Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

Клиническая диагностика  проводится на основании анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, жалоб, симптомов, данных осмотра с учетом возможности стертых, атипичных форм заболевания.

В случае подозрения на развитие ГЛПС у больных, находящихся на амбулаторном лечении по поводу лихорадок не установленной  этиологии и присоединения геморрагического синдрома, медицинскими работниками  принимаются меры по экстренной госпитализации их в инфекционное отделение, вне  зависимости от тяжести заболевания  на момент первичного осмотра.

При сборе эпидемиологического  анамнеза медицинские работники  устанавливают (с указанием места  и времени) наличие данных о посещении  природных и антропургических очагов ГЛПС.

Для прогнозирования цереброваскулярных осложнений у реконвалесцентов ГЛПС мы предлагаем использовать церебрально-ренальный показатель (ЦРП). При его значении в острую стадию болезни больше 0,9 имеется вероятность развития сосудистой патологии мозга в периоде реконвалесценции, что требует назначения больному уже в остром периоде болезни патогенетически обоснованной терапии. При значении ЦРП меньше 0,9 данная патология не развивается.

В случае отсутствия аппаратуры, позволяющей провести транскраниальную допплерографию, характер церебральной гемодинамики (снижение тонуса артериальных сосудов, увеличение показателей кровенаполнения и перфузионной скорости кровотока) возможно изучить при повторном реоэнцефалографическом исследовании.

- Нейропсихологическое обследование  выявляет расстройства психической  деятельности, которые проявляются  нарушениями внимания, умственной  работоспособности, интеллектуальной  пассивностью, астенизацией и синдромом сенсорной возбудимости, реже - нарушениями познавательных процессов, более существенные при тяжелом течении ГЛПС.

-   Математический анализ  ЭЭГ у больных в различные  периоды заболевания выявляет  довольно существенные отклонения  биоэлектрической активности мозга,  которые проявляются низкими  параметрами когерентности и  преобладанием отрицательных значений  коэффициента асимметрии, наиболее  выраженные при тяжелом течении  ГЛПС. У реконвалесцентов тяжелой формы ГЛПС сохраняются низкие показатели когерентности с изменением регионарных и частотных характеристик и отрицательные значения коэффициента асимметрии, что свидетельствует о стойкости нарушений функциональных связей электрических процессов коры большого мозга, обеспечивающих нормальную нервно - психическую деятельность человека.

Следовательно, комплексное  обследование больных ГЛПС позволяет  объективно оценить степень церебральных нарушений и назначить адекватную патогенетическую терапию с первых дней заболевания, провести полноценную реабилитацию данной категории пациентов, а также решить вопросы медико-социальной экспертизы и прогноза.

Основанием для постановки клинического диагноза является характерное  сочетание картины острого лихорадочного  заболевания, протекающего с поражением почек (развитием ОПН) и геморрагическим  синдромом. При этом необходимо учитывать  эпидемиологические данные, сезонность и цикличность течения болезни: закономерную смену инфекционно-токсических  проявлений начального периода признаками нарастающей почечной недостаточности  олигоанурического периода. Вероятность правильного диагноза еще более возрастает при появлении таких почти специфических симптомов ГЛПС, как: кратковременное снижение остроты зрения, выраженные проявления ОПН без признаков печеночной недостаточности, массивная протеинурия с быстрой положительной динамикой.

Ценность абсолютных значений лабораторных общеклинических, биохимических, электролитных, КОС, коагулопатических, иммунологических, инструментальных и других показателей в установлении заключительного клинического диагноза относительна, так как они отражают степень выраженности неспецифических патофизиологических синдромов (инфекционно-токсического, ОПН, ДВС и др.). Большее значение в диагностике имеет динамика изменения этих показателей (приведенная выше). Они также служат критериями тяжести, развившихся осложнений и прогноза заболевания.

Заключительный диагноз  должен быть верифицирован с помощью  специфических методов диагностики. Особенно это важно при определении  стертых и легких форм заболевания. С этой целью используются серологические методы исследования (РНИФ, ИФА, РИА).

На сегодняшний день специфическим  методом диагностики ГЛПС является метод флуоресцирующих антител (МФА). Метод высокоинформативен с подтверждаемостью диагноза до 96-98%. Допускается выявление серонегативных (до 4-6%) форм заболевания (Нафеев А.А. и др., 2002). Исследование проводится с помощью парных сывороток, диагностическим титром считается 1:80 и нарастание титра антител в 4 и более раз. Для повышения эффективности серодиагностики ГЛПС необходим наиболее ранний забор первой сыворотки (до 4-7 дня болезни). При взятии второй сыворотки не позже 15-го дня болезни (т.е. через 10 дней).

Антитела к вирусу ГЛПС после перенесенной инфекции сохраняются  пожизненно независимо от тяжести перенесенного  заболевания.

Как, правило, диагностика  ГЛПС сложна лишь в первые дни болезни, до появления геморрагического и почечного синдрома.

Это обусловлено сходством  клинических проявлений ГЛПС со многими  воспалительными заболеваниями, характеризующимися острым началом, повышением температуры  тела, головной болью, тошнотой, рвотой, миалгиями, нарушением зрения и т.п.

Определенные трудности  имеются в дифференциации ГЛПС и  клещевого энцефалита. Для последнего характерна строгая весенне-летняя сезонность. Источником инфекции при  клещевом энцефалите являются клещи. В  отличие от ГЛПС температурная кривая при клещевом энцефалите носит двух-волновой характер и в клинической симптоматике во вторую волну преобладают симптомы поражения ЦНС: отсутствуют или слабо выражены симптомы геморрагического диатеза, нет своебразного почечного синдрома, характерного для ГЛПС, не выявляется гипоизостенурия и азотемия. При исследовании спинномозговой жидкости в период первой волны отмечается нормальный цитоз и небольшое повышение белка, а во второй лихорадочной волне - выраженный лимфоцитарный плеоцитоз. С целью подтверждения диагноза ГЛПС используется метод флюоресцирующих антител (МФА). При постановке диагноза клещевого энцефалита важно учитывать результаты серологических реакций, среди которых наиболее чувствительным является иммуноферментный анализ (ИФА). Хотя достаточно информативными до сих пор остаются реакция торможения гемагглютинации (РТГА) и реакция связывания комплемента (РСК).

Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) характеризуется повышением температуры, головной болью, миалгиями, артралгиями. На месте укуса клеща отмечается кольцевидная эринтема. На втором этапе болезни развиваются осложнения со стороны нервной системы, чаще серозный менингит, невриты черепных нервов, радикулоневриты, и кардиальные нарушения: расстройства проводимости, миокардиты, перикардиты. В более позднем периоде возможно развитие артритов, хронических энцефало-, миело-, полинейропатии, лимфаде-ноз кожи. Отчетливый терапевтический эффект отмечается от применения антибактериальной терапии. Серологический контроль исследования парных сывороток с интервалом 2 недели.

Грипп в первые 2-3 дня имеет  сходные с ГЛПС клинические симптомы: повышение температуры тела до 39-40°С, покраснение лица, инъекция склер, адинамия, мышечные и головные боли, нередко, носовые кровотечения, явления токсической альбуминурии и микрогематурии. Но при гриппе нет свойственного ГЛПС почечного синдрома, не развивается ОПН, а снижение температуры, как правило, сопровождается улучшением общего состояния.

Нередко приходится проводить  дифференциальную диагностику ГЛПС с менингококковой инфекцией  и, в частности, меиингококкцемией. При обоих заболеваниях наблюдается геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияния в склеры, носовые и другие кровотечения. Большое значение для диагностики имеет характер сыпи. При менингококкцемии сыпь появляется через 5-15 часов от начала заболевания. Наиболее типична геморрагическая сыпь в виде звездочек неправильной формы, плотная на ощупь. Элементы геморрагии могут быть различной величины - от мелкоточечных до крупных кровоизлияний с некрозом в центре. Характерно расположение сыпи на ягодицах, голенях, бедрах, руках и реже на туловище и лице. Для ГЛПС характерна петехиальная сыпь, располагающаяся в области больших грудных мышц и по подмышечным линиям. Важную роль имеет анализ белой крови. При ГЛПС в первые 3-4 дня болезни наблюдается лейкопения или нормоцитоз с палочкоядерным сдвигом. При менингококковой инфекции с первых дней болезни выявляется лейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом. Несомненно, решающую роль играет люмбальная пункция: при менингококковой инфекции ликвор мутный, плеоцитоз исчисляется тысячами с преобладанием нейтрофилов, бактериоско-пически и бактериологически обнаруживается менингококк.

При дифференциальной диагностике  ГЛПС с другими заболеваниями  следует помнить о таких патогномоничных симптомах ГЛПС, как наличие геморрагического синдрома, почечной недостаточности, кратковременного снижения остроты зрения, брадикардии, массивной протеинурии. Правильной диагностике ГЛПС будет способствовать анализ эпидемиологических данных и результаты серологического исследования.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Патогенез ГЛПС с почечным синдромом

 

Входные ворота инфекции - поврежденная кожа и слизистые оболочки. В организме  вирус захватывается макрофагами, в которых происходит его репликация. Затем вирус выходит в кровь  и развивается фаза вирусемии, которая обусловливает начало болезни с развитием симптомов общей интоксикации.

  Обладая вазотропным действием, вирус повреждает стенки кровеносных капилляров как непосредственно, так и в результате повышения активности гиалуронидазы с деполяризацией основного вещества сосудистой стенки, а также вследствие высвобождения гистамина и гистаминоподобных веществ, повышающих сосудистую проницаемость. Наблюдается поражение вегетативных центров, регулирующих микроциркуляцию.

  В результате повреждения сосудистой стенки уменьшается ОЦК, повышается вязкость крови, что приводит к расстройству микроциркуляции и способствует возникновению микротромбов. Следствием развившегося ДВС-синдрома являются геморрагический синдром, проявляющийся геморрагической сыпью и кровотечениями.

  Наиболее выраженные изменения развиваются в почках. Возникает серозно-геморрагический отек сосудов, который сдавливает канальцы и собирательные трубочки и способствует развитию десквамативного нефроза. Снижается клубочковая фильтрация, нарушается канальцевая реабсорбция, следствием чего является олигоанурия, выраженная протеинурия, азотемия и метаболический ацидоз. Массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах приводят к развитию обструктивного сегментарного гидронефроза.

 

 

 

 

Клиническое течение  болезни ГЛПС с почечным синдромом

 

Ведущими симптомами ГЛПС являются высокая лихорадка, гиперемия  и одутловатость лица, возникновение  с 3-4-го дня болезни геморрагического синдрома и нарушения функции  почек в виде олигурии, массивной протеинурии и азотемии с последующей полиурией. Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов.

 Инкубационный период  ГЛПС длится от 4 до 49 дней, чаще 14-21 день.

 В течении болезни  выделяют четыре периода:

- лихорадочный (1-4-й день  болезни);

- олигурический (4-12-й день);

- олиурический (с 8-12-го по 20-24-й день);

- период реконвалесценции.

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38,5-40 °С, появления мучительных головной и мышечных болей, жажды, сухости во рту. После снижения температуры через несколько дней она вновь повышается до субфебрильных цифр - "двугорбая" температурная кривая.

 Головная боль с первых дней болезни локализуется в лобной и височной областях. Нередко возникают нарушения зрения, появление "сетки" перед глазами.

 При осмотре отмечают  одутловатость и гиперемию лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию зева.

 Со 2-3-го дня болезни  на слизистой оболочке мягкого  неба появляются геморрагическая  энантема, а с 3-4-го дня - петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, иногда на шее и лице. Сыпь может быть в виде полос, напоминающих удар хлыста. Наряду с этим появляются крупные кровоизлияния в кожу, склеры, в места инъекций. Затем возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причиной летального исхода.

 Пульс в начале болезни  соответствует температуре, затем  развивается выраженная брадикардия. Границы сердца в норме, тоны приглушены. Артериальное давление, как правило, понижено. При тяжелом течении болезни развивается инфекционно-токсический шок. Нередко появляются симптомы бронхита, бронхопневмонии.

  При пальпации живота отмечается болезненность в подреберьях, иногда напряжение брюшной стенки. Часто отмечается гепато-, реже спленомегалия. Обычно у таких больных возникают запоры, но возможны поносы с появлением в испражнениях слизи и крови.

 На гемограмме в  лихорадочном периоде болезни  отмечаются нормоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи выявляются лейкоцитурия и эритроцитурия, небольшая протеинурия.

  С 3-4-го дня болезни на фоне выраженной лихорадки начинается второй, олигурический период. Состояние больных заметно ухудшается. Появляются сильные боли в поясничной области, вследствие чего больной занимает вынужденное положение. Головные боли усиливаются, возникает повторная рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Часто возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье.

 Количество мочи уменьшается  до 300-500 мл в сутки, в тяжелых  случаях возникает анурия.