Шпаргалка по "Фармакологии"

Лицо больного в период боли имеет страдальческий вид, кожа обычно бледная, иногда с цианотичным  оттенком. Кисти, стопы, а нередко  и весь кожный покров холодные и  влажные. Дыхание учащенное и  нередко поверхностное. АД в момент возникновения боли может повышаться, но вскоре падает до необычно низкого  для больного уровня. Выявляется мягкий и частый (иногда, напротив, очень  редкий) пульс слабого наполнения. Гоны сердца ослаблены, иногда над верхушкой сердца и в четвертом межреберье слева от грудины выслушивается во время диастолы дополнительиый третий тон (диастолический ритм галопа). У большинства больных можно выявить различные аритмии сердца. При неосложненном инфаркте миокарда возникновение шумов сердца незакономерно; у некоторых больных над верхушкой сердца определяется слабый систолический шум. Внезапное появление выраженного шума характерно для осложненного инфаркта миокарда (аневризма, разрыв перегородки, инфаркт сосочковой мышцы и др.). На 2 —5-й день болезни примерно у четверти больных над передней поверхностью сердца появляется шум трения перикарда вследствие развития фибринозного перикардита. Через несколько часов от начала заболевания повышается температура тела (редко превышая 38,5 °С), нормализующаяся обычно в течение последующих 5 дней.

Инфаркт миокарда может начинаться или сочетаться с картиной острой мозговой сосудистой катастрофы, спутанностью сознания, расстройствами речи (церебральная форма). В основе церебральной симптоматики лежат нарушения  мозгового кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и  спазма сосудов мозга.

Клиническое течение инфаркта миокарда крайне разнообразно. Одни больные переносят его на ногах, у других он протекает хотя и с типичной клинической симптоматикой, но без серьезных осложнений, в  ряде случаев — как тяжелое  длительное заболевание с опасными осложнениями, которое может привести к смертельному исходу. У некоторых  больных в результате инфаркта миокарда наступает внезапная смерть.

 

 

31 вопр

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем и в покое.

Основными клиническими проявлениями ХСН служат тахикардия, одышка, цианоз, отеки, увеличение печени.

Тахикардия - один из довольно постоянных симптомов ХСН. Она возникает рефлекторно и компенсирует недостаточность ударного объема увеличением числа сердечных сокращений. В начальных стадиях ХСН учащение пульса наблюдается только при физической нагрузке, позднее оно выражено и в покое. Тахикардия возникает вследствие рефлекса Бейнбриджа с растягивающихся устьев полых вен и способствует поддержанию на достаточном уровне минутного объема.

Одышка является наиболее частым и ранним признаком ХСН. Субъективно одышка характеризуется ощущением недостатка воздуха, резкое усиление ее - как удушье. При осмотре отмечается изменение частоты и глубины дыхания. Частым спутником одышки является кашель, вызываемый рефлекторно с застойных бронхов, или связанный с расширением левого предсердия. Патогенез одышки сложен. В результате застоя в сосудах малого круга кровообращения нарушается функция внешнего дыхания, ведущая к накоплению в крови молочной кислоты и углекислого газа. Это приводит к развитию ацидоза. Дыхательный центр реагирует на гиперкапнию и ацидоз учащением и углублением дыхания, а на гипоксию - лишь учащением. При тяжелой ХСН возникают приступы удушья по ночам - сердечная астма. В ее возникновении играют роль увеличение объема циркулирующей крови, понижение газообмена, повышение тонуса блуждающего нерва и умеренный бронхоспазм. Затянувшиеся приступы сердечной астмы могут переходить в отек легких, который проявляется резчайшим удушьем, клокочущим дыханием, отделением серозной пенистой мокроты розового цвета (вследствие пропотевания в альвеолы форменных элементов крови). При аускультации над всей поверхностью легких выслушиваются мелко- и крупнопузырчатые хрипы. При отеке легких усиливается цианоз, учащается пульс, наполнение его уменьшается.

Отеки при ХСН появляются на ногах, руках, поясничной области и увеличиваются к вечеру в отличие от почечных отеков, которые более выражены утрами. На ранних стадиях могут наблюдаться так называемые скрытые отеки, так как задержка в организме до 5 л жидкости протекает внешне незаметно. Отечная жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях - плевральных (гидроторакс), полости перикардита (гидроперикард), в брюшной полости (асцит), а также в области половых органов. Отеки, обусловленные преимущественно правожелудочковой недостаточностью и венозным застоем, появляются позже, чем увеличивается печень.

Увеличению  печени при ХСН способствует замедление кровотока и периферических отделах кровеносного русла. Печень также увеличивается за счет усиления продукции эритроцитов в условиях гипоксии костного мозга и увеличения массы циркулирующей крови. При прогрессировании ХСН и после длительного застоя крови в печени развиваются необратимые морфологические изменения - дистрофия печеночных клеток, набухание мезенхимальной ткани с ее индурацией, диффузное развитие соединительной ткани с рубцеванием ("мускатная" печень). При развитии сердечного цирроза появляются иктеричность кожи и слизистых, возникает портальная гипертензия.

Цианоз является одним из ранних симптомов ХСН. Он более выражен на пальцах рук  и ног, кончике носа, губах. Его  возникновение зависит от повышения содержания в крови восстановленного гемоглобина в результате недостаточной артериализации крови в легочных капиллярах. Также цианоз обусловлен избыточным поглощением кислорода тканями, вызванным замедлением кровотока и обеднением венозной крови оксигемоглобином.

Подъем венозного  давления при ХСН проявляется  набуханием и пульсацией шейных вен, переполнением вен прямой кишки. Эти явления усиливаются в горизонтальном положении больного из-за большего притока крови к сердцу.

При ХСН нарушается функция органов пищеварения, которая  проявляется в виде застойного гастрита с атрофией желудочных желез, диспепсическими расстройствами (тошнота, метеоризм, запоры, нарушение всасывания).

Немедикаментозные методы.

Диета. Главный  принцип - ограничение потребления  соли и в меньшей степени - жидкости. При любой стадии ХСН больной  должен принимать не менее 750 мл жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли для больных ХСН I ФК - менее 3 грамм в сутки, для больных II-III ФК - 1.2-1.8 грамм в сутки, для IV ФК - менее 1 грамма в сутки.

Физическая  реабилитация. Варианты - ходьба или  велотренажер по 20-30 минут в день до пяти раз в неделю с осуществлением самоконтроля самочувствия, пульса (эффективной  считается нагрузка при достижении 75-80 % от максимальной для пациента ЧСС).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН 

Все лекарственные  средства для лечения ХСН можно  разделить на 3 категории.

1. Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире:

ИАПФ(Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, каптоприл, эналоприл,) - всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;

Диуретики феназепам, индапомид - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;

сердечные гликозиды карглюкон, дигоксин - в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора;

бета-адреноблокаторы атенол бисопролол - "сверху" (дополнительно) на ИАПФ.

Как видно, к  основным средствам лечения ХСН  относятся лишь 4 класса лекарственных  средств.

2. Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения:

антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые  вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН;

АРА II (Антагонисты рецепторов ангиотензина II) (лосартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ;

блокаторы медленных  кальциевых каналов (амлодипин), применяемые "сверху" на ИАПФ при клапанной  регургитации и неишемической этиологии  ХСН.

3. Вспомогательные,  эффект которых и влияние на  прогноз больных с ХСН не  известны (не доказаны), но их применение  диктуется определенными клиническими  ситуациями:

периферические  вазодилататоры - (нитраты) моносан- при сопутствующей стенокардии;

антиаритмические  средства аспоркам - при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

аспирин - у  больных после перенесенного ОИМ;

кортикостероиды преднизолон - при упорной гипотонии;

непрямые  антикоагулянты(викасол) - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца;

 

 

32 вопр

Лечение сердечной недостаточности  включает комплекс мер, а медикаментозное  лечение направлено на:

• Предотвращение перегрузки сердечной мышцы (бета-блокаторы – лекарственные средства, направленные на снижение артериального давления и уменьшения частоты сердечных сокращений).
• Устранение симптомов сердечной недостаточности (гликозиды: при острой сердечной недостаточности используют гликозиды, которые вводятся внутривенно для получения быстрого эффекта, например, коргликон, при хронической сердечной недостаточности применяют гликозиды с длительным эффектом – дигоксин и др.)
• Устранение последствий сердечной недостаточности (диуретики – необходимы при отеках, чтобы вывести избыток жидкости с мочой)

 
В тех случаях, когда причиной сердечной  недостаточности является аритмия  и медикаментозное лечение больному не помогает, может потребоваться  хирургическое вмешательство для  установки водителя ритма или  дефибриллятора. Хирургическим путем  решаются проблемы с закупоркой артерий и заменой клапанов. 
 
Для людей с сердечной недостаточностью очень важно вести правильный образ жизни и соблюдать следующие рекомендации.

• Следить за нормальным весом, так как избыточный вес может провоцировать повышение давления.
• Соблюдать специальную диету, одним из критериев которой является регулирование поступающей с пищей соли. Соль, а именно натрий, входящий в ее состав, вызывает задержку в организме жидкости. Большое количество воды увеличивает нагрузку на сердце.
• Выполнять регулярно физические упражнения, которые должны быть согласованны с врачом, чтобы избежать перегрузок.
• Избавиться от вредной привычки – курения. 
• Не употреблять чрезмерных количеств алкоголя.

 
Людям с хронической сердечной  недостаточностью можно порекомендовать  услуги Kardi.ru. Регулярное обследование с помощью Кардиовизора позволяет следить за состоянием сердца. Инновационный метод анализа ЭКГ-сигнала,  помогает выявлять изменения в работе сердца еще до того, как человек почувствует ухудшение здоровья. 
Сервис Kardi.ru может стать для Вас неоценимым помощником, который всегда будет зорко следить за Вашим сердцем.

 

 

33 ВОПР

Во всех примерах лечение  ХСН разделено на четыре уровня, подразумевающие сравнительную  ценность и необходимость применения разных классов лекарств.

I уровень. К первому уровню относятся основные, необходимые, обязательные для всех больных препараты.

II уровень. Ко второму - также основные средства лечения ХСН, показанные большинству пациентов.

III уровень. К третьему дополнительные средства лечения ХСН, использующиеся лишь при наличии специальных показаний, возникающих у меньшей части пациентов.

IV уровень. К четвертому - вспомогательные средства лечения ХСН, применение которых диктуется лишь определенными клиническими ситуациями, в том числе и развитием ОСН. Терапия четвертого уровня назначается при строгой оценке возможных противопоказаний и осложнений, возникающих при использовании этих лекарств и их сочетаниях с основными препаратами для лечения ХСН.

алгоритм лечения  больного с умеренной степенью ХСН (I-II ФК) и синусовым ритмом.

Как видно, на I уровне терапии необходимо назначение ИАПФ (каптоприла, периндоприла , фозиноприла, эналаприла и других), являющихся основными средствами терапии ХСН. При плохой переносимости ИАПФ и развитии серьезных побочных реакций (кашель, азотемия, гиперкалиемия, гипотония) ИАПФ могут быть заменены на АРА II (лосартан).

На II уровне к монотерапии могут быть добавлены еще два препарата, относящиеся к основным средствам лечения ХСН. При развитии застойных явлений - это диуретики, начиная с тиазидных препаратов в невысоких дозах. При синусовой тахикардии и наклонности к нарушениям сердечного ритма добавляются БАБ, осторожно, начиная с малых доз и медленным их повышением.

Лишь на III уровне терапии, при низкой ФВ ЛЖ, гипотонии и отсутствии выраженного клинического улучшения от проводимого лечения, может добавляться четвертое основное средство лечения ХСН - дигоксин. Дозы должны колебаться от 0,125 до 0,25 мг при строгом контроле за ритмом сердца. Здесь же, на третьем уровне лечения, при наличии упорных застойных явлений и гипокалиемии к терапии может добавляться спиронолактон (для длительного лечения в дозах 25 - 50 мг/сут). А упорные желудочковые нарушения сердечного ритма могут потребовать использования антиаритмиков (амиодарона или соталола).

И, наконец, IV уровень подразумевает применение дополнительных препаратов, диктующееся определенными клиническими ситуациями. Эти возможности суммированы в таблице, в которой имеет место наличие показаний к применению, возможные плюсы и минусы дополнительных средств лечения ХСН. Следует помнить, что назначение этих препаратов должно быть строго обосновано, так как комбинированная терапия на первых трех основных уровнях лечения уже может включать до 6 препаратов.