Инфекционные болезни

Проведение специального исследования (РПГА) подтверждает диагноз  при концентрации (титре) специфических  антител против коклюшной палочки, выделяемых организмом 1: 80 и выше при  однократном обследовании, либо при  увеличении титров антител в крови  в парных сыворотках крови при  исследовании в динамике.

В ранние сроки заболевания  диагноз подтверждается ИФА при  обнаружении в крови специфических  антител класса IgM. В качестве экспресс—диагностики используется ПЦР (полимеразная цепная реакция), которая позволяет определить наличие чужеродной ДНК.

ОСЛОЖНЕНИЯ 

Наиболее частым осложнением  коклюша является пневмония, появление  которой соответствует, как правило, кульминации заболевания (2–3–я неделя), у детей первого года жизни  раньше – катаральному периоду, началу спазматического. Течение пневмонии  при коклюше не имеет характерных  черт, хотя процесс затягивается в  основном из—за нарушения кровообращения в легких, спазма периферических сосудов  и бронхов. Возбудителями в данном случае чаще являются стрептококки, реже – другие возбудители. Коклюшная  палочка в качестве патогенной микрофлоры, вызвавшей пневмонию, практически  не встречается.

Опасным осложнением является коклюшная энцефалопатия – поражение  нервной системы. До начала активной иммунизации и появления эффективных  лекарственных препаратов это осложнение считалось самым тяжелым. Время  появления, как и у пневмонии, – период разгара (2–3–я неделя). Проявления и характер развития очень разнообразны: от кратковременных (судороги, потеря сознания и т. п.) до достаточно длительных (нарушения зрения, слуха, речи, параличи и др.). Течение заболевания, отягощенное нервными осложнениями, значительно повышает риск летального исхода и нарушения психомоторного развития ребенка.

В том числе специфическими осложнениями коклюша являются эмфизема легких (резкое повышение воздушности  легких из—за нарушения выдоха как  результат спазма гортани и главных бронхов), ателектаза (спадение ткани легких), нарушение ритма дыхания, кровотечения из носа, бронхов, слухового прохода, а также кровоизлияния под кожу, в слизистые, склеру, сетчатку, головной мозг.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ 

Стационарному лечению подлежат все дети до года, заболевшие коклюшем, больные с тяжелым течением и  с осложнением или по эпидемиологическим показаниям.

Важным является составление  правильного режима для больного, исключение возможного контакта с другими  инфекциями (профилактика неспецифических  осложнений). Максимальное снижение контакта с раздражителями позволяет снизить  частоту приступов, так как подавляющее  большинство их возникает из—за  воздействия внешних факторов на патологически измененный дыхательный  центр со сниженным порогом возбудимости.

Очень важно правильно  организовать питание больных. Помимо нарушенного аппетита, у детей  нередко наблюдается рвота, поэтому  необходимо, уменьшая разовый объем  пищи, увеличить число кормлений. Пища также должна соответствовать  потребностям ребенка как в калорийности, так и в основных питательных  веществах (в том числе витаминов  С, К и др.).

Рацион должен состоять в  основном из молока, яиц, вареного мяса, бульонов, каш и другой механически  и химически щадящей пищи. Необходимо ограничить прием кислых, жареных, острых блюд, которые сами по себе могут  спровоцировать приступ. При рвоте, возникшей после кормления, ребенка  необходимо докармливать небольшими порциями через полчаса.

Большое значение необходимо уделять прогулкам на свежем воздухе (желательно за пределами города), так  как это благоприятно влияет на самочувствие больного, увеличивается эффективность  лечения. В теплое время года прогулки должны быть максимально продолжительными, при этом необходимо учитывать состояние  больного (с осторожностью при  тяжелом течении, пневмонии и  др.) и погодные условия (от прогулок стоит отказаться при сильном  ветре и низкой температуре).

Этиотропная терапия, направленная непосредственно на уничтожение  возбудителя, наиболее эффективна в  катаральном периоде. Назначают  макролиды (рокситромицин, азитромицин, эритромицин и др.), защищенные пенициллины. Парентеральное введение (внутривенно  или внутримышечно) допустимо в  тяжелых случаях, при частой рвоте  и у детей первых месяцев жизни, так как в этих случаях прием  препаратов через рот затруднен.

Антибиотики не устраняют  приступы спазматического кашля, однако их эффективность проявляется в  постепенном улучшении самочувствия больных: приступы менее длительны, появляются реже.

В случае присоединения вторичной  инфекции антибиотики назначаются  с учетом чувствительности выделенных возбудителей. До результатов бактериологического  исследования или в случае, когда  его провести невозможно, назначаются  антибиотики широкого спектра действия. После определения чувствительности можно перейти на антибиотик с  более узким спектром.

Назначение антибиотиков нецелесообразно после второй недели заболевания.

К этиотропной терапии  относится также применение противококлюшного  γ —глобулина, чаще используемого  в лечении тяжелых форм и у  детей до года. Изготавливается противококлюшный γ —глобулин с участием доноров, которым вводят фрагменты клеток возбудителя. Затем производят специальную  очистку их крови, получая препарат, содержащий в высокой концентрации белковые вещества (γ —глобулины), вырабатываемые организмом для нейтрализации чужеродного  агента. В организме больного этот препарат работает вместе с его собственными γ —глобулинами, помогая в борьбе с возбудителем.

В случае тяжелого течения  клинически выраженных гипоксии и гипоксемии (снижения содержания кислорода в  крови) применяется интенсивное  лечение кислородом (оксигенотерапия), с этой целью применяется кислородная  палатка. Сеансы по 30 мин. и более повторяются несколько раз в сутки. Отмечается выраженный положительный эффект: резкое снижение частоты и тяжести приступов, постепенное прекращение апноэ, нормализация артериального давления, работы сердца и состояния центральной нервной системы.

Для лечения приступов  кашля назначают противосудорожные  по показаниям, седативные (успокаивающие), противокашлевые средства, спазмолитики (устраняющие спазм гладкой мускулатуры). В тяжелых случаях возможно применение глюкокортикоидов коротким курсом (1–3 мг/кг/сут. курсом не более 5 дней), ноотропные препараты.

В лечении коклюша успешно  применяются различные настои.

1. Требуется: корень алтея – 1 часть, плоды шиповника – 1 часть, трава тысячелистника – 1 часть, цветки ромашки – 1 часть, листья мать—и–мачехи – 1 часть, трава крапивы – 1 часть, кипяток – 0,5 л.

Приготовление. Две столовые ложки полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8—10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

2. Требуется: листья эвкалипта – 1 часть, плоды шиповника – 1 часть, листья мяты – 1 часть, цветки календулы – 1 часть, кора или ягоды калины – 1 часть, корень девясила – 1 часть, плоды кориандра – 1 часть, кипяток – 0,5 л.

Приготовление. Две столовые ложки полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8—10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

3. Требуется: плоды шиповника – 1 часть, корень солодки – 1 часть, цветки пижмы – 1 часть, кора калины – 1 часть, трава душицы – 1 часть, почки березы – 1 часть, кипяток – 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8—10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

4. Требуется: трава яснотки – 1 часть, плоды шиповника – 1 часть, трава чабреца – 1 часть, почки сосны – 1 часть, листья подорожника – 1 часть, листья кипрея – 1 часть, листья малины – 1 часть, корень девясила – 1 часть, кипяток – 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8—10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

5. Требуется: листья манжетки – 1 часть, плоды кориандра – 1 часть, листья, трава пустырника – 1 часть, листья подорожника – 1 часть, трава крапивы – 1 часть, трава душицы – 1 часть, кипяток – 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8—10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

6. Требуется: трава хвоща полевого – 1 часть, трава фиалки трехцветной – 1 часть, корень солодки – 1 часть, трава вероники – 1 часть, трава очанки – 1 часть, плоды шиповника – 1 часть, плоды укропа – 1 часть, листья мать—и–мачехи – 1 часть, кипяток – 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8—10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

7. Требуется: трава цикория – 1 часть, трава донника – 1 часть, корень дягиля – 1 часть, трава синюхи – 1 часть, корень первоцвета – 1 часть, плоды укропа – 1 часть, цветки ромашки – 1 часть, кипяток – 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8—10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

Для приготовления раствора для детей различного возраста используется разное количество сбора: до 1 года – 1/2 ч. л., от 1 года до 3 лет – 1 ч. л., от 3 до 6 лет – 1 десертная ложка, от 6 до 10 лет – 1 ст. л., старше 10 лет и взрослым – 2 ст. л. сбора.

После перенесенной тяжелой  формы коклюшной инфекции больные  наблюдаются в течение 1 года у  педиатра, пульмонолога, невролога  для исключения возможных осложнений.

МЕРОПРИЯТИЯ В  ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА

Заболевший коклюшем подлежит изоляции на 25 дней от начала заболевания. На контактных детей (ранее не болевших и не привитых) до 7 лет накладывается  карантин на 14 дней от момента последнего контакта с больным. За ними устанавливается  медицинское наблюдение и проводится однократное бактериологическое исследование. Другие контактные лица не разобщаются, но находятся под медицинским наблюдением в течение 25 дней от начала кашля у заболевшего.

Очень важно у детей, находящихся  на карантине, вовремя зафиксировать  появление приступообразного кашля: чем раньше начато лечение, тем лучше  и быстрее можно достигнуть результата. До проведения бактериологического  исследования начинать прием антибиотиков нельзя, так как выделение возбудителя  станет практически невозможным  и, как следствие, невозможным станет определение чувствительности микроба  к антибиотикам, что чрезвычайно  важно для проведения рациональной терапии. Исключением является тяжелое  состояние больного.

Методы обеззараживания  не имеют практического значения, так как возбудитель неустойчив во внешней среде и быстро погибает под действием прямых солнечных  лучей.

Контактным детям первого  года жизни и не привитым в возрасте до двух лет рекомендуется введение донорского иммуноглобулина.

С 1959 г. в России проводится специфическая профилактика (до 1963 г. – коклюшной моновакциной, затем – адсорбированной коклюшно—дифтерийно—столбнячной вакциной – АКДС). Коклюшный компонент представлен убитыми коклюшными микробами. Детей с трех месяцев вакцинируют АКДС трехкратно с интервалом 1,5 месяца. Ревакцинация проводится в 18 месяцев.

Для вакцинации, помимо убитых бактерий, представляющих собой сильные  аллергены, используют также искусственные  и синтетические вакцины. Эти  вакцины отличаются гораздо меньшей  аллергенностью благодаря тому, что  состоят не из цельных клеток убитых микроорганизмов, а из отдельных  их компонентов, достаточных для  выработки организмом активного  иммунитета.

ГЛАВА 4. КОРЬ

Корь – острое вирусное заболевание, передающееся воздушно—капельным путем, характеризующиеся лихорадкой, интоксикацией, катаральным синдромом, также типичным поражением кожных покровов.

За последнее десятилетие  значительно возросла частота встречаемости  этих традиционно детских инфекций среди взрослого населения. Более  частыми стали легкие и стертые  формы течения «малых» детских  инфекций, что приводит к запозданию в постановке правильного диагноза, а следовательно, и к неадекватному  лечению и позднему проведению противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Корь – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, передающееся воздушно—капельным путем. Заболевание характеризуется цикличностью течения, синдромом интоксикации (головная боль, слабость, плаксивость, повышение  температуры), катаральным воспалением  слизистых дыхательных путей, конъюнктивы  глаз, специфическими изменениями слизистой  оболочки полости рта и высыпаниями  пятнисто—узелковой сыпи на коже. Корь относится к очень заразным заболеваниям.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ  РАЗВИТИЯ

Возбудитель кори – вирус, относится к семейству Paramyxo viridae, роду Morbillivirus, генетический аппарат  вируса представлен РНК. Вирус неустойчив во внешней среде, он быстро погибает при действии высоких температур, ультрафиолетового облучения, эфира и при высушивании. Но долго сохраняет активность в условиях низких температур и обладает устойчивостью к антибиотикам.

Иммунопрофилактика против вируса кори ведется в России с 1967 г. До введения массовой вакцинации корь была одной из самых распространенных вирусных детских инфекций.

Случаи заболевания наблюдались  круглый год с максимальным подъемом в осенне—зимний и весенний периоды. С введением обязательной иммунологической профилактики (вакцинации) заболеваемость корью значительно снизилась, летальные  исходы стали единичными случаями. Изменилась также структура заболевших – 50 % заболевших корью в настоящее время составляют подростки и взрослые до 40 лет.

Источником инфекции является только больной корью человек, в  том числе и больной стертыми малосимптомными формами. Вирусоносительства при кори не установлено. Больной  является заразным два последних  дня инкубационного периода (времени  от проникновения вируса в организм до проявления первых признаков болезни), весь период разгара болезни и  до четвертого дня от момента появления  сыпи. С пятого дня периода высыпаний  больной корью является безопасным в эпидемическом плане.

Передача осуществляется воздушно—капельным путем только от больного, передача через предметы не доказана. Вирус кори чрезвычайно  летуч. Он может распространяться не только в пределах одного помещения, но и через вентиляционные шахты  с нижнего этажа на верхний, через  коридоры и общие лестничные клетки. Значительный удельный вес в качестве источника инфекции занимают амбулатории  и поликлиники.