Шпаргалка по "Фармакологии"

При лечении  необходимо учитывать течение стенокардии (чем короче время ишемии, тем  меньше последствия), которое детерминировано  степенью сужения коронарной артерии  и степенью дисфункции ЛЖ

 

 

25 вопр

Основные  группы лекарственных препаратов следующие  
1. Антиангинальные лекарственные средства (гемодинамические коронарные) Антиангинальная терапия эффективна, если удается полностью устранить симптомы Ст или перевести больного на один ФК ниже при сохранении адекватного качества жизни Есть три класса ЛС (снижающих частоту приступов и потребность в нитроглицерине, повышающих ТФН и качество жизни), которые применяют как в виде монотерапии, так и в комбинациях  
• бета-АБ — неселективные (пропранол) и селективные (атенолол, метопролол),  
• БМКК (верапамил, дилтиазем),  
• органические нитраты быстрого {нитроглицерин) и длительного (изосорбида динитрат, кардикет, изокет) действия

2. Антитромботические  лекарственные средства (улучшающие  выживаемость) — аспирин в малых  дозах, тиклопидин, клопидогрель (при  непереносимости аспирина)  
3. Липиднормализующая терапия и профилактика атеросклероза — коррекция липидного обмена, снижение ХСЛПНП, диетотерапия, нормализация веса, уровня АД и глюкозы, прекращение курения, устранение гормональных нарушений

4. Корректоры  энергетического обмена миокарда  — предуктал, милдронат  
5. Хирургическое лечение (показаниями могут быть, например, сужение главной коронарной артерии, «трехкоронарная» ИБС с нарушением систолической функции ЛЖ) — реваскуляризация миокарда (АКШ, баллонная дилатация, стентирование или шунтирование коронарных артерий)

Начиная лечить больного со стенокардией, необходимо ответить на четыре вопроса  
• является ли эта стенокардия впервые возникшей (с симптоматикой менее 1 месяца)?  
• имеется ли сопутствующие патология, усиливающая проявления стенокардии (триггеры — гиперфункция щитовидной железы, плохо контролируемая АГ, приступы ФП, анемия, усиление проявлений ХСН)?  
• имеются ли сопутствующие болезни, которые могут существенно повлиять на выбор лечения (АГ, СД, ХОБЛ, БА или патология периферических артерий).  
• какие имеются ФР ИБС, которые можно изменить для достижение позитивного терапевтического эффекта. Так, без существенного снижения влияния ФР на течение атеросклероза коронарных артерий любая терапия не эффективна Поэтому в начальной фазе лечения важную роль играет обучение больного и ТКОЖ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26 вопр

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Антиангинальные средства (antianginalia; греч. anti- против + лат. angina pectoris – грудная жаба) — лекарственные  средства, применяемые для купирования  и предупреждения приступов стенокардии  и лечения других проявлений коронарной недостаточности при ишемической  болезни сердца, включая безболевую форму. Лечебный эффект этих средств  обусловлен их противоишемическим, а  не аналгезирующим действием.

При всех видах  стенокардии возникает несоответствие между кровоснабжением миокарда и его потребностью в кислороде. Стенокардия (angina pectoris) проявляется обычно приступами сильных болей за грудиной с иррадиацией болей в левую руку, левую лопатку. Приступ стенокардии может прекратиться самостоятельно без всяких последствий, но может привести к развитию инфаркта миокарда. Поэтому каждый приступ стенокардии необходимо как можно быстрее (в считанные минуты) прекращать (купировать).

Приступы  стенокардии связаны с кислородной  недостаточностью. Причины кислородной  недостаточности могут быть различными.

Препаратами выбора считают блокаторы кальциевых «каналов». β -Адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии не рекомендуют, так как они сужают коронарные сосуды.

Приступы  стенокардии закономерно возникают  при физическом и эмоциональном  напряжении, так как при этом повышается потребность сердца в кислороде, а в связи с атеросклерозом коронарных сосудов необходимая  доставка кислорода обеспечена быть не может. В этом случае эффективны препараты, снижающие потребность  сердца в кислороде. Чаще всего применяют  β -адреноблокаторы. В этом случае коронаросуживающее действие β -адреноблокаторов может быть полезным: суживая относительно здоровые коронарные артерии, β -адреноблокаторы вызывают перераспределение крови в пользу ишемизированного участка миокарда. Напротив, коронарорасширяющие средства при стенокардии напряжения могут ухудшать состояние больного за счет расширения мелких относительно здоровых сосудов сердца и перераспределения крови в относительно здоровые участки миокарда («синдром обкрадывания»).

: Наиболее  тяжелая форма стенокардии —  стенокардия покоя (нестабильная  стенокардия) часто связана с  закрытием просвета коронарного  сосуда непрочной тромбоцитарной  пробкой, которая, однако, может  укрепляться нитями фибрина благодаря  процессу свертывания крови. Поэтому  для профилактики приступов применяют  антиагреганты (в частности, ацетилсалициловую  кислоту) и антикоагулянты.

Классификация антиангинальных средств

Антиангинальные средства в соответствии с их преимущественным действием можно подразделить на следующие группы: 

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде  и повышающие доставку кислорода:

а) органические нитраты (нитровазодилататоры);

б) блокаторы  кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, нифедипин);

в) разные средства (никорандил, молсидомин, амиодарон). 

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде:      

β-адреноблокаторы (анаприлин, талинолол, метопролол). 

Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду.

а) коронарорасширяющие  средства миотропного действия (дипиридамол);

б) средства рефлекторного действия, устраняющие  коронароспазм (валидол). 

Кардиопротекторные  средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии (триметазидин).

1. Средства, понижающие потребность миокарда  в кислороде и повышающие доставку  кислорода

а) Органические нитраты

Препараты нитроглицерина

Для применения в медицинской практике нитроглицерин  выпускают в виде готовых лекарственных  форм, среди которых есть препараты  для купирования и для профилактики приступов стенокардии.

Для купирования  приступов стенокардии применяют  препараты, которые вводят сублингвально 

таблетки  нитроглицерина по 0,0005 г; не больше 6-10 таб. При сублингвальном применении нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой полости, при этом его действие развивается через 1-2 мин. и продолжается около 30 мин. При этом пути введения нитроглицерин попадает в системный кровоток, минуя печень, и поэтому не подвергается метаболизму при первом прохождении через печень. Кроме того, выпускают лекарственные формы нитроглицерина в ампулах для внутривенного капельного введения: водный раствор нитроглицерина 0,1% 10, 50, 100 мл и 0,5% 2 и 5 мл (Нитро, Перлинганит), концентрат для инфузий (нирмин, нитро, нитрожект и др.) в ампулах по 1,6 мл (5 мг в 1 ампуле), 2 и 5 мл (5 мг в 1 мл).

Для предупреждения приступов стенокардии используют таблетки пролонгированного действия (микрокапсулированные) для приема внутрь (Нитрогранулонг, Нитронг, Сустак форте, Сустак мите и др.). После приема этих препаратов действие нитроглицерина начинается через 10-20 мин и продолжается порядка 6 ч. Для купирования и  профилактики приступов стенокардии  используют буккальные пролонгированные формы, которые представляют собой  пленки для наклеивания на десну, содержащие 0,001 и 0,002 г нитроглицерина (Тринитролонг). Нитроглицерин быстро всасывается через слизистую  оболочку (действие начинается через 2 мин и продолжается около 4 ч).

28 вопр

норма                                                                          Инфаркт миокарда

 

 

Инфаркт миокарда – некроз (отмирание) отдельного участка  сердечной мышцы. При инфаркте миокарда происходит гибель кардиомиоцитов, клеток, отвечающих за сокращение сердца и  замещение их клетками соединительной ткани на месте повреждения. В  результате образуется так называемый постинфарктный рубец, который сохраняется  до конца жизни и не подлежит рассасыванию. Возникает инфаркт миокарда на фоне продолжающейся и осложнившейся  ишемической болезни сердца, недостатке кровоснабжения,  вследствие чего нарушается метаболизм в кардиомиоцитах. Кислородный голод приводит к необратимым последствиям в тканях сердечной мышцы.

Диагностика инфаркта миокарда

Постановка  четкой диагностики инфаркта миокарда  (на начальном этапе возникновения заболевания) представляется крайне затруднительной, из-за схожести клинической картины с клиникой нестабильной стенокардии. Поэтому в диагностике часто используют термин «острый коронарный синдром», включающий любые проявления, указывающие на инфаркт миокарда или стенокардию нестабильной формы. По размерам очагов поражения в сердечной мышце, инфаркт миокарда подразделяют на два общих вида: крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт. А также классифицируют локализацию и периоды развития заболевания.

Диагностика инфаркта миокарда на догоспитальном этапе основывается на общей  клинической картине состояния пациента, выявлении и исключении других нарушений сердечнососудистой системы. Параметры физикального обследования - это лишь косвенные указатели, на которые может опираться диагностика инфаркта миокарда. Основным и наиболее распространенным признаком, типичным для инфаркта миокарда, является болевой приступ в области грудной клетки. Боль нарастает, может быть пульсирующей, отдающей в руки, спину, лопатки. Как правило, если это повторяющиеся  болевые ощущения, то с каждым разом они становятся все более выраженными при инфаркте миокарда. Приступ длится продолжительное время - около 20-40 минут, при этом боль не стихает при приеме нитроглицерина и смене положения тела.

Ряд общих  вопросов, помогающих на начальных  этапах распознать инфаркт миокарда:

время начала приступа и его продолжительность;

принимались ли препараты для подавления боли, был ли от них положительный результат;

изменяется  ли боль от положения тела, при вставании, сидя, лежа, при ходьбе, при изменении  дыхания;

частота таких  болевых приступов и их интенсивность, в случае неоднократного повторения.

В некоторых  случаях приступ проходит без  выраженных симптомов и диагностика  инфаркта миокарда усложняется. У больных сахарным диабетом чаще наблюдается одышка, боль при ходьбе и признаки сердечной недостаточности. Помещение больного в стационар позволяет получить более точную информацию и назначить дальнейшее лечение.

Электрокардиография

Основной  метод диагностики инфаркта миокарда заключается в электрокардиографическом исследовании. Обращают внимание на высоту остроконечных Т зубцов, при инфаркте они, как правило, высокие, а повышение уровня ST сегмента на 1мм, также свидетельствует о наличии некротического процесса. Снятие данных ЭКГ при электрокардиостимуляции, сопровождается временным переключением стимулятора. Меньшая частота дает возможность наблюдения кривой  на фоне собственного ритма сердца. Анализ данных ЭКГ позволяет оценить место локализации поражения ткани миокарда, степень распространения и  временные рамки от начала разрушения клеток. Для достоверной и правильной оценки, при диагностике инфаркта миокарда, данные ЭКГ должны обновляться через каждые 25-30 минут, для сравнения с ранее проведенными исследованиями, чтобы иметь возможность видеть динамику распространения и характер заболевания.  На основании полученных анализов ставят точный диагноз инфаркта миокарда и проводят соответствующее лечение.

Биохимические показатели, общий анализ крови

Точная диагностика  инфаркта миокарда невозможна без проведения специальных анализов крови. Количество нейтрофильных лейкоцитов растет в  течение первых-вторых суток, на третьи сутки уровень лейкоцитов достигает  своей высшей точки и спадает  до нормального количества, при одновременном  нарастании СОЭ. Это связано с  возникновением воспалительных процессов и образованием рубца. Также, в первое время отмечается повышение ферментативной активности в тканях миокарда. Появление в сыворотке крови  маркеров,  указывающих на некротические изменения в мышцах сердца,  дает основание предположить инфаркт миокарда. Тропонин, сократительный белок в нормальном состоянии не встречается в сыворотке крови, но всегда присутствует при инфаркте миокарда.

Эхокардиография

Данный метод  диагностики применяют для дополнительной информации, в случае неясной картины  показаний ЭКГ. Исследование с помощью  эхокардиографии, ультразвукового  исследования дает возможность выявить  скрытую ишемическую болезнь  сердца, стенокардию и исключить  инфаркт миокарда.

Рентгенография

Снимок грудной  клетки покажет возможный застой в легких как один из признаков  осложнения при инфаркте миокарда.

Пациенту  с подозрениями на инфаркт миокарда следует оказать экстренную помощь и в безотлагательном порядке  поместить в стационар для  дальнейшего наблюдения и лечения.

27 вопр

ИНФАРКТ МИОКАРДА — заболевание, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы вследствие острой ишемии, чаще всего связанной с закупоркой какой-либо ветви венечных (коронарных) артерий сердца тромбом; форма ишемической болезни сердца. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается вследствие спазма венечной артерии, закупорки ее эмболом, атеросклеротической бляшкой при кровоизлиянии в ее основание. Наиболее часто инфаркт миокарда наблюдается у больных с атеросклерозом коронарных артерий.

К л и н и ч е ские симптомы и течение. Острому инфаркту миокарда обычно предшествует стенокардия разной длительности течения, которая незадолго до развития инфаркта часто приобретает прогрессирующий характер: приступы ее учащаются, возрастает их продолжительность, они плохо купируются нитроглицерином. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается внезапно у больных без клинически проявлявшегося заболевания сердца. Однако тщательный расспрос нередко позволяет и в подобных случаях установить, что за несколько дней до этого самочувствие больного ухудшилось: отмечались быстрая утомляемость, слабость, снизилось настроение, возникли неопределенные неприятные ощущения в грудной клетке.

Типичные  проявления инфаркта миокарда — ощущение сильного сдавления или боли за грудиной либо несколько левее или правее от нее. Боль чаще всего сжимающая, давящая, раздирающая (чувство кола в груди), иногда жгучая. Колющая или режущая  ноющая боль не типичны. Характерна иррадиация боли в левые надплечье, плечо, руку, реже в шею и нижнюю челюсть, иногда в правую половину плечевого пояса, в межлопаточное пространство. Сравнительно редко (преимущественно при инфаркте задней стенки левого желудочка) боль локализуется в эпигастральной области — гастралгический вариант инфаркта миокарда. В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда продолжается более получаса, обычно несколько часов, а в случае присоединения перикардита — несколько дней. Принятый нитроглицерин приносит лишь незначительное и кратковременное облегчение. Многие больные отмечают, что боль за грудиной ограничивает глубокий вдох, однако усиление боли при глубоком дыхании не характерно для инфаркта миокарда (если он не осложнен перикардитом) и заставляет предполагать другую причину боли. Иногда ведущим симптомом может быть одышка при слабовыраженной боли или ее отсутствии. Независимо от того, насколько выражены болевые ощущения, часто отмечаются резкая слабость и холодный пот. Нередко в острой стадии инфаркта миокарда у больных наблюдаются тошнота, рвота, икота, вздутие живота, имеющие рефлекторный характер. В некоторых случаях инфаркт миокарда протекает практически бессимптомно.