Шпаргалка по "Фармакологии"

алгоритм лечения  больного с умеренной ХСН и  мерцательной аритмией.

I уровень. Как видно, к средствам первого выбора относятся ИАПФ или АРА II в комбинации с сердечными гликозидами, переместившимися с третьего уровня терапии на первый. II уровень не отличается от такового у пациентов с синусовым ритмом. Это диуретики при появлении застойных явлений и БАБ при упорной тахикардии, сохраняющейся после применения дигоксина.

На III уровне - спиронолактон и антиаритмики, также как и при синусовом ритме. Кроме того, повышенная опасность тромбоэмболических осложнений может потребовать дополнительного назначения оральных антикоагулянтов (или аспирина). Таким образом, трем основным уровням лечения ХСН может соответствовать до 7 препаратов. Поэтому, как уже говорилось выше, переход на четвертый уровень лечения должен быть строго обоснован и эта необходимость не должна подвергаться сомнениям.

алгоритм лечения пациента с тяжелой ХСН (III - IV ФК) и с синусовым ритмом.

В этом случае все пациенты обязаны получать ИАПФ (за исключением  случаев плохой переносимости, когда  они могут быть заменены АРА II) плюс активные диуретики (нередко их сочетание).

На II уровне добавляется спиронолактон, при упорных отеках, жажде и гипокалиемии, причем иногда он становится даже на первый уровень, как составная часть диуретической терапии. В таком случае доза спиронолактона составляет не 25 - 50 мг/сут, а 200 - 250 мг/сут.

На втором же уровне при  упорной тахикардии и низкой ФВ могут  быть добавлены БАБ и/или сердечные  гликозиды. Порядок назначения этих двух классов лекарств зависит от исходной ФВ и уровня АД. Чем ниже эти показатели, тем опаснее назначать БАБ без "прикрытия" гликозидов.

На III уровне может потребоваться проведение специальных мероприятий в связи с рефрактерными отеками: включение в комплекс терапии ацетазоламида, альбумина, пункции брюшной, плевральной или перикардиальной полостей и, наконец, изолированная ультрафильтрация. У очень тяжелых и гипергидратированных больных эти процедуры могут перемещаться на второй и даже на первый уровень лечения.

Кроме того, на третьем уровне при опасных желудочковых аритмиях целесообразно применение антиаритмиков, а у пожилых больных с наличием внутрисердечного тромбоза и особенно при наличии тромбоэмболий (ТЭ) в анамнезе - антикоагулянтов.

Терапия IV уровня, как и на предыдущих схемах, представлена в таблице.

Группа пациентов с тяжелой ХСН и мерцательной аритмией.

На I уровне три препарата - ИАПФ (или АРА II при плохой переносимости ИАПФ) плюс диуретики плюс сердечные гликозиды.

На II уровне при упорном отечном синдроме добавляется спиронолактон, а при недостаточной эффективности на третьем уровне - ацетазоламид, альбумин, стероиды или механическое или экстракорпоральное удаление жидкости. В особо тяжелых случаях декомпенсации все эти процедуры могут составлять первый, обязательный уровень лечения ХСН. На втором уровне при упорной тахикардии добавляются БАБ, начиная с очень малых доз, при систолическом АД не менее 85 мм.рт.ст.

На III уровне при опасных для жизни аритмиях может потребоваться назначение амиодарона, а при повышенном риске тромбоэмболий - антикоагулянтов. Схема назначения, показания и возможные противопоказания к препаратам IV уровня представлены в таблице.

Мы надеемся, что эти  четыре алгоритма помогут разобраться  в стадийности лечения различных  форм ХСН, так как далеко не у всех врачей присутствует четкое представление  о принципах рационального лечения  сердечной декомпенсации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

34 вопр

Сердечные гликозиды стимулируют  сократительную деятельность сердца. Механизм действия связывают с увеличением  внутриклеточного содержания натрия ; обмен натрия на кальций приводит к увеличению содержания внутриклеточного кальция и повышению силы и скорости сердечных сокращений.  

Основные фармакологические  эффекты СГ:

усиление  силы сердечных сокращений (позитивное инотропное действие): систола становится сильнее и короче, что приводит к увеличению сердечного выброса (ударного и минутного объема крови); удлинение диастолы (негативное хронотропное действие).

СГ способствуют замедлению сердечного ритма , что приводит к улучшению обменных процессов в миокарде и лучшему наполнению кровью камер сердца;

СГ замедляют проведение импульсов по проводящей системе (негативное дромотропное действие);

СГ снижают автоматизм водителя ритма - синусового узла, что связано с активацией блуждающего нерва.

СГ при увеличении дозы усиливают автоматизм расположенных  ниже отделов проводящей системы миокарда (положительный батмотропный эффект).

В основе механизма кардиотонического  действия СГ лежит влияние на калиево- натриевый насос кардиомиоцитов, обмен ионов кальция, высвобождение катехоламинов из лабильных депо, а также на уровень циклического аденозинмонофосфата и энергетическое обеспечение сокращения миокарда.

СГ нормализуют основные показатели кровообращения: увеличивается  ударный и минутный объем сердца, снижается венозное давление, повышается скорость кровотока, уменьшается объем  циркулирующей плазмы крови. Ослабевают и исчезают явления гипоксии, уменьшаются  симптомы сердечной недостаточности: одышка, отеки, цианоз.

Позитивным в действии СГ является их свойство повышать КПД  работы сердца: под влиянием СГ сердце выполняет большую работу, однако при этом потребление им кислорода  не повышается, т. е. сердце работает более  экономно. У детей младшего школьного  возраста применяют быстроэлиминирующие  сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), а старшего - дигоксин, целанид. Снижение эффективности СГ может наблюдаться  при гипертермии , гипертиреозе . Таким образом, особенности фармакокинетики сердечных гликозидов из разных растений обусловливают их показания к применению. У строфантина и коргликона более выражен систолический, а у препаратов наперстянки - диастолический эффект. Строфантин и коргликон практически не кумулируют, быстро и эффективно действуют и рекомендуются при различных видах сердечной недостаточности. С учетом путей выведения и в зависимости от сопутствующих заболеваний рекомендуют строфантин либо коргликон. Целанид и дигоксин оказывают сильный кардиотонический эффект, который медленно развивается и сохраняется на протяжении длительного времени. Применяются как при хронической, так и при острой форме сердечной недостаточности. Не следует, однако, забывать, что все препараты СГ следует применять с особой осторожностью, обращая пристальное внимание на совместимость с другими лекарственными средствами. Лечение СГ следует проводить под тщательным наблюдением врача. Гипокалиемия , гиперкальциемия усиливают токсичность СГ. При совместном применении СГ с диуретиками-салуретиками , глюкокортикостероидами возможно усиление их токсического действия вследствие возникновения гипокалиемии , что требует одновременного применения препаратов калия. Для внутривенного введения сердечные гликозиды разбавляют изотоническим раствором. Внутримышечное введение дигоксина, целанида, строфантина очень болезненно, грозит возникновением некроза, не создает стабильной концентрации в крови. Опытный завод ГНЦЛС выпускает строфантин, коргликон, дигоксин и целанид как в форме таблеток, так и раствора для инъекций, что дает врачу возможность выбора и индивидуального подхода к каждому больному.

 

 

35вопр

Гликозидная интоксикация - серьезное, иногда смертельное осложнение. Летальная доза для большинства сердечных гликозидов в 5-10 раз превышает минимальную эффективную дозу и лишь в 2 раза - ту, при которой появляются первые проявления интоксикации. Гликозидная интоксикация чаще всего возникает при лечении сердечными гликозидами или их приеме с целью самоубийства, изредка - при отравлении ядовитыми растениями. Самый распространенный из сердечных гликозидов - дигоксин . Он медленно всасывается и медленно распределяется в организме. Он накапливается в скелетных мышцах, печени и сердце. Дигоксин на 60% выделяется в неизмененном виде с мочой, остальные 40% метаболизируются в печени до неактивных продуктов.

. Симптомы гликозидной интоксикации - рвота , спутанность сознания или делирий , нечеткость зрения , светобоязнь , скотомы , нарушение цветового зрения . Кардиотоксическое действие проявляется синусовой аритмией , синусовой брадикардией. Симптомы отравления обычно возникают, когда сывороточная концентрация дигоксина превышает 3,8-6,4 нмоль/л (3-5 нг/мл).

Диагностика. Диагноз подтверждается выявлением повышенной сывороточной концентрации сердечного гликозида. Поскольку при стандартном токсикологическом исследовании сердечные гликозиды не обнаруживаются, необходимо специально заказывать соответствующий анализ.

ЛЕЧЕНИЕ. Следует как можно быстрее удалить отравляющее вещество из ЖКТ. Лучше назначать активированный уголь , так как рвота и промывание желудка могут приводить к повышению парасимпатического тонуса и тем самым усугублять . Многократное введение активированного угля позволяет не только адсорбировать сердечные гликозиды, содержащиеся в ЖКТ, но и ускорить их выведение из крови. Если синусовая брадикардия или АВ-блокада 2-й и 3-й степени сопровождается артериальной гипотонией и сохраняется после введения атропина , изопреналина и антидигоксина , показана ЭКС Электрокардиостимуляция .

Если при отравлении дигоксином эти средства неэффективны, а аритмии угрожают жизни, то вводят антидигоксин в/в в течение 30 мин (при остановке кровообращения антидигоксин вводят струйно). Как правило, это в течение часа приводит к восстановлению сердечного ритма и коррекции гиперкалиемии.

Другие факторы риска  гликозидной интоксикации - пожилой возраст , ишемия миокарда , инфаркт миокарда , гипомагниемия , почечная недостаточность , гиперкальциемия , гипотиреоз .

Для достижения терапевтического эффекта необязательно использовать максимальные дозы сердечных гликозидов, поэтому во всех перечисленных случаях (особенно в пожилом возрасте ) лучше назначать их в малых дозах.

Потеря  аппетита , тошнота и рвота (первые симптомы гликозидной интоксикации) вызваны непосредственной стимуляцией центров продолговатого мозга . Самые частые из аритмий - желудочковая экстрасистолия (в частности, бигеминия ) и желудочковая тахикардия , реже - фибрилляция желудочков . Возможна АВ-блокада разной степени. Самая характерная именно для гликозидной интоксикации аритмия - это непароксизмальная предсердная тахикардия с АВ-блокадой . Возможны также синусовая аритмия , синоатриальная блокада и остановка синусового узла, АВ-узловая желудочковая тахикардия и политопная желудочковая тахикардия .

Гликозидная интоксикация может  нарастать постепенно и проявляться  в первую очередь декомпенсацией сердечной недостаточности , потерей веса и кахексией , невралгиями , гинекомастией , ксантопсией (предметы кажутся окрашенными в желтый цвет) и спутанностью сознания .

Хинидин , верапамил , амиодарон и пропафенон повышают сывороточную концентрацию дигоксина , замедляя его выведение и уменьшая объем распределения.

Чтобы снизить риск гликозидной  интоксикации, следует уменьшить  дозу дигоксина на фоне этих препаратов вдвое, следить за его сывороточной концентрацией и за ЭКГ.

Измеряя сывороточную концентрацию дигоксина (с помощью РИА), можно выяснить, во-первых, получал ли его больной в недавнем прошлом, а во-вторых - вызваны ли имеющиеся симптомы гликозидной интоксикацией. На фоне обычных поддерживающих доз (0,125- 0,375 мг/сут) признаков гликозидной интоксикации обычно нет, и сывороточная концентрация дигоксина составляет 1-1,5 нг/мл. Гликозидная интоксикация, как правило, появляется при сывороточной концентрации дигоксина выше 2 нг/мл, но поскольку она обусловлена и другими факторами, то при одинаковой сывороточной концентрации дигоксина у одних она может быть очень выраженной, а у других - полностью отсутствовать. Следовательно, подбирая дозу дигоксина , надо ориентироваться не только на его сывороточную концентрацию, но и на клинические и электрокардиографические данные.

Если гликозидная интоксикация вызвала какую-либо тахиаритмию , отменяют сердечные гликозиды и назначают препараты калия , фенитоин , бета-адреноблокаторы или лидокаин . При гипокалиемии назначают препараты калия (по возможности внутрь), при АВ-блокаде и гиперкалиемии они противопоказаны. При желудочковых тахиаритмиях эффективен лидокаин ; его, однако, нельзя назначать, если исходно была АВ-блокада . Хинидин и прокаинамид малоэффективны. Дефибрилляция может спасти жизнь больному при фибрилляции желудочков , но при других тахиаритмиях кардиоверсия обычно неэффективна.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

36 вопр

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ

I. Мощные, или сильно действующие  ("потолочные") диуретики 

- фуросемид, этакриновая  кислота; 

II. Диуретики средней силы  действия, производные бензотиадиазина  (тиазидные диуретики) 

- дихлотиазид, политиазид;

III. Калийсберегающие диуретики 

1) антагонисты альдостерона :

- спиронолактон (верошпирон, "Гедеон Рихтер");

2) с неизвестным механизмом  действия :

- триамтерен, амилорид.

По силе действия это слабые диуретики.

IV. Ингибиторы карбоангидразы :

- диакарб. 

Точка 1 приложения действия: проксимальные почечные канальцы;

активная  реабсорбция натрия(наиболее значительные по объему процессы, идущие в почках) из  просвета  канальцев сопровождается

изотоническим движением воды; осмотические  диуретики  действуют  в этом отделе, повышая осмолярность  канальцевой  жидкости  и,  таким