Особенности строения полостей различных групп зубов.

                              «Эндодонтия»                              

    

Луганск

 

 

     Тема 1       Особенности строения полостей  различных групп зубов.

     Актуальность  темы.

В практике врача-стоматолога  очень часто встречаются воспалительные

заболевания пульпы и периодонта. Для их лечения используются эндодонтические

манипуляции, от качества которых  зависит эффективность лечения. Чтобы

полноценно выполнить  эти манипуляции необходим хороший  доступ к корневым

каналам, что возможно                                                   при

правильном раскрытии полости зуба.

                         Краткое содержание темы.                        

     Эндодонтия-это наука об анатомии,патологии и методах лечения полости зуба и

корневых каналов (эндодонта). Под эндодонтическим вмешательством следует

понимать любое врачебное  действие с лечебной целью, которое  осуществляется

через полость зуба или  в ее пределах (В.С. Иванов и соавт., 1984). В широком

смысле под эндодонтией следует понимать одонтохирургическое вмешательство

внутри зуба с целью  его сохранения, с последующим  восстановлением формы и

функции зуба с тера-певтическим (пломбирование) или ортопедическими методами.

     Полость зуба  во многом повторяет форму  коронки и поэтому в разных  группах

зубов отличается друг от друга. В однокорневых зубах полость  зуба

Непосредственно переходит  в однокорневой канал, который, как  правило, хорошо

проходим и на поперечном сечении имеет округлую или овальную форму. Строение

корневых каналов в  разных группах зубов отличается друг от друга. Знание

топографии корневых каналов  необходимо при выполнение эндодонтических

манипуляций.

     Для клинициста  очень важно знать также длину  корневого канала. По данным

большинства зарубежных исследователей (Харти, 1993 и др.) для определения

глубины (длины) корневого  канала необходимо делать контрольное

рентгенологическое исследование тканей зуба вместе с глубиномером, по которому

и определяют его длину. В  сомнительных случаях рекомендуется  сделать

повторный R-снимок под несколько иным углом рентгеновского луча. Нечеткость

рисунка на рентгенограмме обычно свидетельствует о раздвоении корневого  канала.

При отсутствии возможности  проведения рентгенологического исследования в

условиях работы стоматологических отделений или кабинетов можно

руководствоваться данными  литературы о средних размерах зубов  и корневых

каналов. В таблице 1 представлены данные о средних размерах длины  зубов.

                                                             

Таблица 1

 

 

                        Длина разных зубов (в мм)                       

                            (по данным Блэка)                           

    

Наименование зубов

 

Верхняя челюсть

 

Нижняя челюсть

 

Центральный резец 22,5 20,7

Латеральный резец 22,0 21,1

Клык 26,5 25,6

Первый премоляр 20,6 21,6

Второй премоляр 21,5 22,3

Первый моляр 20,8 21,0

Второй моляр 20,0 19,8

 

В. С. Иванов и соавт. (1984) в монографии «Прктическая эндодонтия» приводят

несколько иные средние размеры  зубов (табл. 2)

    

Длина зубов (в мм) (по Кастелли, 1965)        Таблица 2

 

 

    

Наименование зубов

 

Верхняя челюсть

 

Нижняя челюсть

 

Центральный резец 25 21

Латеральный резец 23 22

Клык 27 26

Первый премоляр 21 22

Второй премоляр 22 22

Первый моляр 22 22

Второй моляр 21 21

Третий моляр 18 18

 

При значительно разрушенной  коронке зуба ориентиром могут служить  средние

размеры длины корней (табл.3)

                                                                       Таблица 3

Длина корней (в мм) (по В.А.Наумову, 1965)

    

Наименование корней зубов

 

Верхняя челюсть

 

Нижняя челюсть

 

Центральный резец 13.3 12.0

Латеральный резец 12.9 13.9

Клык 18.1 14.9

Первый премоляр 14.0 14.7

Второй премоляр 14.6 15.6

Первый моляр 14.5 14.8

Второй моляр 13.8 14.3

Третий моляр 13.5 14.0

 

Представленные данные таблиц 1-3 свидетельствуют, что длина зубов  отличается

друг от друга. Поэтому  в клинике нужно стремится  к индивидуальному

определению длины корневого  канала, используя рентгенологическое исследование

.

     Для определения  длины корневого канала по R-грамме  очень важно знать

анатомическое строение верхушки корня.

На расстоянии 0.5-1.0 мм от сужения  корневого и таком же расстоянии от

рентгенологической верхушки обычно открывается верхушечное  отверстие

корневого канала. Апикальная часть корневого канала как правило располагается

под некоторым углом к  магистральному каналу.

В связи с указанными топографоанатомическими взаимоотношениями на

рентгенограмме запломбированный на всем протяжении корневой канал  выглядит

как –будто бы не полностью запломбированный до верхушки корня, примерно на 1-

2 мм от R-логической верхушки  корня. Поэтому мнение некоторых  практических

врачей, которые считают  качественным пломбирование канала вплоть до R-

логической верхушки, следует  считать ошибочным и неправомочным, так как

верхушкой корня на рентгенограмме служит обычно отложение вторичного цемента.

Корни зубов, которые обычно уплощены в медио-дистальном направлении, имеют

суженные корневые каналы. В таких корнях существует тенденция  к разделению на

два канала. В таблице 4 представлено процентное содержание раздвоенных

корневых каналов в  разных группах зубов.

К общим для всех групп зубов следует отнести также наличие ступенек

(зазубрин) в корневом канале  и мелких ответвлений от магистрального  канала,

чаще в области верхушки корня. Существуют разные варианты строения корневых

каналов.

    

Наименование зубов

 

Нижняя челюсть

 

Верхняя челюсть

 

Центральные резцы 40% Нет

Клыки 18% Нет

Первый премоляр 23% 

84%

 

(62% имеют два корня)

 

Второй премоляр 6% 40%

Первый моляр

 

медиальный корень

 

дистальный корень

 

87%

 

30%

 

Медиальный щечный канал  в 60% бывает двойной

Второй моляр

 

медиальный корень

 

дистальный корень

 

87%

 

5%

 

Нет

 

Таблица 4

    Процентное соотношение  зубов, имеющих по два канала  в одном корне   

                            (по Messing, Stock, 1990)                           

Бренк (1982) выделил четыре типа каналов в однокорневых зубах.

     К I типу относятся  зубы, которые имеют один корневой  канал на всем

протяжении до верхушки корня;

     ко II типу относятся  зубы, имеющие два корневых канала, которые в области

верхушки корня соединяются и заканчивается одним корневым каналом;

     к III типу  относятся зубы, которые имеют  два корневых канала на всем

протяжении и открывается двумя верхушечными отверстиями;

     к IV типу  зубов относятся зубы, которые  имеют один корневой канал,

заканчивающийся в апикальной части корня двумя самостоятельными каналами (с

двумя апикальными отверстиями).

Другие варианты строения зубов, по мнению Бренка, встречают очень редко. Это

прежде всего-наличие двух каналов с различным количеством ответвлений между

ними или разветвление корневого канала в виде дельты в  области верхушки

корня. Анализируя различные  варианты строения корневых каналов, следует

заметить, что латеральные  ответвления от магистрального канала встречаются

часто, примерно в 50% случаев. Они обычно отходят под углом  от магистрального

канала и могут заканчиваться  слепо или сообщаться с периодонтом. Такие

анастомозы имеют важное практическое значение, так как при  воспалении пульпы

через них могут проникать  микроорганизмы или их токсины в периодонт, вызывая

его воспаление, или, наоборот, периодонтит может стать причиной последующего

развития воспаления в  ткани пульпы.

Эндонтические манипуляции при лечении пульпита периодонтита легче всего

проводить в молодом возрасте, так как у пожилих людей корневые каналы

постепенно сужаются из-за отложения вторичного (заместительного) дентина.

По мере образования вторичного дентина в полости зуба и в  корневых каналах

пульпа склерозируется, меняет свою функцию и постепенно отмирает. В таких зубах

остаются лишь отдельные  участки жизнеспособной пульпы у  верхушки корня.

Длительное раздражение  пульпы, которое имеет место при  хроническом кариесе,

также ускоряет процесс образования  вторичного дентина. В зубах со значительным

отложением вторичного дентина  корневой канал на рентгенограмме или  совсем не

виден, или просматривается в виде узкой полоски. Такие зубы представляют

известные трудности при  эндодонтическом лечении, вместе с  тем при использовании

эндодонтического инструментария и новых технологий, эти трудности  можно

преодолеть и качественно  запломбировать корневой канал. Из особенности

строения корневых каналов  отдельных групп зубов необходимо отметить следующее

.

Полость верхнего центрального резца как правило имеет долотообразную

форму и переходит непосредственно  в корневой канал. В области шейки  зуба канал

обычно расширен вестибуло-оральном направлении, а в средней и верхушечной части

приобретает округлую форму. В области верхушки корня центральный и

латеральный резцы верхней челюсти несколько изогнуты и отклонены от средней

линии дистально. Схематически представлены наиболее часто встречающиеся

топографоанатомические взаимоотношения коронковой и корневой части пульпы

резцов верхней челюсти  анфас, в профиль, а также на поперечном сечении устьевой

части корневого канала и  в его апикальной части. Пунктиром  обозначен доступ

к корневому каналу, т.е. тот  участок твердых тканей зуба, который  необходимо

удалить с целью создания свободного доступа в корневой канал.

Полость зуба клыка верхней  челюсти в известной мере повторяет  форму

коронки непосредственно  переходит в прямой, самый длинный  корневой канал,

который несколько сплющен в медио-дистальном направлении. В области верхушки

корня стенки его истончены. Поэтому при значительном расширении корневого

канала существует опасность  его перфорации.

Полость зуба первого премоляра верхней челюсти повторяет форму коронки

зуба и как правило заканчивается двумя углублениями, переходящими в корневые

каналы. В 62% случаев первый премоляр имеет два корня, 84%-два корневых канала

при одном, чаще раздвоенном, или двух корнях. Корневые каналы как правило

узкие, особенно в области  верхушки корня. При эндодонтическом  лечении пульпита

и периодонтита возникают  трудности из-за плохой проходимости каналов и наличия

ответвлений от магистрального канала.

     Второй премоляр обычно имеет один корень и один корневой канал, однако,

как указывают Мессинг и Сток(1990), в 25% случаев в клинической практике

встречается раздвоение канала или даже два отдельных корневых канала ( в 15%

случаев). Поэтому в клинической  практике возможны затруднения при

эндодонтическом лечении.

В первом моляре верхней челюсти как правило имеется три корня и три

корневых канала. Небный канал обычно прямой и имеет округлую форму. Дистальный

щечный канал прямой и  на поперечном сечении как правило занимает центральную

часть корня. Медиальный щечный корень в 60% случаев имеет два  корневых

канала. Поэтому среди  клиницистов принято считать, что  в первом моляре

верхней челюсти имеется  четыре корневых канала. Если медиальный щечный корневой

канал один, то он обычно расширен в щечно-небном направлении, трудно проходим

и выглядит в виде узкой  щели. Медиальный щечный канал обычно длиннее

дистального на 1-2 мм за счет изгиба корня.

Полость зуба второго моляра верхней челюсти напоминает форму  полости

первого моляра, сплюснутую в щечно-небном направлении. Корни и корневые

каналы(их три)обычно на 1-2мм короче, чем первом моляре. Щечные каналы

несколько сужены, а небный канал обычно прямой, имеет округлую или овальную

форму и хорошо проходим.

     Третий моляр  верхней челюсти имеет различные  варианты строения вплоть до

одного корня с различным  количеством ответвлений в корневом канале. Из-за

особенностей строения  и плохого доступа третий верхний  моляр представляют

особые трудности в  эндодонтическом лечении.

Немалые трудности при  эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита

представляют нижние центральные  и латеральные резцы в связи  с

уплощёнными в медио-дистальном направлении корнями. Это особенно чётко

прослеживается  у латерального резца. В 60% случаев корневые каналы резцов

нижней челюсти  имеют  форму каналов I типа, в 35% случаев-II типа и только в 5%

-III типа. Нижние резцы после  моляров представляют наибольшую  сложность при

эндодонтическом лечении. Если в резцах имеется один корневой канал, то он

обычно сужен в медио-дистальном направлении, имеет восьмиобразную форму и

постепенно суживается по направлению к верхушке корня.