Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за ГЛПС представляет собой  постоянное динамическое наблюдение за эпидемическим процессом, включая  мониторинг заболеваемости, слежение за циркуляцией возбудителя, оценку ситуации, прогнозирование и контроль эффективности проводимых мероприятий.

Целью государственного санитарно-эпидемиологического  надзора является оценка эпидемиологической ситуации, определение тенденции  развития эпидемического процесса для  принятия управленческих решений и  разработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ГЛПС среди  людей, предупреждения возникновения  групповых случаев заболеваний, недопущения формирования тяжелых  клинических форм течения инфекции и летальных исходов.

Государственный санитарно-эпидемиологический надзор включает:

Ландшафтно-географическое районирование контролируемой территории; выделение стационарных участков для  мониторинга очагов ГЛПС, включающих типичные стации основных хозяев инфекции и расположенными в наиболее активных частях очаговой территории.

Проведение зоологического обследования стационарных участков кратностью не менее 4-х раз в год (один раз  в каждый сезон), с целью определения  видовой структуры мелких млекопитающих, численности и мест концентрации грызунов - основных источников инфекции, их генеративного состояния и возраста.

Сбор данных по кормовой базе грызунов и погодным условиям. Выявление участков повышенного  эпидемиологического риска с  высокой численностью инфицированностью  грызунов - основных источников патогенных хантавирусов.

Прогнозирование численности  грызунов - основных источников патогенных хантавирусов и уровня эпизоотии в их популяциях.

Выявление и инвентаризацию природных, антропургических и природно-антропургических очагов ГЛПС и прогнозирование их активности.

Ретроспективный и оперативный  анализ динамики заболеваемости ГЛПС среди людей по условиям заражения, тяжести клинического течения, осложнений, летальности.

Контроль за своевременным выявлением больных ГЛПС, полнотой их серологического обследования.

Наблюдение, оценка и прогнозирование  заболеваемости населения, инвалидности и летальности.

Плановое эпидемиологическое обследование методами опроса и серологического  обследования населения на эндемичных по ГЛПС территориях.

Изучение санитарно-эпидемиологической и эпизоотологической ситуации на обслуживаемой  территории.

Установление контингентов населения, групп повышенного риска, находящихся или выезжающих в  энзоотичные природные очаги  с целью проведения среди них  целенаправленной работы по вопросам профилактики ГЛПС.

Прогнозирование эпизоотической и эпидемической ситуаций на энзоотичных  территориях, обоснование объемов  и сроков проведения профилактических мероприятий.

Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за ГЛПС проводится органами, уполномоченными  осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Источники инфекции и его категории

 

Возбудитель ГЛПС относится  к роду Hantavirus семейства Bunjaviridae. Он был открыт в 1978 г. в Южной Корее. Это вирус РНК. Вирион округлый, изредка овальный, размером 50-100 нм. Чувствителен к кислотам, жирорастворителям и вне живых клеток - к плюсовым температурам. Хорошо размножается в культуре клеток Vero E-6 без выраженного цитопатогенного действия. Вирус удается пассировать на полевых мышах, степных пеструшках, джунгарских и золотистых хомяках, крысах Вистар и Фишер. Все эти животные являются бессимптомными носителями. У них вирус обнаружен в легких, буром жире, селезенке, прямой кишке и некоторых других органах. Максимальная концентрация вируса отмечена на 20-30-й день после заражения. Животные могут быть заражены различными способами: подкожно, внутримышечно, через нос, рот, внутрилегочно. Последний метод самый лучший. Антитела у зверьков появляются с 10-го дня после заражения и сохраняются в течение года (срок наблюдения). Установлено несколько серологических вариантов (подвидов) вируса.

1. Van Apodemus (прототип вирус Хантаан из Кореи) выделен от полевых и азиатских лесных мышей на Дальнем Востоке, у полевок, лесных и желтогорлых мышей на Кавказе, Балканах, Карпатах. Вызывает более тяжелое заболевание с выраженным геморрагическим синдромом, летальностью 10% и выше.

2. Van Clethrionomys (прототип вирус Пуумала из Финляндии) выделен от лесных полевок в Европе и Западной Сибири, а также на Дальнем Востоке. Вызывает более легкое течение со скудным геморрагическим синдромом, но четко выраженным поражением почек.

3. Var.Rattus (прототип вирус Чопитулос из США) выделен от различных крыс (серой, черной, китайской, гавайской). Вызывает заболевания более легкие, чем первый, но более тяжелые, чем второй вариант.

4. Var.Microtus (прототип вирус Проспект Хилл из США), по-видимому, нспатогенный для человека, так как на территориях, где циркулирует только этот вариант, но отсутствуют другие, не только не найдены больные ГЛПС, но и отсутствуют антитела среди здорового населения. При раскопке нор обыкновенных полевок, перекладке соломы, ловле живых зверьков среди людей не было заболеваний ГЛПС, тогда как работа с живыми рыжими полевками всегда приводит к заражению ГЛПС. В Приморском крае подъемы численности Microtus aortis с эпизоотией среди них не приводили к заражению людей.

Очевидно формирование серологических вариантов вируса происходило в процессе эволюции грызунов - его основных хозяев. Так в серологическом отношении варианты, связанные с семейством мышиных (аподемусный и раттусный), ближе между собой, чем к остальным двум серологическим вариантам. В свою очередь более близки между собой варианты, связанные с семейством хомячьих (клетриономонисный и микротусный).

Имеются сообщения о некотором  отличии возбудителей, выделенных на Балканах от желтогорлых мышей и  на Дальнем Востоке - от красно-серых  полевок.

Возбудитель инфекции, вирусный антиген, а также антитела к возбудителю  обнаружены у 58 видов млекопитающих. В Европе число таких видов  составляет 24, в Азии — 32, в Америке  и Африке - по 8 и в Австралии  с Океанией - 3. Большинство видов  являются, по-видимому, «тупиками» для  возбудителя инфекции. Если основные хозяева вируса содержат его в  высокой концентрации (титр в легочной суспензии достигает 1 :500 и выше), а доля вирусоносителей может достигать 50% и выше, то у прочих видов титр не превышает 1 :4, а доля вирусоносителей - 3-5%.

Основными резервуарами возбудителя  ГЛПС на разных территориях являются рыжая полевка, полевая мышь, серая  и черная крысы и разные виды серых  полевок. Роль каждого вида животных-вирусоносителей  в поддержании инфекции неодинакова. В европейских лесных очагах, а также в Западной Сибири и Турции основным источником являются рыжие полевки. Их инфицированность в природных очагах колеблется в различные годы от 1-2 до 50-60%. Вертикальной передачи возбудителя инфекции у них не существует: новорожденные детеныши у инфицированных самок свободны от возбудителя, но имеют антитела до месяца после рождения. Вирусемия у рыжих полевок кратковременна. Наиболее длительно вирус сохраняется в легких зверьков, а весной также в буром жире (железа внутренней секреции, ведающая терморегуляцией, расположенная под кожей между лопатками). В другие сезоны бурый жир поражен значительно слабее легких. У молодых зверьков весной и в начале лета процент вирусоносителей невысок, тогда как у перезимовавших особей он весьма значителен. По-видимому, эти зверьки и передают возбудителя инфекции сеголеткам, среди которых к осени процент инфицированных возрастает. К весне титры вируса у перезимовавших зверьков снижаются, а в июне - июле встречаются единичные особи уже без вируса в легких, но с антителами. Дополнительными источниками возбудителя инфекции на севере Европы и в Западной Сибири являются красные и красно-серые полевки. Однако на востоке Сибири, за пределами границ ареала рыжих полевок, вирусоносительство среди этих двух видов не обнаружено.

На Дальнем Востоке  эти 2 вида также являются носителями вируса (возможно, отдельного серотипа). В США вирус найден у красных  полевок (на Аляске) и у полевки  Гаппера (Clelhnonomys gappen). Вопрос об источниках возбудителя инфекции в реликтовых очагах юга Сибири (Алтай, Кузнецкий Ала-Тау, Саяны) пока не решен. На Дальнем Востоке активными источниками возбудителя инфекции являются манчжурский и корейский подвиды полевой мыши и восточноазиатская мышь. Эти же виды являются источниками в Корее и Китае. Мыши рода Apodemus оказались активными источниками возбудителя инфекции на Кавказе, в Крыму, на Балканах и Карпатах.

Механиз передачи

 

Механизмы передачи инфекции при ГЛПС разнообразны. Наибольшее значение имеют воздушно-пылевой  и алиментарный путь передачи инфекции. Зараженные вирусом ГЛПС грызуны  могут инфицировать своими выделениями  пищевые продукты, употребление которых  без термической обработки ведет  к заражению людей. Например, сотрудники одной небольшой метеостанции, расположенной  в лесу, собрали кедровые шишки  с орехами и хранили их в  одной из пустовавших комнат. Кедровые шишки привлекли грызунов. В дальнейшем употребление кедровых орехов послужило  причиной заболевания ГЛПС нескольких сотрудников станции.

 Инфицированная пыль  образуется при распылении земли,  соломы и других субстратов, на  которые попали экскременты грызунов, зараженных вирусом ГЛПС. В этом  отношении показательна вспышка  в научно-исследовательском институте,  в виварии которого находились  грызуны, отловленные в очаге  ГЛПС. Вследствие неисправности  вентиляции пыль из вивария  попала в другие комнаты, где  находились сотрудники и посетители  одного из отделов НИИ. Заболели  десятки людей, в том числе  и лица, находившиеся в помещениях, куда пыль поступала в течение  всего нескольких минут.

  Наряду с воздушно-пылевым и алиментарным путями передачи ГЛПС, являющимися общепризнанными, предполагают передачу инфекции при непосредственном соприкосновении с зараженными животными или объектами, зараженными выделениями грызунов (например, дрова, хворост). Некоторые специалисты допускают возможность заражения человека при присасывании зараженных гамазовых клещей.

 

 

 

 

Восприимчивость к ГЛПС с почечным синдромом

 

Проблема восприимчивости людей  к   глпс  в отношении возбудителей  ГЛПС  не может считаться решенной. Надо полагать, что для заболевания требуется достаточно большая доза. Местные жители, проживающие в природных очагах, за редким исключением,  ГЛПС  не болеют. По-видимому, еще в детском возрасте, т. е. в условиях наибольшей устойчивости, местные жители постепенно, возможно при заражении сначала не очень большими дозами, подвергаются проэпидемичиванию. Не случайно, все основные наблюдения, касающиеся заболеваемости  ГЛПС , связаны со вспышками и эпидемиями в войсках (Красная Армия на Дальнем Востоке, Квантунская японская армия, американская армия в Корее, финская и немецкая армия в Финляндии). Серологические исследования жителей, проживающих в природных очагах  ГЛПС , подтвердили данные эпидемиологических наблюдений о проэпидемичивании местных жителей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ретроспективный эпидемиологический анализ (определение, основные понятия)

Эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости за длительные отрезки  времени проводят при подготовке материалов для планирования противоэпидемической работы на предстоящий период. Целью  его является получение исходных данных для определения основных задач по противоэпидемическому  обслуживанию населения и выбора главных направлений в профилактике наиболее значимых инфекций. Соответственно этому задачи эпидемиологического  анализа можно определить следующим  образом:

• выделение инфекционных болезней и групп инфекций, имеющих наибольшую эпидемиологическую, социальную и экономическую значимость в условиях обслуживаемых контингентов и территорий;
• установление основных причин и условий возникновения и распространения инфекционных болезней среди населения знание которых является достаточным для определения главных направлений профилактики отдельных инфекций, т. е. для назначения мероприятий, способных в конкретной эпидемической обстановке дать наибольший эпидемиологический эффект.

Решение первой задачи требует исчерпывающей  регистрации заболеваемости инфекционными болезнями и наносимого ими ущерба здоровью и трудоспособности населения, а также объективной количественной оценки итоговых данных.

Выполнение второй задачи предполагает детальное исследование проявлений эпидемического процесса (по интенсивности, группам населения, территории и  во времени). Многообразие исследуемых  проявлений делает вторую задачу исключительно  многоплановой.

При ретроспективном эпидемиологическом анализе информацию об инфекционной заболеваемости разрабатывают по четырем основным направлениям (табл. 1). Объем разработки от дельных направлений анализа может существенно варьирование) в зависимости от специфики задач противоэпидемической работы среди обслуживаемого населения, характера имеющейся информации об инфекционной заболеваемости и ее возможны: причинах, исходного уровня знаний факторов и условий, влияющих на интенсивность эпидемического процесса в различны: группах населения, и других обстоятельств. В наиболее полном объеме эпидемиологический анализ проводят при подготовка материалов для планирования профилактики инфекционных болезней на очередной год.

Таблица 1 - Содержание основных направлений эпидемиологического анализа

Направление анализа	Основные показатели и характеристика	Цель
Анализ уровня и структуры заболеваемости по нозологичес-ким формам	Заболеваемость Смертность Инвалидность Частота и длительность временных  потерь трудоспособности Моментность заболеваемости и потерь трудоспособности Угроза заноса инфекции на территорию, свободную от нее Экономический ущерб	Определение эпидемиологической, социальной и экономической значимости болезней
Анализ многолетней динамики заболеваемости	Направление и выраженность тенденции Периодичность колебаний  уровня заболеваемости Средний уровень заболеваемости за ряд лет Показатель заболеваемости в анализируемом году	Оценка возможных причин заболеваемости по характеру ее многолетней тенденции (рост, снижение, стабилизация), многолетней  периодичности и соотношению  уровня заболеваемости в анализируемый  период со среднемноголетним или  прогнозируемым с учетом тенденции  и периодичности
Анализ годовой динамики заболеваемости	Уровень круглогодичной заболеваемости Сроки начала и окончания сезонных эпидемий Величина сезонных эпидемических  надбавок заболеваемости Заболеваемость за периоды  эпидемических вспышек	Оценка возможных причин заболеваемости с учетом ее структуры по формам проявления эпидемического процесса на протяжении года
Анализ заболеваемости по факторам риска	Показатели уровня и динамики заболеваемости в группах по факторам риска, выделенным в соответствии с эпидемиологическими особенностями инфекции и условиями жизни и деятельности населения	Испытание гипотез о причинах заболеваемости. Выявление факторов, определяющих риск заражений и заболеваний людей Определение ведущих типов  эпидемий