Инфекционные болезни

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Вирус проникает в организм через слизистую оболочку верхних  дыхательных путей. Он проникает  в кровь (состояние, когда вирус  находится в крови, называется вирусемией) и разносится по всему организму (так называемый гематогенный путь распространения возбудителя).

Благодаря вирусемии возбудителя  можно обнаружить и диагностировать  заболевание еще до появления  первых симптомов. В дальнейшем происходит оседание вируса в железистых органах  и нервной системе, так как  именно при таком нахождении формируются  самые благоприятные условия  для его размножения. В зависимости  от того, в какие органы попал  возбудитель и насколько сильно выражено поражение того или иного  органа, течение заболевания может  быть довольно разнообразным. После  попадания в кровь вирус поражает органы не одновременно, чаще первая мишень – околоушные железы (причем, как правило, сначала поражается правая, затем левая железа), однако это не является обязательным условием. Иногда поражение слюнных желез может сопровождаться и другими проявлениями заболевания (в редких случаях воспаление околоушных желез может вообще отсутствовать).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Течение заболевания, его  тяжесть и симптомы зависят от формы заболевания.

При типичном течении заболевания  скрытый период может продолжаться от 11 до 21 дня, в редких случаях он может удлиняться до 23–26 дней.

Период предвестников  заболевания кратковременный (как  правило, он не превышает двух дней) и непостоянный. Его проявления также  не обладают специфичностью и могут  быть довольно вариабельными. Зачастую у больного наблюдается лихорадка, недомогание, головная боль, боли в  мышцах, ощущение разбитости, озноба, нарушение  аппетита и сна.

Развернутая симптоматика эпидемического паротита начинается остро. При наиболее частом проявлении заболевания –  поражении околоушных слюнных желез (паротит) – появляются жалобы на боль в ухе (в области мочки), боль при жевании, сухость во рту. Изменяется также внешний вид больного: появляется умеренно болезненная припухлость впереди уха, под мочкой уха, сзади ушной раковины. Отек может нарастать настолько значительно, что начинает оттопыриваться мочка уха. В большинстве случаев наблюдается последовательное поражение желез (сначала поражается правая околоушная железа, затем в течение 1–3 суток в процесс вовлекается другая). Знаменитый русский педиатр Н. Ф. Филатов выделял три точки болезненности: при надавливании на козелок, сосцевидный отросток (костный вырост округлой формы, располагающийся сразу за ушной раковиной) и в области задненижнечелюстной ямки (непосредственно под ушной раковиной). На ощупь железа может быть как тестоватой, так и эластической консистенции, различного размера, что зависит от степени поражения. Кожа над воспаленными железами напряжена (в результате отека), но покраснение, как правило, не наблюдается. Сухость во рту обусловлена как непосредственным поражением железы, уменьшающим выработку слюны, так и отеком устья выводного протока околоушной железы, которое в норме можно увидеть на внутренней поверхности щек (со стороны слизистой) в виде точки, располагающейся напротив жевательных зубов.

В процесс могут вовлекаться  другие слюнные железы: подчелюстные (субмаксилит) в 10 % случаев и подъязычные (сублингвит) в 4,9 %. Последовательное вовлечение в процесс новых желез сопровождается повторной лихорадкой и усилением интоксикации.

Припухлость слюнных желез  нарастает в течение нескольких дней, затем постепенно спадает в  течение 5–7 дней, дублируя динамику течения  заболевания. Уменьшается температура, исчезает болезненность над железами, самочувствие улучшается.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Течение эпидемического паротита отличается большим многообразием, что связано с особенностью возбудителя  поражать множество железистых органов. Попытки классифицировать клинические  формы заболевания предпринимались  множеством авторов (С. Д. Носов, Н. И. Нисевич  и др.), однако обладали рядом недостатков  и не получили широкой поддержки со стороны практикующих врачей. Наиболее удачной можно считать классификацию В. Н. Реморова.

1. Манифестные формы:

а) неосложненные;

б) осложненные.

2. По тяжести течения:

а) легкие;

б) среднетяжелые;

в) тяжелые.

3. Бессимптомная форма.

4. Последствия эпидемического паротита:

а) атрофия яичек;

б) бесплодие;

в) диабет;

г) глухота;

д) нарушение функций центральной нервной системы.

В данной классификации учитываются  все возможные варианты течения  эпидемического паротита, в том числе  патологические состояния, которые  длительно (а иногда и пожизненно) могут наблюдаться у больного даже после излечения.

Неосложненные формы заболевания  характеризуются поражением только слюнных желез (одной или нескольких). При осложненной форме, помимо слюнных, поражаются и другие железы (поджелудочная, щитовидная, половые, молочная и др.), а также нервная система (менингит, энцефалит), миокард, суставы, почки.

Критерии тяжести заболевания: температура тела (степень выраженности лихорадки), признаки отравления организма, а также наличие осложнений. При  легком течении эпидемического паротита температура тела не поднимается  выше 38 °C, самочувствие больного страдает незначительно, возможны легкий озноб, недомогание. Осложнения при легкой форме также не встречаются. При среднетяжелом течении температура тела может достигать 38–39 °C и оставаться на этом уровне длительное время. Заболевание также будет сопровождаться головной болью, ознобом, болью в мышцах и суставах, выраженной болью в области околоушных желез при разговоре или жевании, которые часто внешне деформируют лицо из—за значительного увеличения. Паротит в большинстве случаев двусторонний. Почти всегда заболевание средней степени тяжести сопровождается наличием одного или нескольких осложнений. При тяжелой форме эпидемического паротита температура тела увеличивается до 40 °C и более, причем подобные цифры держаться довольно долго – до 15 дней и более.

Самочувствие больного резко  нарушено: наблюдаются слабость, малая  подвижность, нарушение сна и  аппетита (вплоть до анорексии –  отсутствия аппетита), повышение числа  сердечных сокращений, снижение артериального  давления и др.

Почти всегда паротит наблюдается  с двух сторон. Обязательным спутником  являются множественные осложнения, усугубляющие течение заболевания (с каждым новым осложнением состояние  больного резко ухудшается, повышается температура и т. д.).

ОСЛОЖНЕНИЯ 

Осложнения при эпидемическом  паротите связаны в основном с  поражением других железистых органов  и центральной нервной системы.

У детей одним из самых  частых и самым грозным осложнением  является поражение нервной системы  в виде серозного или паротитного менингита. Это осложнение встречается в 10 % случаев заболевания, а среди всех серозных менингитов у детей вирус паротита является непосредственной причиной в 80 % случаев. У мальчиков эпидемический паротит осложняется серозным менингитом в три раза чаще, чем у девочек. Зачастую менингит появляется после паротита, но возможно и одновременное поражение нервной системы и околоушных желез (в 25–30 %). Иногда симптомы поражения нервной системы предшествуют воспалению слюнных желез (в 10 %) и крайне редко развиваются изолированно, без признаков воспаления со стороны околоушных желез. Причина развития столь своеобразного течения заболевания может заключаться в нерезко выраженных изменениях в железах (проявляющиеся, например, только сухостью во рту, на что можно не обратить внимания при частом питье), которые исчезают к моменту появления менингита.

Некоторые ученые выделяют также отдельно нервную форму  заболевания, руководствуясь работами А. Д. Романовского, наблюдавшего эпидемию паротита в г. Ново—Архангельском на Алеутских островах в 1843–1844 гг., который впервые обратил внимание на заболевание, протекающее с выраженным нарушением нервной системы без значительных изменений в слюнных железах.

Менингит развивается  стремительно: на 4–7–й день заболевания  усиливаются симптомы интоксикации (повышается температура, озноб, слабость и др.), появляются сильная головная боль, тошнота с рвотой, не приносящей облегчение. Вскоре так называемый менингиальный синдром, который  проявляется слабостью затылочных мышц, болезненностью при попытке  поднять прямую ногу лежа на кровати  и др. Спинномозговая жидкость при  пункции (прокалывании спинно—мозгового канала) прозрачная, вытекает под давлением. Перечисленные симптомы постепенно уменьшаются и исчезают через 10–12 дней, но возбудитель выделяется еще  в течение 1,5–2 месяцев.

Помимо развития серозного  менингита, возможно появление энцефалита или менингоэнцефалита. При этом наблюдается нарушение сознания, сухожильных рефлексов, двигательных функций и чувствительности.

Орхиты (поражение яичек) чаще наблюдаются у взрослых, причем чем тяжелее течение болезни, тем выше вероятность этого осложнения. Симптомы орхита появляются в конце первой недели заболевания. Как и любое осложнение при эпидемическом паротите, возникновение орхита также сопровождается общими симптомами, характеризующими усиление интоксикации. Помимо этого, могут быть сильные боли в области мошонки и яичка, отдающие в нижнюю часть живота и нижние конечности. Яичко увеличивается в диаметре, достигая иногда огромных размеров. Повышенная температура (до 39–40 °C) наблюдается в течение 3–7 дней. Отечность яичка начинает спадать через 5–8 дней. Постепенно уменьшается размер яичка, утихают боли. Значительно позже (через один месяц и позже) примерно у половины больных, перенесших паротитный орхит, наблюдается атрофия яичка. Редко орхит осложняется инфарктом легкого в результате того, что образовавшиеся в тазовых органах тромбы уносятся током крови в легочные сосуды. В исключительных случаях возможно развитие приапизма (длительная эрекция не связанная с половым возбуждением, сопровождающаяся сильными болями).

Признаки острого панкреатита появляются на 4–7–й день заболевания. Первым симптомом является острая резкая боль в эпигастрии (характерные для обычного острого панкреатита опоясывающие боли при паратитном панкреатите встречаются крайне редко). Вслед за болью появляется нарушение пищеварения в виде тошноты, частой рвоты, метеоризма, нарушения стула (диарея или запор). При ощупывании живота можно обнаружить резкую болезненность во всех областях, а также напряжение мышц пресса.

Обладая некоторым сродством  к нервной ткани, вирус эпидемического паротита может затронуть также  органы чувств. Клиническое значение имеет поражение органа слуха, так  как поражение органа зрения наблюдается  значительно реже. О возможных  изменениях в органе слуха можно  задуматься при появлении шума и  звона в ушах, в дальнейшем это  может привести к глухоте. При  поражении внутреннего уха (орган  равновесия) могут наблюдаться нарушение  координации движений, головокружение, тошнота и рвота. Глухота обычно соответствует стороне поражения  околоушной железы и крайне редко  бывает двусторонней. Эти нарушения  носят необратимый характер, и  после выздоровления слух не восстанавливается.

Примерно у 0,5 % больных развиваются артриты, причем чаще у взрослых мужчин. Наблюдаются они позже, чем другие осложнения (через 1–2 недели после появления симптомов паротита), но могут быть также первым признаком заболевания, т. е. до появления изменений в околоушной железе. Поражаются в первую очередь крупные суставы (коленные, локтевые, голеностопные, лучезапястные, плечевые). Кожа над суставами теплая на ощупь, они отечны, болезненны (боль усиливается при движении, из—за чего подвижность в суставе уменьшается). Симптомы артрита сохраняются в течение 2–4 недель, реже – до 3 месяцев.

Вирус настолько мал, что  беспрепятственно может проникать  через плаценту к плоду от зараженной матери, иногда вызывая своеобразное поражение сердца – первичный  фиброэластоз миокарда (нарушение роста  эластических волокон эндокардиальной  соединительной ткани).

Осложнения, связанные с  поражением других желез (простаты, молочных, щитовидной, яичников и др.), а также  других органов (почки, миокард и  др.), встречаются гораздо реже.

ДИАГНОСТИКА

Во время почти всего  инкубационного периода обнаружить возбудителя можно лишь в крови (вирусологический метод). За несколько  дней до начала предвестников заболевания  вирус можно выделить также из биологических жидкостей (слюна, спинно—мозговая  жидкость и др.). Эти исследования специфичны (т. е. необходим целенаправленный поиск), а при отсутствии каких—либо симптомов (инкубационный период) или при наличии скудной неспецифической симптоматики (период предвестников заболевания) заподозрить эпидемический паротит крайне сложно. К тому же выращивание вируса на куриных эмбрионах является дорогостоящей и непростой процедурой, поэтому не может использоваться для скрининга заболевания, и используется лишь после появления первых характерных для эпидемического паротита симптомов.

В разгаре заболевания  диагностика упрощается, однако при  атипичных формах определить причину  болезни бывает трудно по одним лишь симптомам, особенно при нерезко  выраженном поражении околоушных слюнных  желез. При типичной форме эпидемического паротита поражение околоушных желез  характеризуется отсутствием признаков  нагноения (покраснение и увеличение местно температуры кожи над припухлостью), в то время как при других инфекционных заболеваниях наблюдается их вторичное  гнойное поражение. Такие заболевания, как аллергический паротит, слюнно—каменная  болезнь, новообразования, характеризуются  более длительным течением (при эпидемическом  паротите поражение околоушной железы продолжается в течение всего  одной недели), а также отсутствием  выраженной лихорадки.

Процесс развития заболевания  также важен и при диагностике  происхождения менингита. Так, вирус  эпидемического паротита как наиболее вероятная причина менингита  может подозреваться в случае наличия недавнего контакта с  больным и отсутствием заболевания  в прошлом, а также наличием характерного поражения желез. При эпидемическом  паротите симптомы серозного менингита  развиваются гораздо стремительней, продромальный период либо отсутствует, либо непродолжителен. При менингитах другого происхождения (туберкулезный, энтеровирусный) прогрессивно нарастает  неврологическая симптоматика.