Бронхиальная астма

БРОНХИАЛЬНАЯ  АСТМА В ЦИФРАХ

Сухие цифры убеждают в  серьезности и важности проблемы бронхиальной астмы быстрее и  эффективнее, чем водопады эмоциональных  речей. А цифры эти таковы.

Сегодня в мире насчитывается  около 300 млн больных бронхиальной астмой. К 2025 г., по мнению экспертов, эта цифра увеличится до 400 млн^[48]. По распространенности астма превосходит такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца (в 300 раз), рак легких (в 33 раза), рак молочной железы (в 20 раз), инсульт (в 15 раз) и ВИЧ-инфекция (в 5 раз)^[49]. Большую тревогу вызывает тот факт, что бронхиальной астмой болеют более 10% детей.

Распространенность заболевания  в разных странах колеблется в  широких пределах. Наибольшее количество заболевших в Шотландии – 18,4% от всего населения страдает бронхиальной астмой. Наименьшее – в Макао^[50] – 0,7% заболевших от всего населения.

Заболеваемость в России на первый взгляд не очень большая  – 2,2% (около 7 млн человек), однако имеет место значительное количество смертных случаев – 28,6 случаев на 100 тыс. населения^[51]. Это означает, что около 43 тыс. человек в России ежегодно погибает от бронхиальной астмы. Россия занимает печальное второе место в мире после Китая, где смертность еще больше – 36,7 случаев. Наименьшая смертность, вернее, полное ее отсутствие в небольшом африканском государстве – Кабо-Верде, расположенном к югу от Сахары (при показателе заболеваемости – 4,2%). К странам с наименьшей смертностью относятся Финляндия и Канада – 1,6 случаев, при заболеваемости в Канаде 14,1% и Финляндии – 8,0%^[52] соответственно.

В мире ежегодно:

• около 2 млн пациентов с бронхиальной астмой нуждаются в лечении в реанимационных отделениях;

• умирают от бронхиальной астмы более 250 тыс. человек^[53];

• затраты на болезни, связанные с астмой, составляют около 6,2 млрд долларов США (в одной только Великобритании тратится почти 1 млрд фунтов стерлингов на борьбу с астмой);

• дети и подростки в возрасте от 5 до 17 лет теряют 10 млн школьных дней, что обходится их опекунам в 726 млн долларов США из-за отсутствия на работе^[54].

 

К сожалению, бронхиальная астма  эффективно лечится только у 5 – 20% пациентов.

Причинами недостаточного лечения являются^[55]:

• недостаточная диагностика (плохая выявляемость) заболевания, ввиду низкого уровня доступности медицинской помощи;

• высокая стоимость препаратов для лечения астмы;

• неадекватное лечение, не соответствующее современным рекомендациям;

• недостаточное использование ингаляционных кортикостероидов в схемах базисной терапии астмы;

• недостаточная информированность больных – многие пациенты с астмой не понимают, как правильно использовать лекарственные препараты для лечения, или не понимают самой концепции контроля астмы;

• продолжающееся ухудшение экологической ситуации – во многих регионах мира пациенты с астмой подвергаются воздействию воздушных поллютантов, табачного дыма, профессиональных факторов, которые ухудшают течение заболевания.

 

Такая катастрофически удручающая статистика заставила ведущих ученых мира объединить свои усилия в борьбе с бронхиальной астмой. Поэтому в  конце XX в. была создана международная  организация под названием «Глобальная  инициатива по борьбе с астмой»^[56].

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 

Такое явление, как болезнь, чрезвычайно многообразно, и необходимо несколько классификаций, которые  рассматривают ее с различных  сторон, по возможности, стараясь охватить во всем разноличии. Классификация^[57], как пишут в словарях, это разделение неоднородной совокупности предметов на однородные группы по какому-либо существенному, внутреннему признаку. Таких существенных признаков у любой болезни много. Поэтому в медицинской литературе существует много классификаций. Для того чтобы медики всего мира говорили на одном языке, более 100 лет назад была создана и внедрена в практику единая классификация болезней, или как ее официально называют – Международная классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ). Эта классификация является главным документом, которым пользуются для проведения статистических исследований, формирования единого подхода к патологическим состояниям, для сопоставления оценок здоровья населения и международного сотрудничества в диагностике, профилактике и лечении заболеваний.

Однако эта классификация  не учитывает всех нюансов патологического  процесса при бронхиальной астме, поэтому  для наиболее полного описания этой болезни пользуются и иными классификациями, а именно:

• по тяжести течения до начала лечения;

• по тяжести течения с учетом начальной терапии;

• по степени контроля заболевания, т. е. как проводимая терапия позволяет воздействовать на заболевание в течение длительного времени и какими средствами это достигается в зависимости от индивидуальной реакции организма на лечение;

• по фазам течения;

• по клиническим вариантам течения заболевания – особенности протекания болезни в зависимости от причин, которые вызывают бронхиальную астму;

• по наличию осложнений.

Все эти классификации  не существуют отдельно друг от друга, а сводятся в единое целое в  диагнозе, который позволяет наиболее полно и точно описать состояние  пациента на текущий момент.

Рассмотрим подробнее  вышеперечисленные классификации  и начнем с той, которая отражает единую точку зрения на бронхиальную астму.

Международная классификация  болезней

Международная классификация  болезней, травм и причин смерти (МКБ) была разработана и предложена французским ученым Ж. Бертильоном в 1893 г. для повсеместного использования. Для того чтобы в классификации были учтены современные достижения медицины, с начала XX в. она регулярно пересматривалась примерно каждые 10 лет под эгидой Международного статистического института. После создания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1946 г., пересмотром этой классификации занимаются эксперты ВОЗ. К 1948 г. ими была подготовлена и увидела свет МКБ 6-го пересмотра. В настоящее время используется МКБ 10-го пересмотра в редакции 2007 г.^[58].

МКБ – это компромиссное  решение на основе объединенной точки  зрения на диагноз. Она учитывает  причину заболевания и механизм его развития с учетом локализации  патологического процесса.

Согласно этой классификации, выделяют следующие формы бронхиальной астмы:

• преимущественно аллергическая астма, при которой причиной развития заболевания являются аллергические процессы и удается выявить внешний аллерген;

• неаллергическая астма, при которой причиной развития заболевания не являются аллергические процессы;

• смешанная астма – сочетание признаков аллергической и неаллергической астмы;

• неутонченная астма, при которой причину заболевания установить не удается.

После того как установлена  форма бронхиальной астмы, необходимо оценить тяжесть состояния пациента до начала лечения. Для этого применяют  классификацию по тяжести течения  до начала лечения.

Классификация по тяжести течения до начала лечения 

Степень тяжести заболевания  до начала лечения определяется по следующим показателям^[59]:

• частота дневных симптомов обострения в день и в неделю;

• частота ночных симптомов обострения в неделю;

• влияние обострения на качество жизни;

• значение показателей внешнего дыхания (ПСВ и ОФВ₁)^[60], а также их вариабельность (процентное соотношение с должным или наилучшим значением).

В зависимости от тяжести  течения различают две стадии заболевания. Первая стадия, когда симптомы появляются время от времени, называется интермиттирующей, или эпизодической бронхиальной астмой. Вторая стадия, когда симптомы присутствуют длительное время или постоянно, называется персистирующей (постоянной) бронхиальной астмой. В зависимости от выраженности симптомов эта стадия имеет три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую (табл. 3).

 

Таблица 3

* * *

После того как определена тяжесть состояния, назначают соответствующую  терапию. После начала лечения тяжесть  течения заболевания, как правило, изменяется и состояние улучшается. Но для этого могут понадобиться различные средства терапии, малые  или большие дозы лекарственных  препаратов. Для того чтобы учесть, какими средствами достигается терапевтический  эффект (улучшение состояния), применяют  классификацию по тяжести течения  с учетом начальной терапии.

Классификация по тяжести течения с учетом начальной  терапии 

После начала лечения состояние  оценивают по тем же признакам, что  и до начала лечения, но с учетом ступени начального лечения

^[61] (табл. 4).

 

Таблица 4

* * *

Поскольку астма является хронической патологией, необходимо отслеживать динамику заболевания  и подверженность лечению на протяжении длительного времени. В этом случае говорят о степени контроля заболевания  и применяют соответствующую  классификацию.

Классификация по степени контроля

Для того чтобы охарактеризовать особенности течения заболевания  и степень индивидуальной восприимчивости  к применяемому лечению, которая  может варьировать в течение  месяца-года, пользуются классификацией по степени контроля заболевания. Согласно этой классификации, различают контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую бронхиальную астму. Состояние оценивают  по степени выраженности дневных  и ночных симптомов, ограничении  активности, потребности в препаратах неотложной помощи, функции внешнего дыхания и частоте обострений^[62] (табл. 5).

 

Таблица 5

* Каждое обострение требует  пересмотра поддерживающей терапии  и оценки ее адекватности.

** По определению, неделя  с обострением – это неделя  неконтролируемой бронхиальной  астмы.

 

Оценить степень контроля бронхиальной астмы можно самостоятельно по простому тесту (см. Приложение 1).

Классификация по фазам течения 

В зависимости от фазы течения  патологического процесса различают  обострение заболевания и ремиссию, которая может быть стойкой, если заболевание не рецидивирует более 2 лет, и нестойкой, если на протяжении этого времени обострения происходят. Тяжесть обострения заболевания  характеризуют по следующим признакам: возникновение одышки в зависимости  от степени физической нагрузки, особенности  разговора (способность сказать  на выдохе предложение, фразу или  только отрывистые слова), положение  в постели, частота сердечных  сокращений (ЧСС) и частота дыхательных  движений (ЧДД) за 1 мин, а также показатель насыщения крови кислородом (SpO₂) и ПСВ (табл. 6).

 

Таблица 6

Классификация по клиническим вариантам 

Как следует из Международной  классификации болезней, по сути, различают  два вида бронхиальной астмы: аллергического происхождения и неаллергического. Третий вариант является смешанным, когда имеет место аллергический  компонент в сочетании с неаллергическим.

В зарубежных странах астму  аллергического происхождения относят  к экзогенной, т. е. связанной с воздействием внешних факторов (аллергенов). Астму неаллергического происхождения относят к эндогенной, т. е. связанной с внутренними причинами.

Некоторые авторы при эндогенной астме выделяют различные формы  заболевания^[63]: инфекционно-зависимую, первично измененную реактивность бронхов, профессиональную, атипичную.

Такая классификация дает возможность максимально учесть индивидуальные особенности патологического  процесса и сделать терапию более  эффективной.

Аллергическая бронхиальная астма

Синонимы: экзогенная, атопическая, атоническая, +неинфекционно-аллергическая бронхиальная астма.

При аллергическом варианте бронхиальной астмы удается выявить  аллерген (один или несколько), который  эту астму вызывает.

Встречается в 20% всех случаев  бронхиальной астмы.

Инфекционно-зависимая  бронхиальная астма

Синонимы: неаллергическая, эндогенная бронхиальная астма.

Этот вариант бронхиальной астмы развивается в том случае, когда инфекционное заболевание (вирусной или бактериальной природы) дыхательных  путей инициирует внутренние патологические процессы неаллергического характера, приводящие к развитию астмы.

Встречается в 50% всех случаев  бронхиальной астмы.

Первично-измененная реактивность бронхов

К этому варианту бронхиальной астмы относится аспириновая бронхиальная астма. При аспириновой бронхиальной астме предполагается четкая взаимосвязь приступов с приемом аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств.

Для этого вида астмы характерно сочетание трех симптомов: непереносимость  нестероидных противовоспалительных  средств + рецидивирующий полипозный риносинусит + приступы удушья.

В большинстве случаев  эта форма может сочетаться с  аллергической или с инфекционно-зависимой  бронхиальной астмой.

Большинство исследователей считает, что это проявление бронхиальной гиперреактивности, а не самостоятельная разновидность бронхиальной астмы.

Встречается в 7% всех случаев  бронхиальной астмы. Чаще встречается  у женщин 30 – 50 лет.

Профессиональная  бронхиальная астма

Бронхиальная астма, возникающая  под действием вредных производственных факторов. Такие факторы чаще всего  встречаются в сельском хозяйстве, пищевой, деревообрабатывающей, химической, текстильной промышленности. Для  этого вида астмы характерна зависимость  возникновения приступов от причинного фактора на производстве, уменьшение или исчезновение симптомов, когда  больные находятся вне места  работы.

Этот вид астмы смешанного происхождения, в котором могут  участвовать как аллергические, так и неаллергические механизмы.

Классификация по наличию осложнений

В зависимости от локализации  различают легочные и внелегочные осложнения бронхиальной астмы.