Инфекционные болезни

При контакте с вирусом  кори человек заболевает корью с  вероятностью в 95 % и выше. Ребенок рождается с полученным от матери, т. е. врожденным, иммунитетом против кори, эффективном в течение 3–6 месяцев. К году иммунитет ребенка значительно снижается, делая его организм восприимчивым к инфекции. Если же мать новорожденного не болела корью и не привита, то ребенок не имеет врожденного иммунитета и может заболеть в течение первых месяцев жизни.

После перенесенной инфекции типичной формы вырабатывается стойкий  пожизненный иммунитет.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Корь в своем клиническом  течении имеет IV периода.

I – инкубационный.

II – катаральный.

III – период высыпаний.

IV – период пигментации.

Инкубационный период –  от момента проникновения вируса в организм до первых клинических  проявлений инфекции – составляет 9—17 дней. Но у детей, получавших с  целью профилактики инфекций иммуноглобулин, препараты крови или другие иммуномодуляторы (препараты, восстанавливающие иммунитет), инкубационный период может удлиняться до 21 дня.

По истечении инкубационного периода появляются первые клинические  проявления болезни, начинается период катаральных явлений. Этот период длится 3–4 дня. У ребенка внезапно повышается температура до 38,5—39 °C. На фоне высокой температуры ребенок предъявляет жалобы на головную боль, отказывается от еды, плохо спит по ночам, становится слабым, вялым и сонливым в течение дня. Появляются прозрачные слизистые выделения из носа, ребенок жалуется на чувство заложенности в носу, его беспокоит сухой навязчивый саднящий кашель, наиболее выраженный к третьему дню заболевания.

Конъюнктива (слизистая век) – отечная, покрасневшая, отмечаются слезотечение, светобоязнь. При тяжелом течении в этом периоде возможен крайне тяжелый синдром интоксикации, проявляющийся судорогами и помутнением сознания. Ко 2–3–му дню заболевания на слизистой оболочке щек в районе малых коренных зубов, на губах и деснах появляются серовато—белесые точки с красным венчиком вокруг величиной с маковое зерно. Пятна не снимаются с помощью шпателя или другим способом, так как представляют собой участки омертвевшей ткани слизистой. Эти пятна являются строго специфичными для кори и носят название пятен Филатова—Коплика, они позволяют уже на данном этапе отличить корь от другого инфекционного заболевания и поставить диагноз в ранние сроки. Слизистая полости рта – отечная, ярко—красная, рыхлая. Для катарального периода кори также характерно появление энантем – крупных темно—красных пятен на твердом и мягком нёбе.

По окончании катарального периода, т. е. на 4–5–й день от начала заболевания, начинается период высыпаний. Он характеризуется появлением крупной яркой незудящей пятнисто—узелковой сыпи. Состояние больного на фоне высыпаний ухудшается, температура достигает 40 °C, больной становится беспокойным или заторможенным и сонливым, у него может быть помрачение сознания вплоть до бреда. Кашель становится более интенсивным, надсадным, остается сухим. Проявления конъюнктивита, насморка также усиливаются. Пятна Филатова—Коплика пропадают к 3–4–му дню от момента первых высыпаний.

Сыпь сопровождает целый  ряд детских инфекций, но при кори имеет важные отличительные признаки: этапность проявления, распространения  и пигментации. Первые элементы сыпи появляются за ушами, по линии роста  волос на затылке и на лбу и  на спинке носа. Уже через несколько  часов к концу первых суток  сыпь покрывает все лицо и шею. К концу вторых суток сыпь распространяется на все туловище и руки до локтей. По истечении третьего дня пятна  появляются на руках ниже локтя, в  том числе на ладонях и на ногах. Сразу после появления сыпь бледно—розовая, мелкая. Через несколько часов  пятна становятся ярче и крупнее, приобретают неправильную форму. Кожа на фоне элементов сыпи не изменена. На спине, груди и лице пятна имеют  тенденцию к сливанию.

К 7—10–му дню от момента  появления сыпи катаральные явления  – насморк, конъюнктивит, а также  кашель и явления интоксикации –  постепенно ликвидируются. Сыпь держится в среднем 1 неделю, по прошествии которой  исчезает поэтапно с появлением на месте пятен пигментации. Сыпь проходит в обратном порядке, нежели появлялась, т. е. сначала проходят и пигментируются элементы на ногах и руках, затем – на туловище и в последнюю очередь – на лице. Пигментация держится около 10 дней, больной в это время чувствует себя хорошо, температура спадает, катаральные явления исчезают.

После перенесенной кори может  снижаться иммунитет, создавая фон  для развития осложнений и обострения хронических заболеваний.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют корь типичную и  атипичную. При типичной форме заболевание  проходит четыре клинических периода.

В зависимости от тяжести  течения заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы  кори.

К атипичной форме относят  корь, в клиническом течении которой  стерты или отсутствуют какие—либо типичные симптомы. Выделяют абортивную, митигированнную, стертую и бессимптомную  формы атипичной кори.

Абортивная форма характеризуется типичным началом. Но через 1–2 дня после появления сыпи заболевание прерывается, катаральные явления выражены слабо, температура повышена до субфибрильных цифр – от 37,5 до 38 °C, интоксикация не выражена. Сыпь отсутствует на верхних и нижних конечностях, наблюдается только на лице и туловище. Сыпь при данной форме кори неяркая, мелкая, не сливается и менее обильная, чем при типичном течении. Пигментация проходит через 2–3 дня и выражена слабо.

Митигированная  форма протекает легко. Встречается у тех детей, которые в качестве неспецифической профилактики инфекций получали иммуноглобулин, кровь или ее препараты. Температура при данной форме может быть нормальной или слегка повышенной, пятна Филатова—Коплика отсутствуют. Сыпь бледная, едва заметная, не сливается. Может не наблюдаться этапности высыпаний. Катаральные явления чаще всего отсутствуют. Важно отметить, что эта клиническая форма не дает стойкого пожизненного иммунитета, и переболевший митигированной клинической формой кори может заразиться и переболеть ею повторно.

К атипичным относятся  также тяжело протекающие формы, часто сопровождающиеся осложнениями. Они могут заканчиваться летальным  исходом. К таким относят гипертоксические, геморрагические и злокачественные  формы.

У подростков и взрослых корь, как правило, протекает более  тяжело. Симптомы интоксикации, лихорадка, насморк, конъюнктивит и кашель ярко выражены. Сыпь обильнее, чем у детей, носит сливной характер. Сроки  высыпаний и пигментации могут  удлиняться.

У подростков и взрослых чаще встречаются осложненные формы  – корь, сопровождающаяся коревой  пневмонией. Часто встречается присоединение  вторичной бактериальной инфекции в виде пневмоний (воспаления легких), отитов (воспаления среднего уха).

В случае если корь развилась  на фоне низкого содержания антител  в крови, она, как правило, носит  стертое малосимптомное течение  с редкими осложнениями.

У детей раннего возраста корь протекает своеобразно. Часто  период катаральных явлений у  них сокращен и не превышает одной  недели. Сами катаральные явления  выражены незначительно в виде небольшого конъюнктивита, насморка, не встречаются  пятна Филатова—Коплика, изменений со стороны слизистой полости рта нет, может быть покраснение зева. Температура в этом периоде может быть нормальной или незначительно повышенной.

Заболевание может начаться и без периода разгара, т. е. за периодом инкубации сразу следует период высыпаний. Резко поднимается температура, и появляется сыпь. У детей часто укорачивается период высыпаний, может наблюдаться нарушение этапности. Сыпь может появиться одновременно на лице и туловище. Как правило, сыпь мелкая, имеет низкую тенденцию к слиянию. Пигментация всегда выражена сильно, длительность – до двух недель, затем начинается ее обратное развитие.

Несмотря на то что симптомы кори у детей раннего возраста выражены слабо, заболевание чаще протекает  тяжело, так как дети раннего возраста склонны к появлению осложнений: со стороны пищеварительной, дыхательной  и сердечно—сосудистой систем.

Дети раннего возраста в период болезни вялы, малоподвижны, у них отмечаются цианоз (синюшность кожных покровов), одышка, нарушение  пищеварения. У ослабленных детей  старшего возраста корь может протекать  в виде стертых форм со слабо выраженными  катаральными явлениями вплоть до отсутствия сыпи или ее незначительного количества.

ОСЛОЖНЕНИЯ 

В зависимости от времени  возникновения выделяют ранние и  поздние осложнения. Ранние осложнения относятся к катаральному периоду  и периоду высыпаний. Поздние  осложнения возникают в периоде  пигментации. В зависимости от того, какие органы или системы организма  затрагиваются осложнениями, принято  классифицировать их по 3 группам:

1) осложнения со стороны дыхательной системы;

2) со стороны центральной нервной системы;

3) со стороны желудочно—кишечного тракта.

В зависимости от причинного фактора осложнения подразделяют на первичные, вызванные самим вирусом  кори, и вторичные, вызванные наложением бактериальной инфекции.

К первичным осложнениям  относят раннюю коревую гигантоклеточную пневмонию, энцефалиты, менингоэнцефалиты  и подострый склерозирующий панэнцефалит (воспалительное заболевание мозга).

Наиболее частыми являются осложнения со стороны дыхательной  системы в виде пневмоний, бронхиолитов (воспаления мелких бронхов), плевритов (воспалений плевры) и др. Чаще всего  пневмонии возникают у детей  в возрасте до двух лет.

Отиты чаще всего возникают  в период пигментации.

Осложнения со стороны  желудочно—кишечного тракта, а именно колиты (воспаление толстого кишечника) и энтероколиты (воспаление тонкого  и толстого кишечника), относятся  ко вторичным осложнениям. Они возникают  путем наслоения вторичной бактериальной  инфекции – микробной флоры.

Наиболее тяжелыми являются осложнения со стороны центральной  нервной системы (ЦНС), а именно менингиты  и менингоэнцефалиты. Они протекают  тяжело и нередко заканчиваются  летальным исходом.

Пневмонии и плевриты. Вирус кори обладает сродством к эпителию дыхательных путей. Поражение эпителия нарушает барьерную функцию стенки дыхательных путей и создает благоприятные условия для проникновения бактериальной флоры. Поражая в период катаральных явлений слизистую дыхательных путей, вирус кори очень быстро способен вовлекать в патологический процесс легочную ткань.

Вначале изменения в легких сводятся к нарушению оттока лимфы  – появлению лимфостаза (застоя лимфы), отеку перегородок и поражению  бронхиального дерева. Клинически это  проявляется картиной острого бронхита: одышка, кашель, при аускультации в  легких сухие хрипы. По мере прогрессирования заболевания кашель и одышка усиливаются, при аускультации в легких мелкопузырчатые  влажные хрипы, перкуторно тимпанический  звук. На рентгенограмме выявляется усиление легочного рисунка, расширение корней легких. Таким образом бронхит  переходит в катаральное воспаление легочной ткани. В период катаральных  явлений кори такую клиническую  картину можно отнести к самому проявлению болезни, другими словами, трудно решить вопрос, является ли поражение  легких осложнением или проявлением  самой кори. В дальнейшем процесс  в легких будет развиваться двумя  путями. При благоприятном течении  все клинические проявления исчезают на 3–4–й день от момента высыпаний. При неблагоприятном течении  в легких формируются пневмонические очаги.

При анализе клинического течения кори у детей старшего возраста с нормальным физическим развитием  можно сделать вывод, что при  правильном осложнения со стороны дыхательной  системы возникают крайне редко. Развитие же пневмонических очагов наблюдается  у детей дошкольного возраста, страдающих авитаминозом, гипотрофией, часто тяжело протекает коревая  инфекция у детей первого года жизни.

Частые случаи развития осложнений кори у детей младшего возраста (до 3 лет) объясняются относительной  функциональной недостаточностью и  анатомо—физиологической особенностью дыхательной системы: предрасположенность  к застойным явлениям, ателектазу (спадению легкого), с недостаточным  развитием эластической ткани легкого.

Таким образом, инфекция кори у детей снижает общий местный  иммунитет и вызывает дистрофию  эпителия, создавая условия для наслоения  вторичной бактериальной инфекции, вызывающей воспалительные изменения  легочной ткани. Чаще всего вторичные  изменения легочной ткани вызываются стрептококком, на втором месте стоит  стафилококк.

Течение воспалительного  процесса в бронхах часто может  осложняться некрозом, в процесс  может вовлекаться и вся стенка с развитием гнойных осложнений и формированием абсцесса различных  размеров.

Часто формируются осложнения со стороны плевры в виде фибринозного или сухого плеврита фибринозного или  фибринозно—гнойного характера, течение  может быть тяжелым вплоть до ее гнойного воспаления.

Распространение процесса на плевру может быть не только из близлежащих  очагов воспаления, но и с током  лимфы и крови. Как правило, плевриты заканчиваются возникновением спаек между париетальным и висцеральным листками плевры. С плевры воспалительный процесс может перекинуться на органы средостения, наиболее грозным в прогностическом плане будет воспаление околосердечной сумки – перикардит.

В клинической практике принято  классифицировать пневмонии при  кори у детей раннего возраста на следующие виды: простые локализованные формы без большой реакции  со стороны органов и систем; токсические  формы, при которых резко выступают  расстройства со стороны сердечно—сосудистого аппарата, пищеварительной системы  и центральной или вегетативной нервной системы; токсико—септические  формы, когда к токсическим явлениям присоединяются септические осложнения; септические пневмонии, которые  отличаются от предыдущих ранним бурным проявлением септических осложнений. В зависимости от сроков возникновения  пневмонии выделяют пневмонии ранние и поздние.

Ранние пневмонии встречаются  в первые дни высыпаний преимущественно  у детей первых двух лет жизни, поздние возникают через пять дней и более после начала высыпаний  и встречаются чаще у детей  старшего возраста.