Шпаргалки по "Психиатрии"

Основн. проявлен. МДП - депрессивные и маниакальн.сост-ия. Каждое из этих сост-ий характ-ся опред. Клинической картиной: эмоциональными изменен-ми, темпом течения интеллект-х процессов и опред-ми психомоторными проявлен-ми.

При депресс. сост. настроен. Подавленное, течен. всех псих. проц, включая двигат. проявлен., замедл.

При маниакальном сост. настр. приподнято, повыш. стремл. к деят-ти с ускор. псих.проц. Все эти проявл. могут быть от умеренных до крайне выраж-х.

Бредовых идей и глубоких депрессий  нет. Депресс. и маниак. сост-ия развив-ся проходя ряд стадий, причем маниакальный аффект развив-ся более быстро. Средн. возраст МДп 35-40лет. чаще болеют женщины. Приступы длятся от 1нед до неск. Мес-в. Начин-ся с маниак.-депрессивного сост-я. Вопрос этиопатогенеза МДП ещё недостаточно разработан. большое знач. принадлежит насл-ой отягощенности аффективными психозами. Из преморб-х особ-ей-это лица склонные к немотивированным сменам настроения, аффект-м колебаниям. В патогенезе ведущая роль принадлежит симпатич. нервной системе и наруш. углеводного обмена. Депрессивн. и маниак. фазы возник-т спонтанно, но часто проявл-ся благодаря психическим и физическим факторам. Степени выраженности аффект-х растр-в могут быть различны, легкие аффект. расстр-ва назыв-т субдепрессии и гипоамнии. Нередко аффект. расстр-ва имеют невыраж. характер на протяжении всего заболеван. И проявл. субдепресс. и гипоманиями. Такая форма назыв-ся «циклотимия».

Течение МДП принято разделять  на 2 вида: монополярное (в клинической  картине проявляется одна фаза - чаще это депрессивные фазы, крайне редко с маниакальными фазами) - депрессивная фаза - светлый промежуток - депрессивная фаза - светлый промежуток и т.д. Биполярное течение - депрессивная фаза - светлый промежуток - маниакальная фаза - депрессивная фаза и т.д. Бывает сдвоенная фаза - депрессивная переходит сразу в маниакальную. Обострения МДП, возникновения фаз - периодическое, кроме того с сезонными обострениями (весна и осень).

46.Маниакальная фаза МДП, клиника, атипичные проявления. сомато-вегетативные растр-ва.

МДП - это эндогенное заболевание, основанное на наследственной предрасположенности, протекающее в виде маниакальных и депрессивных фаз, между которыми имеются светлые промежутки. Фазы протек-т огранич-ми во времени и дают полную ремиссию без изменений личности. Развитию маниак-ого сост-ия прешеств-т появлен. гипоманиакального аффекта, выражающегося в ощущ. прилива сил, говорливости, деят-ти, активности.

Триада признаков маниакального  настр-я: 1 - повыш. Настроен 2 - ускор. течен.мыслит-х процессов 3 - повыш. двигат. Активность. Больные строят планы, во все вмеш-ся, склонны к агрессии, с повыш. самооц. Скачка идей - типичное растр-во мышл. при мании. Спос-ть к мышлению и память сохранны. Иногда возможно формиров-ие бредовых идей величия (влез-т в долги, делают заказы). Критика к болезн-му сост-ию отсутств-ет. Маниакальны больные заражают своей веселостью, шутлив-ю, открытостью.

Среди атипичных маниакальных явлений  выделяют веселые мании (на первом плане веселое настр-ие), непродуктивные мании (много не довед-х до конца дел), спутанные мании (идеаторное возбуждение), гневливые мании (повыш.раздр-ть). При повыш. психич. и моторн. активн-ти нет приподн. настр-ия, есть гневливость и возбудимость.

Маникальная фаза. Крепеллин также  описал маниакальную триаду:

- болезненно приподнятое настроение

- психическое возбуждение

- физическое возбуждение.

Болезненно приподнятое настроение - это не то настроение, которое бывает у нас с вами на какое-то событие, это настроение которое эндогенно прет, радость великая, "все хорошо, все прекрасно, хочется жить, любить, песни петь, плясать, стихи читать" и больные это делают. Самое главное что это настроение ничто не омрачняет. Человек не минуты не находится без дела, он постоянно в движении, буквально скачет по стульям, кроватям. Украшает себя цветами, орденами, делает прическу, накладывает яркий макияж. Например приходит пациентка - накрашена, вся в кольцах, цепях и т.д. говорят без конца, без умолку, поют песни, стихи читают. У этих больных имеется гипермнезия - болезненное усиление памяти - вспоминается все - все стихи, песни и т.д. Кроме того, эти больные сами прекрасно пишут стихи, могут рифмовать слова до бесконечности. У этих больных облегченные ассоциации - мысль скользит по поверхности, например по созвучию - "морозы, дозы, розы, позы", ассоциации по контрасту - было про черное, говорят про белое. Ассоциации по смежности, по родству - говорил про отца, затем про мать и т.д. Вглубь пройти такие ассоциации не дают. Постоянно эти больные отвлекаются, перескакивает с одно на другое, раздает комплементы, целует другим руки. В отделении такие больные начинают работать, и не доводят дела до конца, поэтому они спят мало. Встают рано, хватают ведро и бегут мыть полы, ему кричат: "Вася иди сюда" и он бежит, забывая про полы. Эти единственные больные, которые заражают своим весельем. С таким больным действительно не удержаться от смеха, потому что они умные, остроумные, расскажут анекдот смешной и т.д. Когда такие больные выздоравливают они говорят так: "вы знаете доктор, я понимаю, что состояние мое было болезненное, что жить в этом состоянии было нельзя, я и так наделал кучу глупостей, но это состояние было очень приятным". Больные не хотят, чтобы это состояние повторилось вновь, но вспомнить приятно. Такие больные могут натворить чего угодно.

Гневливая мания. Она чаще бывает у людей, у которых имеются сосудистые нарушения, последствия черепно-мозговой травмы, или у человека, у которого маникальные состояния наблюдаются на протяжении многих лет. Все то же самое, но такие больные легко приходят в раздражение - у них проявляется эмоциональная лабильность. Есть идеи переоценки. Поступает такой в больницу, где есть ограничения - из палаты не выходить, за собой со стола убрать и т.д. - что приводит больного в раздражение. Так как переключаемость у таких больных высокая, то опытные специалисты не допустят такого больного до драки, конфликта. Для таких больных характерны идеи дурного обращения - ему препятствуют что-то делать, а он говорит "вы меня бьете", его легонько потолкнули, а он " вы надо мной издеваеетесь" и т.д.

Если маникальное состояние  достигает самой своей вершины, самого развитого состояния, то мы говорим что это неистовая мания. В последние годы практически нет маникального неистовства, так как больные поступают в больницу раньше. Психомоторное возбуждение достигает таких степеней, что когда больной говорит, его невозможно понять - это отдельные слова, никак не связанные между собой - "скачка идей". Больной постоянно в движении - скачет.

Однако маловыраженные маникальные  состояния наблюдается гораздо  чаще. Они называются гипоманиями. У человека превосходное настроение, которое ничем не омрачняется. Отвлекаемости большой нет. Есть сосредоченность. Хочется жить, любить, работать. При это не хочется спать, есть, нет усталость. Но если бы не знать, что вслед за гипоманией следует депрессия, то было бы неплохо - можно было войти в гипоманию месяцев на 8 и сделать все, что не успел. Когда психологи занимались изучением гипомании, то выяснилось, что есть большие корреляции гипомании и способности к творчеству.

Маниакальные состояния длятся короче, не бывают больше 4 месяцев.

При выходе из маникального состояния и депрессии наступает светлый промежуток, когда человек абсолютно адекватен, здоров.

Профилактика мании: нейролептики, соли лития.

47.Различные этиологии и клиники  при депрессивной фазе МДП, реактивной и инволюционной депрессиях.

Реактивные депрессии: связанны с психотравмами (потеря родственников, но нет первичной идеи вины, скорее обида на того, что тот оставил его. Есть вина только в конкретных случаях, большая выраженность тревожного компонента). Инволюционная деп.: наличие тревоги, часто присоединяется к депрессивному бреду, идея отношения (плохие взаимоотнош. с родственниками). Бред малоценности (нищенство, некчёмность будущего). Чаще после 50 лет у жен. - климакс, изм-е веса/ кожи, слабость систем, вегетатика. Депрессивная фаза: диф.признаки: витальный оттенок настроения («душа ноеи»), больше выражена тоска и нетепична тревога, суточные колебания самочувствия, настроения (типичная ДП - утром настроение хуже вечером лучше, ранние просыпания); заторможенность псих. процессов: замедленность мышления, затруднение памяти, расстройство внимания. Вег.компонент свойственный ДП: расширение зрачков, запор, тахикардия (триада Протопопова). Сущ. критерием для отграничения МДП служат так же особенности динамики заб-я: повторность приступов и наличие светлых промежутков - интерремиссий без изменения личности по психоорганическому или др.типу.

Депрессивная фаза. Крепеллин описал классическую картину депрессию (встречается  реже). Крепеллин выделил триаду (триада Крепеллина) симптомов: ПАТОЛОГИЧЕСКИ  ПОНИЖЕННОЕ, ТОСКЛИВОЕ НАСТРОЕНИЕ, ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ ПСИХИЧЕСКАЯ, ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ ФИЗИЧЕСКАЯ.

Человек становится малоподвижным, движения замедлены, речь медленная.

Подавленное настроение: больные МДП  отмечают, депрессивное состояние совсем не то, как состояние после какого-то горя (например больной перенес депрессивную фазу, а потом у него что-то случилось с родственниками, и он говорит, что это горе, совсем не то, что депрессия). Если спросить такого человека: "а что плохо?" - он ответит "душа болит". Он пальцем покажет где болит у него душа - предсердечная тоска, витальная тоска, когда чувство не дает покоя - давит, не дает жить. Это эмоциональное чувство обращенное в прошлое, и в настоящее время - все было плохо, и сейчас плохо, и ничего хорошего не будет. Ни одна светлая мысль не приходит в голову. Мысли все крутятся вокруг себя, вокруг тех ошибок, какие в жизни совершил. Каждая ошибка возводится в ранг государственного преступления. Женщина начинает копаться в себе - " я плохая, я хуже других, я плохо воспитывала детей, я мало уделяла внимания мужу". Все это сопровождается колоссальным чувством вины, что подталкивает к тому, что перспективы нет - " я не имею право жить, я не имею право есть". Люди стремятся к суициду, но поскольку интеллект сохранен, то они суицид втихую от других тщательно подготовят и выполнят. Именно поэтому больных в состоянии депрессии, с идеями малоценности, самообвинения, самоуничижения лечат в стационарах.

Сниженное настроение имеет тенденцию  улучшаться к вечеру - типичные, суточные колебания: с утра чувствует хуже, и вечером ему чуть лучше. Больные вводят вас в заблуждение - мне действительно легче к вечеру, потому что день прошел, вот уже спать пора, придут дети, родственники - это называется рационализация. Диф.диагностика с неврозами: при неврозах настроение хуже к вечеру. Больные заторможеные психически и физически. В эмоциональной сфере нет каких-то критериев, а сравнить можно человека только с самим собой. Например приходит пациент, которого всегда привыкли видеть прямым, с расправленными плечами, с блеском в глазах, - приходит в согбенной позе, лицо гипомимично, глаза тусклые, маломигающие и вся мимика лица имеет трагичный вид - углы рта опущены, на верхнем веке образуется характерная специфическая складка - складка Верогуда; идет медленно, сел в кресло и "расплылся" в нем; сам первый не начнет говорить, а когда разговаривает то ответы односложные, монотонным голосом.

Очень большое значение в диагностике  депрессивных расстройств имеет  соматическая и вегетативная симптоматика, и зачастую она выходит на первое место (акроцианоз, влажные руки). Депрессивные больные не плачут, они даже говорят, что им бы хотелось поплакать, но не могут - "у меня нет слез". И первые слезы у депрессивных больных - это всегда признак улучшения (это надо объяснить родственникам). Депрессивному больному легче одному, а не в обществе. Такие больные легче себя чувствуют лежа, и ничем не занимаясь - любое напряжение вызывает ухудшение состояния. Больному по этому поводу говорят - "возьми себя в руки", а он не может этого сделать - и начинается новый круг - "я не могу это сделать, я плохой". Поэтому никогда никаким больным нельзя говорить "возьми себя в руки".

Больные жалуются на сухость во рту. У больных развивается атония кишечника, вследствие чего развиваются  упорные запоры и если не следить за регулярностью стула, то это может привести к каловому завороту. У больных снижен аппетит, и больные (вне зависимости от этого) теряют в весе за короткое время - это индикатор - если вес повышается то это выздоровление. У женщин - нарушение менструальной функции - задержка месячных (то же индикатор). Бывает так, что дают лекарство, вроде бы есть улучшение состояния, а месячных нет - в этом случае говорят, что это лекарственное улучшение.

Очень характерен сон для таких  больных - бессоница - вечером они вовремя быстро засыпают, но рано пробуждаются (в 3-5 часов утра). Утром у этих больных состояние самое тяжелое (это самое подходящее время для суицида). Ранние пробуждения встречаются у пожилых людей (считается что механизм старения и депрессии один и тот же), хронических алколиков с абстинентным синдромом.

Возможны варианты:

Тоскливая депрессия, тревожно-депрессивный синдром, депрессивно-деперсонализационный синдром.

48.Лечение депрессии.

Психоторпные ср-ва позволяют осущ-ть опред-й контроль за депрессивными раст-и. При Д. показано назначение антидеприсантов. При депрессиях чистых(без возбуждения) «+» эффект дает назначение ингибаторов моноаминоксидизы, при Д.с тревогой-антидепрессантов с транквилизирующим действием.Возможно сочетание антидепр-в с нейролептиками.Такое сочет-е показано при атипичных формах ММД, когда в структуре приступов помимо аффект-х растр-в, м.б. галлюцинаторные, бредовые проявл-я. При легких формах депрессии возможно применение и транквилизаторов, особенно когда такие сост-с сопровожд-ся тревогой. При депрес-х сост-х такде наруш-ся сон. Показано назнач-е снотворных препаратов (эуноктин ит.д.) У депрессивн. Больных применение антидепр-в оказ-ся безрезуль-м (резистентные формы).В этих случ-х показана резкая отмена препарата.В теч.1-2 нед. Больн получ.не высокие дозы препарата,кот. все одновременно отмен-ся.После отмен(в завис-ти от сост-я больн.) дачу препаратов возобновляют начиная с малых доз.При неприодолении резистентности возможно проведение нескольких отмен ч/з небольш. Промеж-к врем.Как возможное ср-во для борьбы с резистентностью иногда показано(при усл-и самотич-го здоровья больн-го)применение курса сульфазинотерапии в кол-ве 3-5 инъекций(в зависимости от переносимости).Как крайняя мера леч-я депр-х сост. Резсистентных ко всем видам леч-я,показана электросудорожная терапия.У депр. Больн. У кот имеется заторможенность саматовегет-х фу-й под влиянием антидепр-в ,возможны длит-е задержки стула мочи. На всякий случай:( Депресс-е сост-е-начин-ся с ощущ-я общего дискомфорта,в кот сначала преоблад-т физические а затем и психич-е раст-ва.развив-ся пониж-е настр-е с физич-м ощущ-м тоски,локализ-ся в области сердца,груди,состояние безчувствия,замедленное теч-е мысли,представлений,трудности в понимании и оценке происх-х событий,яв-й.)