Агрессивное поведение пациентов в психиатрическом стационаре

Агрессивное поведение  пациентов  в психиатрическом стационаре

 

Мурсакина Зульфия Уралбековна  врач-психиатр, заведующая отделением №3, Медицинский центр проблем психического здоровья     г. Астана

 

В статье приводится теоретическая  характеристика вопросов, связанных  с феноменом «агрессии».  С  помощью анализа практических случаев  сделана попытка определения  клинического портрета агрессивного поведения  больных в психиатрическом стационаре.  Описана  клинико-психологическая  характеристика  агрессивного поведения  в пределах отдельных нозологических групп.

 

 Введение. Теоретическое аспекты.

В психиатрической  службе одним из основополагающих вопросов является оказание своевременной адекватной медицинской помощи, что в свою очередь предполагает профилактику осложнений как самих заболеваний, так и процесса терапии.

Для выстраивания  мероприятий в данном направлении  необходимо  учитывать  сущность курируемой патологии, в том числе  на синдромальном уровне.  Таким образом,  от клинициста требуется не только диагностическая оценка текущего состояния пациента и назначение лечения, но и определение прогноза состояния на ближайший и отдаленный период.  Индикаторное значение для антиципации динамических характеристик заболевания и чувствительности к терапии имеет группа поведенческих расстройств, объединяемых термином «агрессия». [1,3]

Агрессия  - нападение, наступление  с целью насильственных действий. К ним относят сильные физические, словесные или символические действия, причиняющие ущерб другим или себе (аутоагрессия). (Косырев В. Н.; 2003)

Агрессия  (лат. aggressio) - использование физической силы и/или психологического насилия в собственных интересах и в ущерб потребностям других людей, обществу, живых существ и, следовательно, жизни в целом и её дальнейшему поступательному развитию. В психологии более распространено следующее определение агрессии: это любая форма поведения, нацеленная на оскорбление или причинение вреда другому живому существу, не желающему подобного обращения (Бэрон, Ричардсон, 1997).

В современной  психологии до сих пор не существует однозначной трактовки такого многогранного  феномена, как агрессия. В то время  как одни исследователи рассматривают  агрессию как важную характеристику поведения индивида, направленного  на преодоление препятствий, в качестве которых могут выступать как  внешние предметы, события, люди, так и собственные психические особенности, акцентируя внимание на адаптационном аспекте агрессивных проявлений; другие рассматривают ее как исключительно деструктивное явление, говоря об агрессивности как об устойчивом свойстве субъекта, отражающем его врожденно-биологические или социально-приобретенные особенности. В этой связи выделяют ауто- и гетероагрессию, темпераментную и характерологическую, конкретно ситуационную или личностную агрессивность. [4]

В антропологической  модели агрессия (Дерягина М.А., Бутовская М.Л., 1990) понимается как постепенное развертывание трех этапов: агрессивно-предупредительного (пристальный   взгляд, полуоскал, напряжение мышц, принятие видоспецифических амбивалентных поз защиты и нападения), агрессивно-конфликтного (увеличение амплитуды движений, уменьшение индивидуального расстояния, вокальные демонстрации) и агрессивно-контактного (удар, бросок, укус, драка). [5]

 По  структуре этиологического компонента  существования агрессии  принято  выделять ее мотивационную и инструментальную формы.

1) мотивационная  агрессия как самоценность;

2) инструментальная  агрессия как средство (подразумевая  при этом, что и та и другая  могут проявляться как под  контролем сознания, так и вне его и быть ассоциированы с эмоциональными переживаниями – гневом, враждебностью). [2,3]

Согласно  практическим рекомендациям А. Баса и А. Дарки принято выделять следующие формы агрессии:

1. Физическая агрессия (нападение) — использование физической силы против другого лица. Исключается лишь уничтожение неодушевленных предметов.

2. Вербальная агрессия — выражение негативных чувств как через форму (ссора, крик, визг), так и через содержание словесных ответов (угроза, проклятия, ругань).

3. Косвенная агрессия — агрессия, которая окольным путем направлена на другое лицо (злобные сплетни, шутки), и агрессия без направленности (неупорядоченных взрывов ярости, проявляющийся в крике, битье кулаками по столу, топании ногами). Это могут быт сплетни, шутки, взрывы ярости, проявляющиеся в крике, топтании ногами. Последнее - эти взрывы характеризуются неупорядоченностью.

4. Негативизм — оппозиционная форма поведения, направленная обычно против авторитетов или руководства; это поведение в границах от пассивного сопротивления до активной борьбы, против устоявшихся традиций, против требований, правил или законов.

5. Склонность к раздражению — готовность к проявлению негативных чувств при малейшем  возбуждении   (вспыльчивость,  грубость,  брюзжание,  обидчивость,  резкость).

6. Подозрительность — склонность к недоверию и осторожности по отношению к людям, основанные на убеждении в том, что окружающие намерены причинить вред.

7. Обида — проявления зависти и ненависти к окружающим, обусловленные чувством горечи, гнева, недовольства кем-то именно или всем миром за действительные или мнимые страдания.

8. Чувство вины или аутоагрессия — убеждение обследуемого в том, что он является плохим человеком, поступает нехорошо, вредно, злобно или бессовестно (наличие у него угрызений совести).

Применительно  к психиатрическим больным агрессивное  поведение является довольно распространенным феноменом. При этом эмпирически  можно ожидать  различные формы  деструктивного поведения.  Так, согласно данным Selim M. El-Badri, Graham Mellso (2000), 15% пациентов острых психиатрических стационаров были вовлечены в инциденты с проявлениями агрессии. У 55% из них отмечались случаи применения насилия в анамнезе, а у 68% — злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе. Большинство инцидентов происходили в первые дни после поступления в отделение, и в большинстве случаев агрессия была направлена против персонала.

Голенков А.В., Седов А.А.   приводят  такие цифры: частота агрессивного поведения, с которым сталкиваются медицинские работники психиатрического  стационара  –  45,1%,  частота нападений на персонал  –  от  5  до  61  в  год; без телесных повреждений  –  в  среднем  71%  инцидентов,  в  основном с легкими телесными повреждениями – 29%. [4]

По данным  зарубежной  литературы,  частота  инцидентов насилия за 100 дней госпитализации – 0,6% для  случаев  физической  агрессии  и  1,83%  –  для других  проявлений  агрессивного поведния,  включая вербальную  агрессию.  38%  инцидентов  произошли  в  первые  7 дней  госпитализации. [6] Несомненен тот факт, что движущим  агентом агрессивного поведения у психиатрических больных является  актуальный  психопатологический синдром. К примеру, состояния расстроенного сознания с полной дезорганизацией поведения при сохранности моторных функций — сумеречные расстройства сознания - являются наиболее опасными синдромами; наименее опасными являются астенические проявления. Умеренною опасность представляют галлюцинаторно-бредовые, бредовые, аффективные и психопатоподобные синдромы. Наряду с этим, в реализации агрессии при всех упомянутых психопатологических синдромах, кроме расстройств сознания, значительную роль играют преморбидные личностные установки больного. В одних случаях они приводят к лёгкому возникновению агрессивно-насильственного поведения, зачастую даже к повторным, однотипным агрессивным действиям; в других — препятствуют таким поступкам.

По сути, весь комплекс феномена «внутрибольничной агрессии» складывается из психопатологических и личностных образований. (Рисунок 1).

Рисунок 1.  Патогенетическая структура   внутрибольничной агрессии.

 

 

Таким образом, можно определить агрессию как сложный поведенческий паттерн, который несет в себе гетерогенные черты и обусловлен комплексом  предиспонирующих и провоцирующих факторов.  В условиях психиатрических стационаров агрессия психических больных претерпевает определенные изменения и проявляется особыми чертами.

В связи  с этим цель исследования – определение психопатологического профиля агрессивного поведения больных психиатрического стационара.

Методы исследования.

Для проведения исследования использовался клинико-психопатологический  и клинико-психологический методы, а также привлекались элементы описательной статистики в пакете программы Excel 2007.  Исследование строилось по типу одномоментного среза, проводившегося на протяжении полугода. Сбор материала проводился на основе  медицинской документации и дополнительного опроса пациентов.

Материалы исследования и их обсуждение.

Общее число  анализируемых случаев составило 115.  Из данной  общей группы выделены случаи, в которых были даны документальные указания на  случаи агрессии в пределах психиатрического отделения.  Исследование проводилось в отделении первичных  психозов.  Пациенты данного отделения  проходили лечение по поводу психотических расстройств с манифестацией либо повторными экзацербациями симптоматики (не более трех  обострений).  Таким образом,   превалирующее большинство «свежих» случаев косвенно позволило судить об агрессивности в рамках собственно  продуктивных психопатологических синдромов, либо в рамках процессуально относительно малоизмененной личности.

Из 115 анализируемых  случаев, те или иные признаки агрессии были выявлены в 74 (64,3%).

 По  нозологической структуре   анализируемая  подгруппа разделилась следующим  образом.  Больший процент составили пациенты с бредовыми и эмоциональными расстройствами, что возможно объясняется спецификой психиатрического отделения. (Рисунок 2)

Рисунок 2. Нозологическая структура  анализируемой подгруппы.(n=74)

 

Клинико-психопатологическая  структура определялась по ведущему синдрому  в нозологических подгруппах.

Пациенты  с органически расстройствами  обнаруживали симптомы следующих синдромов:

• психопатоподобного – 8 (50%)
• аффективного – 5 (31,3%)
• бредового. – 3 (18,7%).

Пациенты с шизофренией обнаруживали:

психопатоподобный – 9 (28,1%),

бредовый – 8 (25%),

галлюцинаторно-бредовый – 11 (34,4%),

аффективный – 4 (12,5%) синдромы.

Аффективные расстройства объединяли в себе  следующие синдромы:

тревожно-депрессивный – 6 (33,4%),

депрессивно-бредовый – 7 (38,9),

депрессивно-ипохондрический – 5 (27,7%).

 В группе пациентов с расстройствами зрелой личности преобладали:

дисфорический – 5 (62,5%,)

циклотимический – 1 (12,5%),

дистимический -2 (25%) синдромы.

После определения синдромальной структуры в каждой из указанных нозологических подгрупп проводилось определение психологического типа   агрессивного поведения с помощью опросника Баса-Дарки. (Рисунок 3).

В диаграмме приведены средние  баллы по каждой из шкал с учетом поправочного коэффициента.

Рисунок 3.  Структура форм агрессии  в нозологических подгруппах (опросник  Баса-Дарки)

Согласно диаграмме  каждая нозологическая подгруппа составлена различными формами агрессии, которые распределены почти равномерно и превышают пороговую норму. Кроме того, для каждой нозологической группы определяется собственный профиль форм агрессии.

Таблица 1.  Профиль агрессии в пределах отдельных нозологических подгрупп

Нозологическая подгруппа	Формы агрессии
Органические расстройства	Обида, физическая  и  косвенная агрессия, раздражение
Шизофрения	Подозрительность, физическая агрессия
Аффективные расстройства	Вина, косвенная агрессия, раздражение
Расстройства зрелой личности	Обида, физическая агрессия, подозрительность

Рассматривая подгруппы по  суммирующим  индексам, можно также определить их превышение по максимальному пороговому занчению (Рисунок 4).

Органические и аффективные  расстройства отличаются равномерным  повышением обоих индексов  - агрессивности  и враждебности.  Шизофрения и  расстройства зрелой личности выделяются превышением по враждебности, что свидетельствует больше о мотивационной агрессии в данных подгруппах.  Этот факт должен быть учтен при верификации риска возникновения деструктивного поведения и как следствие выстраивания превентивных мероприятий.

Рисунок 4. Распределение анализируемой группы по индексам (индекс агрессии, индекс враждебности).

Заключение

Таким образом, при анализе  вопроса агрессивности психических больных, проблема распределяется на две  сферы. Агрессия в рамках социальной активности пациентов – вне стационара, и агрессия в рамках стационарного звена, иными словами во время   обострений основных психопродуктивных синдромов.