинского страхования в России

 

Кроме того за последние 5 лет  взносы по ОМС увеличились в 4 раза (рис.2), значит роль обязательного страхования  в системе страхования здоровья граждан постоянно растет.

Рисунок 2 – Темп роста взносов на ОМС, млрд.руб

 

 

 

4 Проблемы  обязательного медицинского страхования  и перспективы его развития

4.1. Проблемы  обязательного медицинского страхования

Проблемы функционирования современной системы ОМС могут  быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.

1. Острейшая нехватка денежных  средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

Доказано, что недостаточные  объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению  показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности  медицинской помощи, приводит к обнищанию  самых незащищенных слоев населения  и резко снижает удовлетворенность  населения медицинской помощью. Так, по результатам аудита Счетной  палаты РФ выявлена зависимость между  уровнем финансирования медицинской  помощи и основными демографическими показателями (смертность трудоспособного  населения, ожидаемая продолжительность  жизни, младенческая смертность).

2. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;

- неисполнение закона  о медицинском страховании администрациями  субъектов РФ в части страховых  взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся  значительной финансовой задолженности  по страховым взносам на неработающее  население в ряде субъектов  РФ.

3. Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.

4. Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения. 

Сохраняющиеся затратные  способы оплаты и оплата медицинской  помощи по смете являются недопустимыми  на сегодняшний день. Многовариантность способов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования.

5. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов в системе  ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения  законченного случая.

6. Отсутствие позитивных  перемен в системе оплаты труда  медицинских работников. Данная  проблема порождает, в значительной  степени, одну из важнейших  негативных особенностей российского  здравоохранения на сегодня - низкое  качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства – это стало нормой, никто этого не запрещает.

Поступления от платных услуг  в ЛПУ часто распределяются не на основе ясных схем материального  поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату.

Современные методы экономической мотивации врачей, провозглашенные реформой обязательного медицинского страхования оказались больше ожиданиями, чем реальностью.

Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы (например, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических вмешательств). Именно так строятся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС. Не пассивный и слабо ощутимый контроль, а обеспечение качества медицинской помощи.

Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

1. Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.

2. Отсутствие законодательного  решения ряда проблем деятельности системы ОМС:

- определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;

- отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;

- пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;

- правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:

- отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах;

- обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

3. Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие:

3.1. Выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики (сегодня их более 300) не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения. 

3.2. В силу экономической  привлекательности и отсутствия  законодательного запрета на  совмещения деятельности по обязательному  (ОМС) и добровольному (ДМС)  медицинскому страхованию одним  субъектом, все крупнейшие страховщики  осуществляют эти виды страхования  одновременно. В результате возникает  конфликт интересов между решением  социальных задач и получением  максимальной прибыли.

3.3. Противоречиями в действующем законодательстве, а также тем, что законотворческий процесс формируется в пользу наиболее крупных игроков финансового рынка, объясняется следующий парадокс: на некоммерческое, социальное по сути, обязательное медицинское страхование распространяются принципы страховой ответственности, присущие частнопредпринимательской деятельности (Приказ Минфина РФ № 149-Н от 16.12.2005г.). Между тем, исходя из особенностей ОМС (социальная значимость, порядок сбора и определение размера страховых платежей, безрисковый характер страхования), повышенные требования к СМО, занимающимся исключительно ОМС, совершенно не оправданы. Повышение с 01 июля 2007 года требований к уставному капиталу СМО и размещению активов, принимаемых в его покрытие, привело к тому, что процесс устранения с рынка независимых страховщиков, специализирующихся исключительно на ОМС, стал необратимым. Уже давно в 76 субъектах РФ рынок ОМС характеризуется как высококонцентрированный, в трех субъектах – г. Санкт-Петербург, Московская и Свердловская области – умеренно концентрированный. Страховщиков же, для которых деятельность по ОМС является исключительной – практически не осталось.

Рынок ОМС в России контролируется незначительным числом крупнейших страховых компаний, хотя их участие в организации социальной защиты подчинено целям продажи иных страховых продуктов и обеспечения финансовой устойчивости своего холдинга за счет бюджетных средств. Сложившаяся монополизация явилась следствием мер исключительно административного характера, а не претензий граждан по поводу качества страхования.

4. Существует определенная угроза для самостоятельности национального сектора экономики социальных мероприятий: например, крупнейший медицинский страховщик РОСНО является дочерней компанией немецкого «Allianz». Свыше 38% акций Ингосстраха принадлежит структурам PPF Investments. «Wiener Staedtische» приобрела акции Стандарт-Резерва и Совиты. РЕСО-Гарантия считается  проданной французскому страховщику AXA. Не нужно забывать, что этому примеру могут последовать и другие многопрофильные медицинские страховщики. Тогда как в ситуации государственного финансирования системы ОМС речь идет не о привлечении (как иностранных, так и частных) инвестиций, а о фактическом перераспределении дохода от использования средств программы государственных гарантий.

5. Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин – получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности влиять на экономическое положение СМО посредством её прямого выбора из ряда других. Право выбора граждан, закрепленное ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», вступает в противоречие с аналогичным правом страхователей (ст. 9) и, как водится, проигрывает ему, несмотря на конституционный приоритет. Ведь выбрав СМО, гражданин должен еще суметь заставить своего номинального страхователя – работодателя либо государственный орган, заключить договор страхования в его пользу.

В результате конкурентная борьба между СМО разворачивается в  сфере использования административного  ресурса путем влияния на страхователей. Этот процесс, имея свои региональные особенности, влечет за собой коррупцию, либо удовлетворение ведомственных  интересов, часто отличных от интересов самого гражданина.

Так, выбор страховщика  по ОМС зачастую реализуется путем  проведения так называемых конкурсов  на страхование неработающего населения, что сопровождается разрывом предыдущих договоров страхования и финансирования, массовой заменой полисов ОМС. При  этом нарушаются как права потребителей на свободный выбор субъекта страховых  услуг, так и права самих СМО  на свободное осуществление деятельности. В результате подмена рыночных механизмов конкуренции административными  процедурами создает все условия  для коррупции и насаждения социального  иждивенчества.