Бронхиальная астма

Все начинается с исследования молекулы химического вещества, которому будет присущ планируемый лечебный эффект. Рассматриваются и изучаются  до 10 тыс., а то и более молекул-претендентов. Это первая стадия разработки лекарственного препарата, ее называют стадией доклинических испытаний. В соответствии с международными стандартами^[99] определяют степень токсичности, тератогенности, мутагенности; приводят в соответствие со стандартами^[100] производство субстанции лекарственного препарата и исследуют параметры фармакодинамики. Затем начинается вторая стадия разработки – стадия клинических испытаний. Ее проведение также регламентируется международными стандартами^[101]. В конце концов отбирают одну молекулу химического вещества, которая и становится лекарственным препаратом, пройдя третью стадию – стадию лицензирования. Этот этап также очень важен и представляет собой сложную юридическую процедуру государственной экспертизы и регистрации. Только после этого препарат появляется в аптечной сети и начинается четвертая стадия – постмаркетинговое исследование препарата. На этой стадии фирма отслеживает все возникающие осложнения и побочные эффекты при использовании препарата, поскольку несет полную ответственность за выпущенную продукцию.

Самые главные критерии –  эффективность и безопасность лекарственного препарата. В клинических испытаниях на второй стадии разработки препарата  участвует не более 10 тыс. человек, поэтому  отследить все возможные побочные эффекты не всегда представляется возможным^[102]. Более того, препарат, который имеет повышенное количество побочных эффектов, может быть разрешен к использованию, если он значительно эффективнее, чем известные препараты.

А теперь немного цифр.

В мире насчитывается немногим более 15 фирм, занимающихся разработкой  лекарственных препаратов. Многие из них тратят до 7 млрд долларов США в год и более на научно-исследовательские работы. В разработку одного лекарственного препарата вкладывается до 1 млрд долларов США и путь, который проходит молекула, чтобы стать патентованным лекарственным средством, занимает до 15 лет. Необходимо отметить, что вложенные средства себя оправдывают, поскольку в мире за 1 год продается лекарств на сумму более 500 млрд долларов США.

Объем фармацевтического  рынка России в 2008 г. составил 16,2 млрд долларов США, что на 29% больше, чем в 2007 г. Потребление лекарственных средств на душу населения по итогам исследуемого периода составило около 114 долларов США^[103].

Однако, как говорится, «не  все коту масленица, бывает и постный  день» и по окончании 10-летнего  срока действия лицензии любая фармакологическая  фирма может начать производство копии препарата. Такой препарат-копию  называют генериком (или дженериком)^[104]. Оригинальный препарат, тот, с которого делают копию, называют брендовым^[105].

Препараты-копии широко применяются  во всем мире, поскольку они в  среднем на 30 – 40% дешевле оригинальных. В России применяют 78% генериков и 22% брендовых препаратов.

Вот почему в аптеках много  лекарств с одинаковыми химическими  названиями, но разными фирменными. Какими же лекарствами лечиться? Брендовыми или генериками? Дорогими или не очень? Всегда ли высокая цена – гарантия высокого качества?

Выбирайте тот препарат, у которого наиболее оптимальное  соотношение цена/качество, т. е. при  доступной для вас цене позволяет  достичь максимального эффекта  при минимальном количестве осложнений, а его качество не вызывает сомнений.

Например, в Евросоюзе  существуют соответствующие строгие  правила выпуска генериков, регламентируемые Европейской ассоциацией генерических препаратов.

Таков длительный и тяжелый  путь лекарственных препаратов к  потребителю.

Но появившийся на рынке  новый препарат не одинок. Как правило, имеются его аналоги со сходным  действием, и нужно еще доказать значительные преимущества изобретенного  и выпущенного лекарства, чтобы  вытеснить другие аналогичные препараты  с рынка. Поэтому возникает вопрос: Какой метод и какое лекарство  будут наиболее эффективными? Что  является источником информации для  врачей: советы коллег, указания начальства, конференции и симпозиумы, научная  литература и вообще печатные источники, Интернет? Откуда получают информацию пациенты и их родственники: от врачей, от соседей и знакомых, из СМИ, из того же Интернета?

Но какая информация будет  наиболее достоверной??? По сути, за каждым из этих источников прямо или косвенно стоит субъективное человеческое мнение. И в силу этого мнение часто  оказывается ограниченным и несовершенным. Можно ли объективизировать оценку эффективности медицинских рекомендаций?

Впервые это сделал шотландский  корабельный врач Джеймс Линд (1716 – 1794), доказавший эффективность профилактики и лечения цинги при помощи цитрусовых. Для этого он давал  разным группам матросов или сидр, или разбавленную серную кислоту, или  уксус, или морскую воду, или цитрусовые. Оказалось, что только в той группе, которая употребляла цитрусовые, не было заболевших цингой. Результаты исследования он опубликовал в трактате «О цинге» в 1753 г. Кстати, именно благодаря  этим исследованиям ни один моряк  не умер от цинги в трех кругосветных путешествиях капитана Джеймса Кука.

В 1830 г. подобный метод применил французский врач Пьер Луис, доказав, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии.

В 1943 – 1944 гг. в Великобритании было проведено первое в мире двойное слепое испытание лекарственного препарата с применением контрольной группы, а в 1947 – 1948 гг. – первое в мире рандомизированное^[106] испытание.

Со временем количество производимых во всем мире лекарств многократно  возросло и появилась потребность  в систематических исследованиях  и обобщении полученных данных, а  также в широком ознакомлении с ними общественности.

О том, как решить эту задачу, впервые задумался британский эпидемиолог  Арчи Кокран, который в 1972 г. сделал заявление о том, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Принятие решений на основе достоверной информации невозможно из-за недоступности обобщенных данных об эффективности лечебных вмешательств». Он предложил создавать научные медицинские обзоры по всем дисциплинам и специальностям на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Начатые в этом направлении работы породили новую парадигму современной медицины – доказательную медицину. Но об этом в следующем разделе.

Понятие доказательной  медицины

Доказательная медицина – это раздел медицины, основанный на доказательствах и предполагающий поиск, сравнение, широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных. Иными словами, это медицина, предполагающая широкое внедрение только тех методик, полезность которых доказана наиболее надежными и достоверными исследованиями. Так определяет это понятие рабочая группа по доказательной медицине.

Термин был введен в 1990 г. Д. Саккетом и его коллегами из Университета Мак-Мастера в Онтарио (Канада). Точнее и яснее, хотя менее звучно, этот термин переводится как «медицина, основанная на доказательствах» – Evidence based Medicine.

Что это означает на практике, поясним на примере. После того как  исследования покажут несомненную  эффективность лекарственного препарата, он пройдет все необходимые процедуры  утверждения и появится в практическом здравоохранении, будет изучаться  его эффективность в так называемых регистровых исследованиях. Благодаря  полной компьютеризации лечебных учреждений в базе данных накапливаются сведения о том, что препарат А получали несколько тысяч пациентов. Получив  предварительные данные о том, что  новый препарат эффективнее, чем  старый и эталонный (например, гепарин, аспирин или витамины), начинают планирование, а затем и претворение  в жизнь специального широкомасштабного  проекта. Сначала определяют, какой  контингент будет получать этот препарат. Для исследования предлагаются два  препарата: препарат А и эталонный  либо таблетка-пустышка (ее называют плацебо). Пациенту будет назначаться только один из них, причем какой именно не знает ни врач, проводящий исследование, ни пациент. Выбор делает компьютер, используя методику случайных чисел. При этом заранее известно, что пациенту не будет нанесен ущерб, поскольку эффективность или неэффективность препарата нужно еще доказать. Данные стекаются в штаб-квартиру – к исследователю, не имеющему никакого отношения ни к выбору препарата, ни к проводящемуся лечению. Но он имеет возможность оценить эффект лекарственного воздействия. Бывали случаи, когда исследование останавливали ввиду полной неэффективности и, более того, вредности испытуемого препарата, или наоборот, препарат был настолько эффективен, что дальнейшее исследование было бы неэтичным. Но такие случаи бывают крайне редко. В исследовании принимают участие только пациенты, которые дали на это добровольное согласие, о чем подписывают соответствующие документы. В случае отказа они получают обычное лечение. Но и выразивший согласие пациент имеет право на любом этапе выйти из исследования и в дальнейшем получать обычную терапию. Все эти процедуры тщательно расписаны в многотомной документации по исследованию с учетом всех нюансов – научно-медицинских, юридических и этических. Такая методика носит следующее название: «контролируемое многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование». Расшифруем это понятие.

Контролируемое – исследование, в котором эффективность одного лекарственного средства либо методика лечения сравнивается с другим лекарственным средством (методикой лечения). Если лекарственный препарат сравнивается с плацебо, то говорят о плацебо-контролируемом исследовании; если – с другим лекарственным средством, то это исследование с активным препаратом сравнения. В качестве такого препарата часто используют «классические» медикаменты, например гепарин, аспирин и т. п.

Многоцентровое – в исследовании участвуют тысячи пациентов во многих странах и континентах по единому протоколу. Это означает, что отбор пациентов осуществляется согласно определенным критериям (клиническая картина, лабораторные данные и т. п.). Для большей убедительности сходные исследования могут объединяться, тогда говорят о метаанализе данных.

Двойное слепое – ни врач, ни больной не знают, какой из двух препаратов (плацебо или оригинальное лекарство) используется. Эта информация известна лишь в центре, где контролируется проведение всего исследования.

Рандомизированное^[107] – выбор осуществляется на основе методики случайных чисел.

Исследователи учитывают  эффективность лекарственного препарата  по достаточно простым критериям  – «жив – умер», наличию различных  тяжелых осложнений, например, частота  тяжелых форм бронхиальной астмы (астматический  статус) и др. Такой критерий называется первичной конечной точкой и является наиболее убедительным свидетельством преимущества того или иного исследуемого препарата. Существуют также вторичные и даже третичные конечные точки (менее тяжелые и серьезные осложнения). К их учету прибегают в случаях, когда выигрыш по первичной контрольной точке отсутствует. Их значимость не столь высока как первичной конечной точки, однако они являются статистически весомым аргументом в пользу достоверной эффективности препарата.

Длятся такие исследования несколько лет (а могут и более  десяти). В настоящее время такая  методика считается наиболее достоверной, а число исследований в рамках доказательной медицины приближается к миллиону. Если препарат был доказательно эффективен, его вносят в постоянно  обновляемые рекомендации американских, европейских и других врачебных  ассоциаций, где каждому методу присваивают  уровень доказательности и класс  рекомендаций. Спектр достоверности  находится в диапазоне от полностью  доказанного и рекомендуемого до полностью нерекомендуемого и вредного.

Подробнее:

– уровень доказательности А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях;

– уровень доказательности В – данные получены в одном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях;

– уровень доказательности С – согласованное мнение экспертов.

Многие клинические рекомендации экспертов излагаются в определенной последовательности, которая отражает как результаты исследований, так  и мнение экспертов. При таком  порядке изложения характер рекомендации определен в виде класса.

Класс I: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения полезен и эффективен.

Класс II: доказательства полезности и эффективности данного вида лечения противоречивы.

Класс IIа: большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.

Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.

Класс III: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения бесполезен, неэффективен, а в некоторых случаях может быть вреден.

 

Важно знать!!!

Перед тем как начать принимать  какой-либо препарат, узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной.

Необходимо подчеркнуть  еще раз, что такие «экзамены» для лекарств в рамках доказательной  медицины не есть широкомасштабные эксперименты на людях, а наглядная убедительная демонстрация эффективности новых  препаратов в сравнении со старыми. Понятно, что никто не допустит медикаменты  к серьезным исследованиям (а  сейчас таковые проводятся и у  нас в стране), предварительно не убедившись иными, безопасными для  человека, способами в положительном  результате.

В рамках таких изысканий  ученые получают информацию, пациент  – бесплатно современные дорогостоящие  лекарственные препараты и тщательное, порой многолетнее, медицинское  наблюдение и обследования.

* * *

В последующих разделах, посвященных лечению бронхиальной астмы, мы будем рассматривать проблему лечения с точки зрения доказательной  медицины^[108], основываясь на рекомендациях Международной программы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2007 г.)^[109].

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 

Лечение бронхиальной астмы  можно разделить на две составные  части:

1) плановое (основное, базисное) лечение или, как еще его называют, лечение, направленное на достижение контроля заболевания. Это лечение проводится, когда нет обострений, для профилактики приступов бронхиальной астмы;

2) лечение обострений (приступов) бронхиальной астмы.

Лечение, направленное на достижение контроля бронхиальной астмы 

При плановом лечении выбор  лекарственной терапии зависит  от степени контроля бронхиальной астмы. Напомним, что тяжесть течения  бронхиальной астмы подразделяется на несколько степеней – от полностью  контролируемой до неконтролируемой с  частыми обострениями^[110].