Психология суицидного поведения

Из опыта стационара, следует отметить группы поведенческой терапии. Это форма обучения знаниям и отдельным навыкам в коммуникативной сфере, а также формы соответствующей их коррекции. Множество, форм поведенческой терапии можно подразделить на два больших класса: а) формы, ориентированные на развитие специальных умений, например, умение вести дискуссию, разрешать интерперсональные конфликты, б) формы, нацеленные на углубление опыта анализа ситуации общения, т. е. повышение адекватности анализа собственной личности, позиции партнера по общению, групповой ситуации в целом. Используя динамику отношений, возникающих между членами терапевтической группы, удается ослабить чувство уникальности собственных переживаний, повысить сочувствие другим пациентам. В ходе групповой психотерапии создаются благоприятные условия для отреагирования (катарсиса) аффектов, реактивной печали (горя}, обиды, эмоций агрессивного спектра, или, по крайней мере, появляется возможность переключения с изучения и фиксации собственных переживаний на отвлекающую деятельность. В результате терапии изменяются когнитивные установки пациентов, например, установка самоотвержения на самоприятие. Поощрение к выражению агрессивности помогает пациентам преодолеть неуверенность в себе, т. к. наличие эмоции гнева в норме свидетельствует о силе и превосходстве. Вовлечение в совместную деятельность, каковой, по существу, является групповая психотерапия, способствует возрастанию активности и спонтанности поведения, его направленности на преодоление ситуаций безвыходности и безнадежности, стимулирует поиск адекватных средств решения проблемы. В конечном итоге групповая терапия по типу социально-психологического тренинга достигает своей главной цели - обеспечения личностной самореализации, депривация которой является постоянным и кардинальным условием психологического кризиса. Включение в группы социально-психологического тренинга показано при уменьшении острого аффективного напряжения и дезактуализации суицидальных тенденций. Особенно показан данный вид терапии пациентам с ригидными поведенческими стереотипами, характерными для личностей инфантильного склада, для пациентов с различными видами акцентуаций, с высоким невротическим потенциалом. Поведение больного в группе помогает психотерапевту и психологу увидеть систему отношений в том виде, как она реализуется в жизни пациента. Недирективная роль психотерапевта при проведении групповой психотерапии заключается в основном в создании комфортных психологических условий для общения, предложении психологических техник, адекватных для решения возникающих задач; управление деятельностью группы происходит опосредованно через положительных лидеров, спонтанно выдвигаемых группой. Группа поведенческой терапии может включать в себя элементы других психотерапевтических техник. Например, если во время занятия группа фокусируется на актуальной проблеме одного пациента и помогает ему рассмотреть его роль, ее соответствие ситуации, систему его ценностей, оценок и самооценок, то при согласии пациента его ситуация может быть разыграна с применением техники психодрамы. В моделируемых психодраматических обстоятельствах выявляются и переживаются внутренние конфликты, преодолеваются страхи. В результате данной процедуры обычно удается достичь осознания пациентом неадаптивности его позиции. Таким образом, достигается оформление мотивации к изменению занятой позиции. Наиболее широко применим и гибок в процессе психотерапии и особенно психокоррекции метод ролевого тренинга.Этот метод рассчитан на углубление и совершенствование социализации, личностно-социальных, ценностных и нравственно-этических установок пациента, коррекции организации системы межличностного общения и связанного с ним интрапсихического самочувствия. Проработка ролей, установок, переживаний, наблюдение за самочувствием, как собственным, так и состоянием и направленностью других членов занимающейся группы, гарантирует в этой форме занятий наибольшую глубину, достаточную эмоциональную фиксацию на нужных моментах, удовлетворительный материал для многочисленных наблюдений, подготавливающих изменение оценок, ориентиров и позиций. Существенно расширяет диапазон возможностей воздействия этого метода и то, что он применим в случаях аффективной блокады или дезорганизации интеллектуальной деятельности, когда коррекция на уровне осознания неадаптивности своей позиции затруднена; в процессе ролевого тренинга она начинается и происходит уже на уровне неконтролируемого переживания и подготавливает таким образом перестройку, включающую впоследствии и четкий контроль сознания. Ролевой тренинг способствует улучшению самовыражения через мимику, жест, движение и совершенствованию восприятия других посредством фиксации таких же сигналов, т. е. собственно, активизирует “языки общения”. Метод дает возможность приучения к реализации освоенных социальных навыков, правил, положений (как в привычных, так, затем, и в усложненных обстоятельствах), а также облегчает усвоение новых, до тех пор не освоенных или слабо освоенных. В процессе занятия углубляется и прививается пациенту эмпатическое самочувствие в контакте (индивидуальном и групповом), достигается выправление навыков общения. Пациент обучается пониманию чужой установки, тренируется в саморегуляции, самоограничении и самопринуждении (в разных жизненных ситуациях). Постепенно отрабатывается не напряженное, свободное самочувствие в разных ситуациях общения - поверхностно-социального, случайного, профессионально-делового, семейного, интимного. Работа строится на материале ситуаций бытовых, знакомых, часто встречаемых и переживаемых, затем - на ситуациях осложненных повышенной эмоциональной нагрузкой, морально-этическими моментами, а далее - в конфликтных ситуациях, близких к стрессовым, или же в ситуациях, требующих координации действий большой группы людей. Помимо отдельных этюдов и ситуаций, в работу на занятиях ролевым тренингом включаются ролевые игры, рассчитанные на регуляцию проявления самостоятельности и активности участников. Тематика предлагаемых ситуаций может быть частично обще-социальной, частично же подбирается посредством анализа структуры конфликтных переживаний членов данной группы. Для контингента кризисного стационара наиболее стабильные темы - это семейные супружеские взаимоотношения, взаимоотношения поколений (“отцы и дети”), тематика подчинения и руководства, добросовестности и проявления чувства долга; отношение к неудачам, провалам, потерям, краху индивидуальных установок; изъятие боязни публичности и напряженности во взаимоотношениях с большой группой лиц.

Кроме того, как это  часто наблюдалось в процессе проведения ролевого тренинга, этот метод обеспечивает почву для создания в кризисном стационаре психотерапевтической атмосферы, обеспечивает кратчайшее и углубленное ознакомление и привыкание членов занимающейся группы друг к другу, т. е. достаточно быструю адаптацию.

Применение гипноза и трансовых техник представляется адекватным по следующим основаниям: 1) гипноз устраняет контроль сознания над поведением; 2) гипноз, как резервная форма психического реагирования, усиливает возможность управления бессознательным; 3) в гипнозе значительно повышается восприимчивость психики к приему и переработке информации с последующей реализацией ее в поведении. Эффект данного вида терапии состоит в усилении активной установки пациента на освобождение от тягостной зависимости, укреплении его воли, устранении конфликта путем большей осознанности и интенсивности тенденций к освобождению, которые становятся доминирующими и подавляют ослабленную тенденцию эмоциональной привязанности.

Гипносуггестивный метод  применяется также в ряде случаев  при кризисных ситуациях, связанных с актуальной утратой (смертью) близкого человека; при дезактуализации кризисных состояний, сопровождаемых аффектами гнева и обиды (в тех случаях, когда ни рациональные, ни групповые методики психотерапии неэффективны у ригидных и инфантильных личностей в связи с эффектом вытеснения) .

Гипнотерапия применяется  также как симптоматическая методика для снятия психического напряжения при реакциях острого горя, для  купирования астенической и фобической симптоматики, нормализации вегетативных функций, часто сопровождающих протрагированные кризисные состояния.

Разновидностью групповой  терапии, применяемой в Кризисном  стационаре, является семейная психотерапия, которая проводится в случаях, когда причиной психологического кризиса служит семейный конфликт. Семейная терапия основана на принципах когнитивной терапии, ее целью является осознание членами семьи своих неадаптивных установок с последующей их коррекцией. Указанная цель достигается в процессе совместного рассмотрения психотерапевтом и всеми членами семьи неадаптивных личностных позиций участников семейного конфликта и поисков оптимальных способов его разрешения.

Широкое применение в  системе психотерапевтических воздействий  находит метод аутогенной тренировки, ориентированный на коррекцию и активацию личности и расширение резервов ее адаптации. Применяемая в кризисном стационаре методика аутотренинга модифицирована в связи со спецификой купируемых состояний: основной ее особенностью является сочетание ближайших и отдаленных целей терапии.

Ближайшая цель - ускорение выхода из кризисного состояния, купирование сопутствующих аффективных и вегетативных расстройств, создание базы для дальнейшей психотерапевтической работы. Более отдаленная цель - научить пациентов навыкам саморегуляции в эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах, в стрессовых ситуациях в будущем.

В кризисном стационаре занятия аутогенной тренировкой  охватывают практически всех пациентов  и не имеют особых противопоказаний (за исключением негативных установок  к данному виду терапии). Для скорейшей реадаптации кризисных пациентов в модифицированную методику аутогенной тренировки были внесены существенные моменты. Так, в целях ускорения обучения на занятиях применяется сочетание гетеро- и аутосуггестии, предварительное и параллельное обучение пациентов приемам расслабления мышц, дыхательной гимнастике. При обучении аутогенной тренировке применяются элементы других методов психотерапии. Рациональная терапия сочетается с аутотренингом постоянно, причем в разъясняющих беседах подчеркивается связь изучаемых приемов с решением реальных жизненных проблем.

Применяется также метод  групповой дискуссии. Большую роль не только в обучении аутогенной тренировке но и в нормализации коммуникативной  деятельности играют упражнения для  мимической мускулатуры (“дружелюбная улыбка” и другие маски). Постоянно присутствующие на занятиях элементы двигательной терапии вместе с мимическими упражнениями постепенно становятся эмоциогенным фактором, воспитывающим правильную пантомимику, умение владеть своим лицом и телом, правильную осанку и как следствие - уверенность в себе. Органично сочетаются с аутотренингом также функциональная тренировка, арттерапия и элементы телесноориентированной терапии - Осознание мышечных зажимов, раскрепощение своего тела.

Одновременно с групповыми занятиями проводится и индивидуальная работа: в зависимости от личности пациента, его психического и соматического состояния, актуальных для него проблем может быть составлена индивидуальная программа для самостоятельных занятий.

Особый акцент ставится на аутогенной тренировке как на средстве регуляции своего поведения и эмоций. Сюда входят приемы создания позитивного эмоционального фона, отреагирования агрессивных тенденций; конечная цель этих упражнений эмоционально-образной регуляции - повышение самооценки и уверенности в себе, ощущение внутренней свободы и раскованности, повышение уровня оптимизма, усиление контроля эмоций и поведения.

Преемственность в психотерапевтической работе мы планируем обеспечить специально созданной группой, работающей по принципу Клуба бывших пациентов. Данную группу посещают и пациенты кризисного стационара, что способствует укреплению у них лечебной перспективы. Кроме уже упомянутых методов групповой проблемной дискуссии и ролевого тренинга, в клубной работе используются такие формы групповой терапии, как социально-психологический тренинг с повышением эмпатического отношения участников группы друг к другу и арттерапия, развивающая творческий потенциал пациентов. В процессе поддерживающей групповой терапии “дозревают” навыки общения, и, в том числе, и в сфере духовных интересов, что облегчает пациенту включение в спонтанную группу в его микросоциальном окружении; тем самым проблема адаптации разрешается окончательно.

Описанная модель психотерапии в условиях специализированного кризисного стационара, как показывает пятилетний опыт работы, является достаточно эффективной и определяет благополучный катамнез наших пациентов.

ГРУППОВАЯ ПСИХОКОРРЕКЦИЯ

В основу работы с суицидальными  пациентами положена разработка М.Л.Покрасса “Терапия поведением” с системой групповой психотерапии, и адаптированный вариант гештальт-терапевтической группы.

В основу системы лег  факт, что при суицидальном поведении  проявляется скрытая депрессия, всех пациентов объединяет инфантильная жизненная позиция. “Позиция людей живущих под чужую ответственность, ждущих заботы о себе не от себя, в конечном счете нетворческая, безынициативная, пассивно-потребительская.”[15]

В ходе работы с суицидальными  личностями в условиях РКС , подтверждено, “.. что освоение, даже частичное, активной жизненной позиции не на словах, а практически приводит к улучшению состояния, доступности других видов психотерапии и медикаментозного лечения и конечного выздоровления.

Цели и задачи психокоррекции

Коррекция отношения  к Я : достижение способности к объективной самооценке (коррекция самооценки), способности к осознанию и устранению проявлений психологической защиты. Реставрация, коррекция подавленной или искаженной системы эмоционального выражения себя, а с этим и укрепление адаптивности. Достижение самостоятельности, антиконформности, антивнушаемости . способности отвечать за собственное поведение. Реабилитация “Я” в собственных глазах, достижение уверенности в себе и реставрация чувства достоинства. Коррекция системы ценностей , потребностей их иерархии. Приведение притязаний в соответствие с возможностями. Коррекция поло-ролевого самоощущения и поведения, коррекция поведения. Принятие адекватной роли.

Коррекция отношения  к другим : достижение способности к эмпатии, к пониманию переживания и сопереживанию, состоянию и интересов других, способности к критическому (доброжелательному) восприятию достоинств и недостатков других лиц. Ориентация на альтруистическое и коллективисткое отношение к окружающим. Приобретение навыков адекватного и равноправного общения. Способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов. Приобретение навыков культуры эмоциональной экспрессии, отработка цивиллизованной и продуктивной формы проявления подростковой агрессии.

Приобретение навыков аргументации и ясного, точного изложения своих мыслей, умения устанавливать межличностные отношения, приобретение лидерских и организаторских навыков, навыков выхода из затруднительных и опасных отношений с другими, навыков самозащиты. Достижение уважения со стороны других. Особенно среди сверстников и родителей, завоевание авторитета и как конечный результат адаптация среди других.

Коррекция отношения  к реальности(к жизни). Приобретения навыков выбора и принятия решения, мобилизации и самоорганизации, особенно в экстремальных ситуациях и обстоятельствах. Приобретение и укрепление волевых качеств. Устойчивости к неудачам угрозам, бедам. Обретение оптимизма в отношении к реальности. Преодоление трудностей и преград. Преодоление омраченности и невежества в отношении к жизни, коррекция неадекватного образа жизни.

Как конечная цель имеет  место реставрация чувства достоинства, приобретение стрессотолерантности, реабилитация и реадоптация.[80-81]

Этапы

Подготовительный

Проводится на первичной  консультации врачом-психотерапевтом или психологом. Пациент сталкивается с обстановкой РКС, в психотерапевтическом кабинете, где к нему внимательны, но его не жалеют, не опекают. Ему предлагается в зависимости от степени суицидального риска: либо - госпитализация в РКС либо - участие в групповом процессе реадаптации в режиме дневного стационара (пациент весь день находится в РКС и только на ночь уходит домой).

Обычно пациенту предлагается написать письменную работу: пример - “эмоциональная автобиография”, с определением отношения к каждому эмоционально значимому событию из момента “здесь и сейчас”, как комментарий к жизненному эпизоду.

Задачи этого этапа:

наладить эмпатические отношения с пациентом;

ослабить эгоцентрические  ожидания пациента;

активизировать на привнесения  вклада в будущее сотрудничество;

побудить пережить травму(!), от актуализации части своих проблем  в отсутствии специалиста;

дать некоторую эмоциональную  разрядку;

подготовить к обсуждению “больных” проблем;

1 этап: мотивирования

Проводится специалистом - психотерапевтом или психологом работающим с конкретным человеком. Может проходить в кабинете “один на один”, или в присутствии нескольких уже участвующих в терапии. Пациентов.

Задачи:

уберечь от исповеди перед  незнакомыми людьми;

сохранить личностную независимость пациента от врача;

установление контакта (оптимальной дистанции) пациента со специалистом и с группой;

ввод в группу;

побудить пациента искать подход к специалисту и другим участникам психотерапевтического  сотрудничества;

поколебать потребительскую установку;

диагностика болезни(суицида), установок, направленностей, мотивов  пациента, знакомство с концепцией болезни пациента;