Проблемы обязательного медицинского страхования и перспективы его развития

Базисом каждой модели системы  ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

Законодательной базой предусмотрено  три варианта движения финансовых средств. Для первого варианта характерно движение финансового потока от Территориального фонда ОМС через страховые  медицинские организации в медицинские  учреждения.

При втором варианте финансовый поток как бы разделяется, финансирование медицинских учреждений осуществляется и через страховые медицинские  организации, и непосредственно  территориальным фондом. Всеобщность  страхования обеспечивается филиалами  территориальных фондов.

При третьем варианте финансирования медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции  страховщика при этом выполняют  филиалы территориальных фондов ОМС.

Существование различных  схем финансовых потоков обусловлено  рядом факторов, в том числе:

• различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;
• финансовыми возможностями регионов;
• национально-территориальными особенностями регионов;
• политическими аспектами регионов.

Сложившийся на различных  территориях многообразный порядок  финансового взаимодействия в системе  ОМС определяет основу модели системы  ОМС.

В части субъектов РФ в  настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно  подразделяют на две группы:

1. модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;
2. модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.

Денежные средства от территориальных  фондов на финансирование территориальной  программы ОМС могут перечисляться  на счет головной СМО или на счета  филиалов.

Первостепенная роль в  формировании модели системы ОМС  принадлежит месту, занимаемому  территориальным фондом в системе  ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой  медицинской организации или  органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

• фонд
• орган управления здравоохранением
• страховая медицинская организация

Осуществляется это через  прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью  обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную  программу объемов и видов  медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение  в себестоимость медицинских  услуг, оказываемых в рамках программы  ОМС практически всех затрат по статьям  сметы.

1.3. Порядок  осуществления обязательного медицинского  страхования

Статьей 4 Закона N 1499-1 установлено, что медицинское страхование  осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. При этом данные субъекты выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством  РФ. Договор медицинского страхования  является соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, на основании которого последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

1. наименования сторон;
2. сроки действия договора;
3. численность застрахованных;
4. размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
5. перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
6. права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договоры страхования  заключаются в соответствии с  требованиями действующего законодательства (ст.934, 940, 942-943 ГК РФ). Форма типовых  договоров обязательного и добровольного  медицинского страхования, порядок  и условия их заключения устанавливаются  Советом министров РФ. Относительно ДМС такая форма утверждена Постановлением N 41.

Обратите внимание: место  и время заключения договора законодательством  жестко не регламентируются. Однако указание номера, даты и места подписания договора в дальнейшем могут иметь  значение при определении ряда правоотношений, например, место проведения судебного  разбирательства в случае возникновения  спора по договору.

Договор медицинского страхования  считается заключенным с момента  уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено  иное.

Следует отличать действие страхования (осуществления страховой защиты путем страховых выплат при наступлении  страховых случае) от срока страхования. Срок страхования - это период (календарный  срок) действия договора ДМС. Действие страхования начинается с момента  вступления договора страхования в  силу, то есть уплаты страхователем страховой премии или первого ее взноса, если согласно ст.957 ГК РФ договором не предусмотрено иное. Завершается страховая защита обычно с истечением срока действия договора или досрочно при выполнении страховщиком своих обязательств перед страхователем по страховым выплатам в размере страховой суммы, предусмотренной договором.

Страховой медицинский полис. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает на руки страховой медицинский полис. Данная норма установлена ст.5 Закона N 1499-1. Также этой статьей предусмотрено, что форма страхового медицинского полиса и инструкция по его ведению утверждаются Советом министров РФ. В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора.

Страховой полис -  главный  медицинский документ застрахованного. Получение дубликата страхового полиса – дело хлопотное и требующее затрат времени. Фактически, полис обязательного медицинского страхования является доказательством заключения договора ОМС и подтверждением того, что пациент является участником программы. Страховой полис содержит ссылку на номер и дату договора, там же указан и срок его действия. Рабочие и служащие получают полис ОМС в бухгалтерии или отделе кадров своего предприятия; неработающие россияне – в государственной страховой организации.

Согласно Приложению к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н на территории Российской Федерации действуют полисы единого образца.

Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим  на территории Российской Федерации  иностранным гражданам и лицам  без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.

Застрахованные лица обязаны  уведомить страховую медицинскую  организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в  течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях осуществляется переоформление полиса.

Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного  лица о выдаче дубликата полиса, в случаях:

1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);

2) утери полиса.

Программа государственных  гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определяет медицинские  услуги, которые должны предоставляться  за счет бюджетов всех уровней (федерального, регионального, городского) и средств  ОМС.

В Программе госгарантий  определены заболевания, лечение которых  должно проходить бесплатно, если у  вас есть медицинский полис:

• инфекционные и паразитарные болезни;
• новообразования;
• болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• психические расстройства и расстройства поведения;
• болезни нервной системы;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• болезни мочеполовой системы;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие в перинатальный период;
• врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения;
• симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях;
• травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин.

Какую помощь предполагает Программа госгарантий

• скорая медицинская помощь;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и на дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).

Стационарная помощь при:

• острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
• патологии беременности, родах и абортах;
• плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

 

2 Экономическая  сущность медицинского страхования

2.1. Порядок  исчисления   и уплаты страховых взносов

В настоящее время система  ОМС сталкивается с большим числом проблем, основными из которых являются:

1. недостаточный тариф страховых взносов;
2. неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц;
3. прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты);
4. низкая заинтересованность граждан в системе ОМС;
5. неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов;
6. задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между, субъектами РФ в системе ОМС.

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируется за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Страховые  взносы устанавливаются как ставки платежей по ОМС в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования. Страховой тариф взносов на ОМС  для работодателей (юридических  и физических лиц) устанавливается  в процентах по отношению к  начисленной оплате труда.

Плательщиками страховых  взносов являются страхователи, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного  социального страхования, к которым  относятся:

1) лица, производящие выплаты и иные  вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными  предпринимателями;

2) индивидуальные  предприниматели, адвокаты, нотариусы,  занимающиеся частной практикой,  и иные лица, занимающиеся в  установленном законодательством  Российской Федерации порядке  частной практикой.

 Облагаемой базой является  начисленная оплата труда по  всем основаниям, включая сверхурочную  работу, работу в выходные и  праздничные дни, оплату за  совместительство. Ставка страховых взносов составляет 5,1 %. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

База для  начисления страховых взносов, с  учетом ее индексации, в отношении  каждого физического лица установлена в сумме, не превышающей 512 000 рублей (с 1 января 2012 года (Постановление Правительства РФ от 24.11.2011 N 974)).

Кроме того, существуют льготные ставки страховых взносов  для определенной группы предприятий, они перечислены в таблице 2.

Таблица 2 – Тарифы страховых взносов на 2012 год

Категория	ПФР								ФСС	ФФОМС
	Для сумм, не превышающих 512 т. р.					Для сумм свыше 512 т. р.		Итого до 512 т. р./свыше 512 т. р.
	1966г.р. и старше		1967 г.р. и моложе
	Страховая часть		Страховая часть		Накоп. часть	Страховая часть
	Солид.	Инд.	Солид.	Инд.		Солид.	Инд.
Общий тариф (в 2012 году не применяется)	10,0	16,0	10,0	10,0	6,0	0,0	0,0	26,0/0,0	2,9	5,1
Лица, производящие выплаты физ. лицам (орг-ции, ИП, физлица, не признаваемые ИП) - общий тариф 2012 года	6,0	16,0	6,0	10,0	6,0	10,0	0,0	22,0/10,0	2,9	5,1
Сельхозтоваропроизводители, отвечающие критериям, указанным в ст. 346.2 НК РФ;  Организации народных художественных промыслов и семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования	0,0	16,0	0,0	10,0	6,0	0,0	0,0	16,0/0,0	1,9	2,3
Организации и ИП на ЕСХН
Плательщики страховых взносов, производящие выплаты и иные вознаграждения инвалидам I, II или III группы (в отношении указанных  выплат и вознаграждений);
Общественные организации инвалидов
Организации, уставный капитал которых  полностью состоит из вкладов  общественных организаций инвалидов  и в которых среднесписочная  численность инвалидов не менее 50%, а доля з/п инвалидов в ФОТ не менее 25%;
Учреждения, созданные для достижения образовательных, культурных, лечебно-оздоровительных, физкультурно-спортивных, научных, информационных и иных социальных целей, а также  для оказания правовой и иной помощи инвалидам, детям-инвалидам и их родителям (иным законным представителям), единственными собственниками имущества которых являются общественные организации инвалидов
Хозяйственные общества, созданные после 13.08.2009 г. бюджетными научными учреждениями в соответствии с законом от 23.08.1996 г. № 127-ФЗ "О науке и государственной  научно-технической политике" и  вузами в соответствии с законом  от 22.08.1996 г. № 125-ФЗ "О высшем и  послевузовском профессиональном образовании"	0,0	8,0	0,0	2,0	6,0	0,0	0,0	8,0/0,0	2,0	4,0
Организации и ИП, заключившие с  органами управления ОЭЗ соглашения об осуществлении технико-внедренческой  деятельности и производящие выплаты  физическим лицам, работающим в технико-внедренческой ОЭЗ или промышленно-производственной ОЭЗ
Организации и ИП, заключившие соглашения об осуществлении туристско-рекреационной  деятельности и производящие выплаты  физ. лицам, работающим в туристско-рекреационных  ОЭЗ, объединенных решением Правительства  РФ в кластер
Организации, осуществляющие деятельность в области ИТ (за исключением организаций, заключивших с органами управления ОЭЗ соглашения об осуществлении технико-внедренческой деятельности и производящих выплаты физическим лицам, работающим в технико-внедренческой ОЭЗ или промышленно-производственной ОЭЗ), признаваемые в соответствии с п. 6 ч. 1 ст. 58 закона 212-ФЗ
Российские организации и ИП, осуществляющие производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание СМИ (за исключением  СМИ, специализирующихся на сообщениях и материалах рекламного и (или) эротического характера), в т. ч. в электронном  виде, основным видом экономической  деятельности которых является деятельность в области организации отдыха и развлечений, культуры и спорта - в части деятельности в области  радиовещания и телевещания или  деятельности информационных агентств	4,8	16,0	4,8	10,0	6,0	0,0	0,0	20,8/0,0	2,9	3,3
Российские организации и ИП, осуществляющие производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание СМИ (за исключением СМИ, специализирующихся на сообщениях и материалах рекламного и (или) эротического характера)
Плательщики страховых взносов, производящие выплаты и иные вознаграждения членам экипажей судов, зарегистрированных в  Российском международном реестре  судов	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0/0,0	0,0	0,0
Организации и ИП  на УСНО, основным видом экономической деятельности (классифицируемым в соответствии с  ОКВЭД) которых входит в перечень из п. 8 ч. 1 ст. 58 закона 212-ФЗ	4,0	16,0	4,0	10,0	6,0	0,0	0,0	20,0/0,0	0,0	0,0
Аптечные организации, признаваемые в соответствии с законом от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных  средств" и уплачивающие ЕНВД, а  также ИП, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность и уплачивающие ЕНВД
НКО (за исключением ГУ/МУ) на УСНО, осуществляющие в соответствии с учредительными документами деятельность в области  социального обслуживания населения, научных исследований и разработок, образования, здравоохранения, культуры и искусства (деятельность театров, библиотек, музеев и архивов) и массового  спорта (за исключением профессионального)
Благотворительные организации на УСНО
Организации, оказывающие инжиниринговые услуги, за исключением организаций, заключивших с органами управления ОЭЗ соглашения об осуществлении  технико-внедренческой деятельности	6,0	16,0	6,0	10,0	6,0	0,0	0,0	22,0/0,0	2,9	5,1
Организации, получившие статус участника  проекта по осуществлению исследований, разработок и коммерциализации их результатов  в соответствии с законом "Об инновационном  центре "Сколково" - в течение 10 лет со дня получения статуса участника проекта начиная с 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором был получен статус участника проекта	0,0	14,0	0,0	8,0	6,0	0,0	0,0	14,0/0,0	0,0	0,0