Проблемы обязательного медицинского страхования и перспективы его развития

4.2. Перспективы  развития системы обязательного  страхования

Перспективы развития  ОМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям:

1. Увеличение финансирования  отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы – до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз. 

2. Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей – введение накопительных счетов граждан России.

3.  Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей – введение накопительных счетов граждан России.

Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

- государственные гарантии оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть: а) максимально конкретными, б) ясными для населения, в) финансово сбалансированными. Для людей жизненно важно знать, что можно получить на бесплатной основе и за что придется заплатить. Обращаясь в медицинскую организацию, пациент должен иметь ясное представление о мере своих гарантий. И она должна быть единой для всех;

- среди возможных вариантов  реформирования государственных  гарантий в настоящее время  четко обозначился один главный  – конкретизировать гарантии  оказания бесплатной медицинской  помощи по видам, объемам, порядку  и условиям ее оказания. По  каждому заболеванию устанавливается  набор услуг и лекарственных  средств, предоставление которых  гарантируется государством на  бесплатной основе. Этот набор  определяется на основе федеральных  медицинских стандартов, которые  конкретизируются медико-экономическими  территориальными стандартами, разрабатываемыми и утверждаемыми субъектами РФ и выполняющими функцию минимальных социальных стандартов;

-  люди должны быть уверены в том, что эти гарантии будут реально обеспечены. Нужны новые механизмы их реализации, в которых четко определены роли тех, кто обеспечивает соблюдение гарантий (роль врача, администрации медицинской организации, страховщика, органа управления), простые процедуры рассмотрения жалоб, санкции за нарушения и прочее;

- ясность государственных  гарантий обеспечивается информированием  пациента о том, что ему положено. Пусть даже не каждый гражданин  поймет содержание стандарта  во всех деталях, но  наиболее важные для него наборы услуг должны стать абсолютно прозрачными и доступными для пациента. И это вполне реально.

4. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

5. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:

- отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;

- переход от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП;

- в первичной медико-санитарной  помощи – сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

6. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

Государственное регулирование  платных услуг предполагает осуществление  следующих давно назревших действий:

- четкое определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках  государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%.  Напомним, что у нас этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате.

7. Совершенствование деятельности  медицинских организаций.

8. Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества.

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе – по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.

Примером страны, которая  на основе обязательного медицинского страхования, последовательно развивая идею социальной рыночной экономики, создала систему социального страхования здоровья, можно считать Германию. В соответствии с Кодексом социального права Германии система социального здоровья этой страны обеспечивает населению все необходимые виды профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, социальные услуги (уход, помощь по хозяйству), выплаты пособий по временной нетрудоспособности и по случаю смерти.

Право застрахованного на получение названных услуг реализуют больничные кассы. Как показывает опыт Германии, социальное страхование здоровья на основе медико-социального страхования успешно реализуется и решает важнейшие социальные проблемы, связанные со здоровьем населения, в условиях развитой рыночной экономики.

По данным газеты «Ведомости»  бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) к 2015 г. составит 1,4 трлн руб. В 2012 году емкость системы обязательного медицинского страхования (ОМС) составит 891,7 млрд руб. — в 2,6 раза больше, чем в прошедшем году. В 2013 г. и 2014 г. — 1 трлн и 1,2 трлн руб. соответственно. Таким образом, бюджет ФФОМС в 2013 г. вырастет на 12%, в 2014 г. — на 20%, в 2015 г. — на 16,7%.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения теперь будут направляться в бюджет ФФОМС, а не в бюджеты территориальных фондов, как раньше, объясняет ФФОМС рост бюджета в 2012 г. С этого года в бюджет ФФОМС также будут направляться страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан по тарифу 2%. К 2015 г. емкость системы вырастет за счет передачи в нее средств, выделяемых по программам модернизации — это 230 млрд руб. ежегодно, а также за счет зачислений в бюджет ФФОМС взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Бюджет в 1,4 трлн руб позволит покрыть расходы на оказание медицинской помощи по новым стандартам. Стандарты оказания медицинской помощи описывают, какие необходимо провести исследования и назначить лекарства при том или ином виде заболевания. Лечить пациентов можно только по стандартам, указано в законе «Об основах охраны здоровья граждан».

В сентябре Минздрав пересмотрел стандарты оказания медицинской помощи: их поэтапное внедрение начнется с 1 января 2013 г., закончится — к 2015 г. Уже разработано более 1000 стандартов, в соответствии с которыми будет скорректирован список жизненно важных и необходимых лекарств (ЖНВЛП), цены на которые регулирует государство (цена на ЖНВЛП складывается из зарегистрированной в Минздраве цены производителя плюс оптовые и розничные надбавки, которые устанавливают регионы).

 

Заключение

Программа государственных  гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской  помощи (программа) определяет виды медицинской  помощи, предоставляемой населению  бесплатно. Программа разрабатывается  исходя из нормативов объемов медицинской  помощи, которые являются основой  для формирования расходов на здравоохранение  в бюджетах всех уровней и в  соответствующих бюджетах фондов обязательного  медицинского страхования.

Финансовые  средства государственной системы  ОМС формируется за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское  страхование. Страховые взносы устанавливаются  как ставки платежей по ОМС в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования. Страховой тариф взносов  на ОМС для работодателей (юридических  и физических лиц) устанавливается  в процентах по отношению к  начисленной оплате труда.

Актуальность  проблемы модернизации обязательного  медицинского страхования обусловлена  самим ходом исторического развития системы здравоохранения. Следует  подчеркнуть, что для гармонизации обязательного, добровольного медицинского и "лекарственного" страхования предварительно требуется совершенствование государственного регулирования правовых, экономических, организационных отношений в сфере производства, продажи, потребления платных медицинских услуг населению.

Анализируя  полученные данные о деятельности страховых  компаний по обязательному медицинскому страхованию, можно сделать следующие выводы:

• Динамика роста страховых взносов ОМС увеличивается;
• Так же с каждым годом увеличивается сумма выплат, возможно, это происходит в связи с увеличением оплаты медицинских услуг;
• Средний уровень выплат не превышает 100%, компании получают прибыль за счет увеличения объёма взносов и уменьшения объёма выплат, что благотворно сказывается на финансовом состоянии страховых компаний.

В нашей стране в течение многих десятилетий  господствовал принцип остаточного  финансирования здравоохранения, да и  качество оказываемых услуг часто  не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ «О медицинском страховании  граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения  стоимости продукта и включения  затрат на здравоохранение в себестоимость  продукции.

В настоящее  время необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также  создать условия и предпосылки  реформирования здравоохранения.

Целью модернизации ОМС является обеспечение условий  устойчивого финансирования медицинских  организаций для предоставления населению бесплатной медицинской  помощи в рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно  решить следующие задачи:

• обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;
• обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;
• гармонизация правовых и организационно - экономических механизмов взаимодействия обязательного медицинского страхования, здравоохранения и граждан.
• создания единого механизма реализации конституционного права граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;
• повышения эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

 

Список  литературы

1. Федеральный закон «Об   обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2012)

2. Федеральный закон от 1 декабря 2012 г. № 213-Ф3 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

3. Постановление Правительства  Российской Федерации  
от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»

4. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

5. Правила обязательного медицинского страхования. Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н

6. Кузнецова Т.В. «Проблемы и перспективы развития систем обязательного и добровольного медицинского страхования в России»// Социальные аспекты здоровья населения № 8, 2008 год

7. Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. «Модели системы обязательного медицинского страхования»// Финансы 1996 № 3, с.43

8. Наумова Н. Обязательное медицинское страхование: мнения профессионалов // Экономика и жизнь. Июнь 2010, №11

9. Лисицын Ю.П. Здравоохранение и страхование здоровья в XX веке. - М.: Федер. фонд обязат. мед. страхования, 2001. - 191 с.

10. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования Учеб. пособие для студентов, ординаторов и аспирантов мед. и фармацевт. вузов, системы последиплом. проф. образования специалистов в обл. упр. здравоохранением и обязат. мед. страхования / В.З.Кучеренко - М.: ММА им. И.М.Сеченова Федер. фонд ОМС, 2000. - 388 с.

11. Некоторые проблемы современного состояния отечественной системы обязательного медицинского страхования. Сборник научных статей. www.rusmedserv.com

12. Федеральная служба по финансовым рынкам России, www.fcsm.ru

13. www.vedomosti.ru

14. Рейтинговое агентство «Эксперт РА», www.raexpert.ru

15. Федеральный Фонд обязательного  медицинского страхования, www.ffoms.ru

16. Обязательное медицинское  страхование, www.omsrf.ru