Инфекционные болезни

Врожденная краснуха. При внутриутробном заражении плода вирус инфицирует ткани эмбриона, из которых происходит формирование жизненно важных органов, в результате возникают многочисленные пороки развития. Хромосомные изменения обусловливаются тем, что клетки плода не способны противостоять выраженному цитопатогенному (повреждающему) действию вируса. В ряде случаев это приводит к гибели плода, или же такие дети рождаются с выраженными физическими дефектами и страдают на протяжении всей жизни от различного рода тяжелых заболеваний: пороки сердца, интерстициальная пневмония, геморрагический диатез и др. В первые месяцы жизни ребенок может выглядеть вполне здоровым, но тем не менее в организме обнаруживаются вирус краснухи, а также специфический иммуноглобулин класса M. Среди группы детей с врожденными пороками развития количество иммунных к вирусу краснухи лиц (имеющих антитела) составляет 55–82 %, когда среди контрольной группы здоровых непривитых детей противокраснушные антитела практически не обнаруживаются.

Клиническую картину принято  подразделять на «малый» и «большой»  краснушный синдромы. «Малый» синдром (триада Грегга) включает в себя поражение  сердечно—сосудистой системы: пороки сердца, глухоту и поражение глазного яблока (катаракту). К «большому» синдрому относят глубокие поражения сердца и сосудов (стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, коарктация аорты, гипертрофии правого  желудочка – тетрада Фалло), пороки развития скелета (изменения в структуре  трубчатых костей, незаращение твердого нёба), глубокие поражения мозга (недоразвитие головного мозга, водянка мозга), многочисленные дефекты в системах пищеварения, мочевыделения.

ДИАГНОСТИКА

Постановка диагноза во многом зависит от клинической картины  заболевания, а в ряде случаев  при скрытом течении довольно затруднена. Важно отличать краснуху от других вирусных заболеваний, поскольку  клинические проявления во многом схожи. Тяжелая форма краснухи сходна с  проявлениями легкой формы кори или  скарлатины. При коревой инфекции в отличие от краснушной имеет  место выраженный симптом интоксикации, а также наличие характерных  пятен, которые имеют определенную последовательность появления. По мере их увядания они оставляют пигментацию. Заболевание скарлатиной отличается четким расположением сыпи и воспалением  миндалин без признаков простуды. Для острой коревой экзантемы  в отличие от краснушной характерно длительное повышение температуры  тела и этапность высыпания. Для  постановки верного диагноза необходимо тщательное исследование лимфатических  узлов.

Различить заболевания представляется возможным лишь с помощью лабораторных методов исследования. Большое значение отводится лабораторным методам  диагностики. При анализе крови  определяется значительное увеличение количества лейкоцитов и моноцитов (клетки, участвующие в защитных реакциях организма) и повышением СОЭ (скорость оседания эритроцитов, что  является проявлением наличия воспалительного  процесса). Одним из первых методов  исследований вируса краснухи с помощью  серологической диагностики была реакция  радиальной диффузии (РРД) в геле, а  также довольно широко применяли  реакцию торможения гемагглютинации (РТГА), постановку которой производят с парными сыворотками с промежутком  в 1–2 недели. Лабораторное подтверждение  осуществляется методом обнаружения  защитных антител и увеличением  их количества с развитием болезни. С третьего дня от начала заболевания  в организме человека начинают вырабатываться антитела – иммуноглобулины класса М, направленные непосредственно на уничтожение вируса краснухи, со временем их число увеличивается и накапливается  в организме. На следующем этапе  иммунная система производит выработку  иммуноглобулинов классов G и А. Сывороточные IgА непосредственно направлены на уничтожение выработанного вирусом краснухи чужеродного белка, в то время как IgG человека вырабатывается ко всем чужеродным белкам. Однако эти методы исследования имеют свои недостатки: более чем в 25 % случаев могут быть получены ложные результаты, а также с их помощью трудно определить к какому классу относится специфический иммуноглобулин, из—за чего невозможно установить этап болезни и ее продолжительность.

В наши дни для определения  вируса краснухи и проведения исследований в лабораториях успешно применяется  метод иммуноферментного анализа (ИФА). Именно благодаря этому виду анализа можно четко определить наличие антител к вирусу краснухи в крови и установить класс  иммуноглобулинов, а это дает возможность  узнать, на какой стадии находится  инфекционный процесс. Наиболее широко этот метод применяется для обследования лиц, которые входят в группу повышенного  риска заражения вирусом краснухи, а именно беременные женщины и  дети в возрасте до 14 лет. Наиболее надежным способом при постановке диагноза является наличие в анализе крови иммуноглобулина М в сочетании с симптомами болезни. А обнаружение иммуноглобулина G говорит о завершении активного инфекционного процесса и позволяет предугадать вероятность развития заболевания в случае повторного заражения.

На сегодняшний день существуют две иммуноферментные тест—системы. Одна из них «ВектоРубелла Igm – стрип» специализирована для определения специфических в острый период инфекционного процесса, а другая «ВектоРубелла IgG — стрип» – для определения количества специфических IgG. Если при обследовании беременной женщины на наличие специфических иммуноглобулинов классов G и M получен отрицательный результат, то это не исключает наличия у нее скрытого периода краснухи, а также возможности заражения в дальнейшем течении беременности. При диспансерном наблюдении беременных женщин обследование на присутствие вируса краснухи в организме необходимо проводить каждый месяц, так как заражение может произойти в любой момент. При положительном результате необходимо повторить исследование через 10–15 дней. При втором положительном результате подтверждается, что произошло инфицирование вирусом краснухи. В случае обнаружения специфических антител для исключения заражения плода проводятся более глубокие исследования околоплодных вод, крови матери и плода на наличие вируса краснухи методом ПЦР. Если при повторном анализе IgM не обнаружены, а уровень IgG превышает первоначальный на 30 %, то это говорит о повторном проникновении вируса в организм человека. При определении количества IgG – антител 1: 400 прививка не требуется, так как данной концентрации достаточно для защиты организма от инфицирования.

ОСЛОЖНЕНИЯ 

После перенесения заболевания  у детей осложнения бывают очень  редко. Одно из самых тяжелых –  краснушный энцефалит (воспаление головного  мозга), развивается спустя 5 дней после  появления кожных высыпаний. Характерной  чертой этого осложнения являются сильные  головные боли, ухудшение общего состояния (слабость, недомогание, ломота в теле, повышение температуры, рвота), затем, как правило, развиваются судороги, следствием которых становится частичное  или полное нарушение чувствительности и движения конечностей в виде параличей, больной впадает в  коматозное состояние. Летальный исход  при осложнении энцефалитом очень  велик.

При заболевании человека среднего возраста наиболее частым осложнением  являются артриты (воспаления суставов). Они проявляются припухлостью и  болезненностью суставов.

Совсем редкое последствие  – тромбоцитопеническая пурпура. Это  заболевание характеризуется повышенной кровоточивостью из—за уменьшения количества тромбоцитов. В большинстве  случаев происходят носовые, желудочно—кишечные и почечные кровотечения. На кожных покровах выявляются точечные кровоизлияния  – гемморрагическая сыпь. В общем  анализе мочи проявляется ярко выраженная гематурия (большое количество эритроцитов).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ 

При неосложненном течении  краснуха хорошо поддается симптоматическому  лечению, направленному на устранение конкретных жалоб. Больному назначается  диета, состоящая преимущественно  из молочно—растительных продуктов: фруктов, богатыми витамином С (цитрусовые), гречневая, перловая и рисовая каши, йогурты, мюсли.

В острый период лихорадки  больным показан постельный режим. Он должен соблюдаться не менее 5–7 дней.

При повышенной температуре  назначаются жаропонижающие средства. При симптомах острого насморка и фарингита (воспаление задней стенки зева) используется симптоматическая терапия: капли для носа; спреи  для обработки слизистой зева. Если у ребенка появляется воспаление оболочки глаза, нужно уменьшить  количество раздражителей, а именно сократить время просмотра телевизора, чтения, занятия на компьютере. В  случае необходимости применяют  глазные капли.

Рекомендуется употребление большого количества жидкости. Проводят этиотропную терапию, направленную непосредственно на уничтожение  вируса.

Для укрепления организма  используют поливитамины (витрум) и  препараты, повышающие иммунитет (иммунал).

При геморрагическом синдроме назначают костикостероидные препараты  – преднизолон по 20–25 мг/сутки в течение 10 дней, витамин P.

При краснушных энцефалитах  проводится лечение (направленное на снятие отека мозга и на выведение  из организма вредных веществ) лечение  в виде внутривенного введения 40 %-ного раствора глюкозы по 20–40 мл, изотонического раствора, гемодеза. Внутримышечно – раствор сульфата магния 25 %-ный по 5—10 мл, гормоны – преднизолон (если состояние больного критическое, он находится в коме, то необходимо немедленное внутривенное введение гидрокортизона в дозе 150–300 мг/сутки).

Дети, перенесшие краснушный энцефалит, в обязательном порядке  ставятся на диспансерный учет к невропатологу  и педиатру—инфекционисту. Наблюдение длится не менее 2 лет.

Методы для лечения  при синдроме врожденной краснухи на сегодняшний день не разработаны.

При лечении краснухи в  сочетании с традиционными лекарственными средствами применяют фитотерапию. Так, необходимый организму витамин  С в большом количестве содержится в плодах шиповника, ягодах черной смородины, земляники, зелени лука и укропа. Витамин  Р содержится в винограде, зеленых  листьях чая. В составе сборов трав наиболее часто используют почки  березы, которые оказывают обезболивающее, противовоспалительное и противозудное  действие, проявляют влияние на обмен  веществ, ускоряя выведение вредных  для организма продуктов распада. Выраженное противолихорадочное действие имеют клевер, лопух, малина. Их настойка используется как жаропонижающее средство. При появлении кожной сыпи применяют  отвар шиповника, который при  этом оказывает и общеукрепляющее  действие, мать—и–мачехи, василька, ромашки, календулы. Успокаивающим действием  обладают травы эдельвейса, валерианы, латука, пустырника. Приготовление  отвара состоит в длительном настаивании  травяного сбора (в течение 10–12 ч) после кипячения обычно в термосе для поддержания определенной температуры. Количество сухого сбора зависит от возраста человека. Детям от одного года до трех лет – в объеме от половины до 1 ч. л. на 1/2 л жидкости, от трех до десяти лет – до 1 ст. л., старше этого возраста и взрослым – по 2 ст. л. Применяют настой в течение всего дня по 100–150 мл перед едой. Для придания лучшего вкуса для приема детям отвар можно подсластить сахаром, медом или вареньем. Сборы, состоящие из цветков клевера, корений левзеи и одуванчика, почек березы, травы полыни, череды, тысячелистника в равном соотношении, применяют по 1/3 стакана 3–4 раза в день. В такой же концентрации применяется сбор из травы эдельвейса, латука, чертополоха, плодов шиповника, соцветий василька, листьев малины.

Если течение болезни  протекает в тяжелой форме  с присоединением бактериальной  инфекции, выписка откладывается  до полного прохождения всех клинических  проявлений. После болезни проведение профилактических прививок откладывается  не менее чем на месяц.

Меры профилактических действий включают неспецифические мероприятия  и специфическую вакцинацию. С  целью предотвращения распространения  инфекционного заболевания больных  людей необходимо изолировать до полного их выздоровления. При нахождении дома инфекционного больного необходимо поместить его в отдельной  комнате с плотно закрывающейся  дверью. В случае когда это условие  невозможно выполнить, местонахождение  больного необходимо оградить ширмой или занавесить материей. Ухаживающие  и имеющие непосредственный контакт  с инфицированным человеком должны использовать маски и строго соблюдать  правила личной гигиены. Заболевшему  человеку выделяется отдельное полотенце, комплект постельного белья, столовые приборы, расческа и т. д. Эффективным мероприятием является воздействие на механизм передачи: проветривание, влажная уборка с применением дезинфицирующих средств (дезам, дихлор–1, хлорцин) и кварцевание помещения, где находился больной. Для обеззараживания посуды и предметов ухода используют перекись водорода. Представляя собой мощный окислитель, она способна уничтожать вирус краснухи. В основном применяется в 1–2 %-ном растворе. Срок хранения перекиси водорода в данной концентрации составляет не более двух дней. При температуре раствора около 50 °C активность перекиси увеличивается в несколько раз. Обработку постельного белья, одежды лучше всего проводить одним из самых простых и эффективных методов обеззараживания – кипячением в течение 10–20 мин. В детских дошкольных учреждениях контактных детей, не болевших краснухой, изолируют до 21 дня, начиная с момента контакта. Большую роль играет исключение возможного контакта между беременной женщиной и больным краснухой.

Специфическая профилактика включает два метода: пассивная и  активная иммунизация. Пассивная иммунизация  направлена на предупреждение и снижение тяжести и последствий заболевания. Проводится путем внутримышечного  введения иммунного сывороточного  глобулина (ИГС) в высоких дозировках от 0,25 до 0,5 мл/кг во время первой недели после непосредственного контакта с больным краснухой. Ее недостаток в том, что она не прекращает распространение вируса в организме, а только уменьшает выраженность клинической картины. Данный метод применяется только у непривитых беременных женщин.

После того как ученые смогли выделить вирус краснухи, в 1971 г. в Европе, а немногим позже и в США, была разработана и запатентована вакцина, полученная на основе штамма RA 27/3, произведенного на культуре человеческих фибробластов (клетки, ответственные за образование белка). Этот штамм стали широко применять в качестве вакцинного, поскольку он обладает высоким защитным действием, а также максимально эффективен в борьбе с инфекцией при повторном заражении. При всем этом он очень редко вызывает побочные эффекты. Действие вакцины состоит в стимуляции выработки организмом антител в слизистой оболочке носоглотки из штамма RA 27/3, основано на способности образовывать секреторные антитела – иммуноглобулины А (IgA) в слизистой оболочке носоглотки, которые могут предупреждать повторное инфицирование вирусом краснухи (природная инфекция также активизирует естественный иммунитет). Доза для подкожного введения штамма RA 27/3 должна содержать не менее 1000 ЕД вируса, но в тоже время будет достаточным введение и 3 ЕД RA 27/3 для профилактики, поскольку она является живой.

Вакцина для профилактики способна выдерживать большие колебания  температуры окружающей среды (от–70 °C, до +4 °C), ее качественные характеристики сохраняются на протяжении пяти и более лет. Однако при комнатной температуре наблюдается снижение ее активности после хранения в течение трех месяцев, а при температуре до + 37 °C функциональные свойства вакцины сохраняются не более трех недель. Для рационального применения вакцина должна сохраняться при оптимальной для ее состава температуре от +2 °C до +8 °C в месте, защищенном от прямых солнечных лучей. После приготовления предназначенного для применения раствора она должна использоваться в течение первых восьми часов.

Дети с синдромом врожденной краснухи чаще всего не могут создать  иммунный ответ на внутривенно введенную  вакцину против вируса краснухи, специально для них необходимо интраназальное введение (в полость носа) штамма RA 27/3. Эффективность вакцины во время  вспышки заболевания на Тайване  составила 97 %.

В 1979 г. при вакцинации новобранцев в Военно—воздушных силах Соединенных Штатов Америки был достигнут потрясающий результат – уровень заболеваемости снизился на 95 %. Также результаты вакцинации сумели оценить и ученые в Стэнфорде: во время эпидемии в 1980–1981 гг. процент инфицированных сократился на 90 % благодаря мероприятиям, проведенным восемью годами ранее.