Особенности строения полостей различных групп зубов.

     Клык нижней  челюсти вместе с клыком верхней  челюсти относится к самым

длинным зубам, имеет обычно один хорошо проходимый корневой канал, который

несколько сужен в медио-дистальном направлении и изогнут дистально в области

верхушки корня. Сложности  при эндодонтическом лечении  представляет латеральные

ответвления от магистрального канала.

Полость зуба первого премоляра нижней челюсти повторяет форму коронки и

непосредственно переходит  в корневой канал, который немного  сужен в

медио-дистальном направлении. В 27% случаев в первом премоляре содержится два

канала и очень редко - три канала IV типа. Раздвоение корневого  канала

происходит чаще в щечно-язычном  направлении. Форма канала на поперечном сечении

как правило овальная, а у верхушки корня приближается к округлой.

     Второй премоляр нижней челюсти имеет несколько вариантов строения, но

чаще его корневой канал  относится к I типу. В апикальной части корня как

правило имеется изгиб  в дистальную сторону и часто  наблюдается раздвоение

корневого канала. В некоторых  случаях имеются ответвления  от магистрального

канала.

     Первый моляр  нижней челюсти имеет два корня.  В 87% случаев в медиальном

корне имеется два корневых канала. Как правило медиальный щечный канал более

изогнут чем медиально-язычный. На поперечном срезе каналы смещены

дистальнее(ближе к дистальному корню). Поэтому при значительном расширении

корневого канала может возникнуть опасность его перфорации. Дистальный канал

обычно имеет строение I типа, в 30% случаев-II-IV типа, несколько  расширен в

щечно-язычном направлении и хорошо проходим. При наличии в медиальном корне

одного канала он обычно имеет  вид щели, сужен в медиально-дистальном

направлении и, повторяя форму корня, изгибается в средней и нижней трети его

длины.

     Второй моляр  нижней челюсти по форме напоминает  первый моляр, за

исключением более низкого  раздвоения корневых каналов. Медиальный корень обычно

содержит два канала, но иногда бывает один. В этом случае он имеет щелевидную

форму и сужен в медио-дистальном направлении. Дистальный канал обычно прямой,

хорошо проходим и имеет ответвления, которые трудно заполнить пломбировочным

материалом. На R-граммах ответвления  обычно плохо видны. Очень редко  во втором

моляре встречается один корень. При этом могут быть ответвления от

магистрального канала.

     Третий моляр  нижней челюсти(зуб мудрости)представляет большие трудности в

эндодонтическом лечении из-за отличий в клинико-анатомическом строении корней и

корневых каналов, а также  за счет плохого доступа к каналам.

Подводя итог следует подчеркнуть, что знания клинико-анатомических

особенности строения зубов  и корней, топографоанатомических взаимоотношении

магистрального и его  ответвления очень важны для правильного методического

подхода к выбору метода лечения, правильной технологии эндодонтического

лечения, которую невозможно применить на практике без знаний рекомендаций ИСО

по эндодонтическому инструментарию.

Исходя из представленной анатомии зубов определяются

     следующие варианты  раскрытия полости зуба               

     Зуб интактный                                    трепанация коронки зуба

согласно проек-

                                                           ции пульповой камеры.

     Пришеечная  полость                          пломбирование пришеечной полости;

                                         трепанация коронки зуба согласно  проек-

                                                           ции пульповой камеры.

     Кариозная полость   на                       выводится полость на жевательную по-

     апраксимальной                                  верхность согласно

проекции пульповой

     поверхности(II класс)                         камеры.

     Кариозные полости  II                         пломбируется кариозная

полость на дис-

     класс на  медиальной и                       тальной поверхности; с

медиальной по-

     дистальной  апраксималь-                   верхности выводится полость на жева-

     ных поверхностях                               тельную согласно проекции

пульповой

                                                              камеры.

     Кариозные полости  лока-                   пломбируются кариозные полости;

     лизуются-ниже экватора                    коронка зуба трепанируется согласно

     на апраксимальных повер-                 проекции пульповой камеры.

     хностях  

     Контроль усвоения  знаний.

     Задача 1

В каких зубах полость  имеет веретенообразную форму, переходящую  в корневой

канал:

А) клыки

Б) центральные резцы

В) боковые резцы верхней  челюсти

Г) нет таких зубов

     Задача 2

В верхнем боковом резце  пульпа девитализирована. Кариозная полость

расположена в слепой ямке. Как правильно раскрыть полость зуба:

А) через режущий край

Б) через кариозную полость

В) через губную поверхность

Г) через дистальную поверхность

     Задача 3

Коронка 24 интактна, с целью протезирования его необходимо депульпировать.

Как правильно раскрыть полость  зуба:

А) через трепанационное отверстие  в области щечного бугра

Б) через трепанационное отверстие  в области небного бугра

В) из фиссуры

Г) с апраксимальной поверхности

     Задача 4

Какой инсртумент используется для ампутации пульпы:

А) шаровидный бор

Б) экскаватор

В) обратноконусный бор

Г) колесовидный бор

     Задача 5          

В каких зубах полость  имеет щелевидную форму, вытянутую  в щёчно-нёбном

направлении, переходящую в один канал:

А) центральный резец нижней челюсти

Б) первый премоляр верхней челюсти

В) второй премоляр верхней челюсти

Г) боковой резец верхней  челюсти

     Задача 6

Как правильно раскрыть полость  зуба в 16, если пульпа девитализирована, а

кариозная полость V класса:

А) через кариозную полость

Б) через трепанационное отверстие  на язычной поверхности

В) через трепанационное отверстие  на жевательной поверхности

Г) через трепанационное отверстие  на медиально-жевательной поверхности

     Тема 2. Современные  методы обработки корневых каналов,  инструментарий.

     Актуальность  темы. Наиболее трудные задачей   стоматологии является

эндодонтическая терапия  ввиду сложности строения корневых каналов и успех

эндодонтического лечения  зависит от качества проведенной  терапии, от качества

иструментария.

     Краткое содержание  темы.

     1. Определение  устьев каналов

В ряде случаев врач сталкивается с трудностями при определении  локализации

устьев каналов, особенно, если ранее уже проводилось лечение. Чаще всего этот

этап выполняется с  помощью зонда для устьев корневых каналов. Также применяются

красящие р-ры для выявления устьев. Можно использовать препараты ЭДТА для

нахождения проекции устьев каналов. Имеются рекомендации просвечивать пульповую

камеру через стенки зуба фотополимеризационной лампой. Так как в устьях, как

правило, концентрируется  вторичный дентин, то в потоке света  они выглядят

темными точками.

     2. Определение  рабочей длины

Рабочая длина- это расстояние от опорного наружного края зуба до

физиологического. Она определяется с помощью таблицы, рентгеновского снимка,

апекслокатора.

Б.Бризено(1998) указывает, что для окончательного определения рабочей длины

используют уравнение:

     Фактическая  длина  измерительного     Фактическая длина корневого

     инструмента                                                  канала     

--------------------------------------------------- =

----------------------------------------------

     Рентгенологическая  длина измери-          Рентгенологическая длина

     тельного инструмента                                        корневого канала

Чтобы получить значение фактической  длины корневого канала, надо, пользуясь

вышеприведенным уравнением, фактическую длину инструмента, т.е. ту длину, на

которую он введен в канал  в мм, умножить на рентгенологическую длину канала и

разделить на рентгенологическую длину введенной части инструмента.

Иногда применяется метод, при котором на измерительный  рентгеновский снимок

накладывается миллиметровая  сетка.

Сравнительно точные данные можно получить с помощью эндометрического зонда.

Однако диаметр этого  инструмента начинается с 25 размера  по ISO.

Наиболее эффективными методами остаются рентгенологический и апекслокация.

     3. Механическая  и медикаментозная обработка  корневых каналов.

Для качественного пломбирования  корневого канала необходимо его  прохождения,

расширение и формирование в зависимости от предполагаемого  метода обтурации.

Существует две точки  зрения на степень расширения корневого  канала.

Одни авторы(Л.А. Мамедова, 1997)считают, что корневой канал должен быть

разработан до заданного размера. Для этой цели предлагается таблица.

Другие, как указывает  Б.Бризено, считают, что диаметр канала в результате

препарирования определяется индивидуальным клиническим опытом. По этому

вопросу пока не существует научно обоснованных принципов. Несомненно широко

разработанный корневой канал  создает условия для хорошей химической

обработки,  пломбирования. Однако,  при этом снижается прочность стенок

канала и срок сохранения зуба.

Препарирование канала в  пределах его анатомического исходного  состояния

сохраняет стабильность корня. При этом чрезвычайно важно то, что макроканал

рассматривается как «ирригационный канал», дающий доступ лекарственных

средств ко всей системе корневого  канала.

Существует две основные технологии обработки  корневых каналов:

-апикально-коронковая;

     -коронково-апикальная.

     Апикльно-коронковые технологии предусматривают обработку корневого

канала, начиная с апекса, а затем проводится подготовка канала, шаг за шагом,

увеличивая размер инструмента. Методика более легкая в техническом  исполнении.

Однако, она затруднена в корневых каналах с сильным их изгибом и резко

инфицированных корневых каналах.

     Справочная  таблица для выбора размеров  инструментов для расширения  каналов.

    

Формула зубов

 

Диаметр расширенного канала, подготовленного к пломбированию(№ файла по ISO).

 

1|1

 

2|2

 

3|3

 

4|4

 

5|5

 

76|67

 

50-90

 

35-40-при искривленном канале

 

50-70-при прямом

 

50-70

 

40-60-1 канал

 

35-45-2 канал

 

30-35-3 канал

 

45-60-1 канал

 

35-45-2 канал

 

30-35-3 канал

 

45-60-1 канал

 

30-40-2 канал

 

35-45-дистально-щечный

 

45-60-небный

 

1|1

 

2|2

 

3|3

 

4|4

 

5|5

 

6|6

 

7|7

 

35-45-1 канал

 

30-35-2 канал

 

35-45-2 канал

 

30-35-2 канал

 

45-60

 

40-60-1 канал

 

35-45-2 канал

 

30-40-3 канал

 

40-60-1 канал

 

35-45-2 канал

 

45-60-дистальный

 

35-45-щечные каналы

 

45-60-дистальный

 

35-45-щечные каналы

 

 

     Коронково –апикальные технологии характеризуются тем, что

инструментальная обработка  начинается от устьев канала и затем  обрабатывается

канал до апекса. Эта технология имеет преимущества, т.к. первоначально

разрабатывается более технически трудная часть- устья корневых каналов. Здесь

может быть вторичный дентин, дентикли и т.д. На раннем этапе очищается

коронковая треть канала и это предупреждает инфицирование периодонта. При этой

технологии более глубоко  проникают орошающие растворы, а  инструмент не

встречает препятствий при  прохождении в канале. Эта технология предотвращает

изменение рабочей длины. При её использовании возможны затруднения: ступенки на

стенках канала, перфорации.

        Апикально-коронковая технология имеет следующие методики:       

- стандартизированная (стандартная);

     - шаг-назад  (step-back, поэтапного возвратного движения);

     - сбалансированной  силы (метод Роана).

        Коронково-апикальная технология представлена методиками:        

     - шаг-вниз;

     - метод дойного  расширения;

     - от коронки  вниз без давления;

     - техника управления  каналом.

          Рассмотрим методики методики апикально-коронковой технологии.         

     1. Стандартизованная  (стандартная) методика разработана  для

округлых корневых каналов, не имеющих большого диаметра и изначально возникла

как подготовка для пломбирования  одиночными гуттаперчевыми штифтами. Она не

рекомендуется для каналов, имеющих щелевидную, овальную, полигональную  форму.

Этапы выполнения:

- Проводится определение  рабочей длины.

- После этого в канал  вводят римеры, начиная с малых размеров и вращательными

движениями захватывают  и извлекают дентин. Канал последовательно  расширяется

все большими размерами файлов, пока в апикальной части размер инструмента

будет №25.

Рекомендуется для избежания осложнений (поломка инструмента, перфорации стенок