Инфекционные заболевания «Брюшной тиф»

При осмотре ротоглотки обращает внимание застойная гиперемия слизистой оболочки, небольшая отечность миндалин. Субъективные ощущения в виде боли при глотании выражены слабо. Периферические регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены, болезненны при пальпации.

Нарушение общего состояния  больных проявляется повышением температуры тела до 38°С, вялостью, адинамией, снижением аппетита, бледностью кожных покровов, тахикардией.

Иногда при локализованной форме фибринозные пленки располагаются  в виде отдельных островков, которые  имеют вид серовато-белых точек или полосок, расположенных вне лакун, легко снимаются ватным тампоном в первые сутки болезни. В процессе своего развития они могут сливаться, образуя «сплошную пленку», или самопроизвольно исчезнуть через 2–5 дней. Субъективные жалобы на дискомфорт при глотании небольшие. При осмотре ротоглотки видна ограниченная гиперемия слизистой оболочки вокруг налетов, а гиперемия язычка и мягкого неба отсутствует. Регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно, мягкие, безболезненные при пальпации. Интоксикация минимальная.

7.Клинические формы дифтерии.

Клиническая классификация  дифтерии подразделяет заболевание  на следующие формы и варианты течения.

• Дифтерия ротоглотки: дифтерия ротоглотки локализованная с  катаральным, островчатым и плёнчатым  вариантами;  дифтерия ротоглотки распространённая;  дифтерия ротоглотки субтоксическая;  дифтерия ротоглотки токсическая (I, II и III степеней);  дифтерия ротоглотки гипертоксическая.

• Дифтерийный круп:  дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);  дифтерия гортани и трахеи (круп распространённый);  дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп).

• Дифтерия носа.

• Дифтерия половых органов.

• Дифтерия глаз.

• Дифтерия кожи.

• Комбинированные формы  с одновременным поражением нескольких органов.

8.Ранние клинические признаки локализованной и токсической дифтерии ротоглотки.

В настоящее время  встречают достаточно часто (около 20% общего количества больных), особенно у взрослых. Она может развиться  из нелеченой локализованной или  распространённой формы, но в большинстве случаев возникает сразу и бурно прогрессирует. Температура тела, как правило, высокая (39-41 °С) уже с первых часов заболевания. Отмечают головную боль, слабость, сильные боли в горле, иногда в шее и животе. Могут возникнуть рвота, болевой тризм жевательных мышц, эйфория, возбуждение, бред, делирий. Кожные покровы бледные (при токсической дифтерии III степени возможна гиперемия лица). Диффузная гиперемия и выраженный отёк слизистой оболочки ротоглотки, при токсической дифтерии II и III степеней полностью закрывающий просвет зева, предшествуют появлению фибринозных налётов. Образующиеся налёты быстро распространяются на все отделы ротоглотки. В дальнейшем фибриновые пленки становятся толще и грубее, держатся до 2 нед и более. Процесс часто носит односторонний характер. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются рано и значительно, становятся плотными, болезненными, развивается периаденит.

Местные проявления при  токсической дифтерии ротоглотки отличаются от всех других форм заболевания наличием безболезненного тестоватого отёка подкожной клетчатки шеи, достигающего её середины при токсической дифтерии I степени, ключицы - при II степени. При III степени отёк спускается ниже ключицы, может распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи, спину и быстро прогрессирует.

Выражен общетоксический  синдром, отмечают цианоз губ, тахикардию, снижение артериального давления. При  снижении температуры тела симптомы остаются выраженными. Изо рта больных  исходит специфический приторно-гнилостный запах, голос приобретает гнусавый оттенок.

Токсическая дифтерия ротоглотки часто сочетается с поражениями  гортани и носа. Такие комбинированные  формы отличает тяжёлое течение, они трудно поддаются терапии.

9. Клинические  признаки дифтерийного крупа.

Выделяют локализованную (дифтерия гортани) и распространённую (с одновременным поражением гортани, трахеи и даже бронхов) формы. Распространённая форма чаще сочетается с дифтерией ротоглотки, носа. В последнее время эту форму дифтерии довольно часто встречают у взрослых больных. Клинически круп проявляется в виде трёх последовательно развивающихся стадий - дисфонической, стенотической и асфиксической - при умеренно выраженных явлениях интоксикации.

- Ведущие симптомы  дисфонической стадии - грубый лающий  кашель и нарастающая осиплость голоса. У детей она продолжается 1-3 дня, у взрослых - до 7 сут.

- В стенотическую стадию (продолжается от нескольких часов  до 3 сут) голос становится афоничным,  кашель - беззвучным. Больной бледен, беспокоен, дыхание шумное, с удлинённым вдохом и втягиванием уступчивых участков грудной клетки. Нарастание признаков затруднения дыхания, цианоза, тахикардии рассматривают как показания к интубации или трахеостомии, предотвращающей переход дифтерийного крупа в асфиксическую стадию.

- В асфиксическую стадию дыхание становится частым и поверхностным, затем - ритмичным. Нарастает цианоз, пульс становится нитевидным, артериальное давление падает. В дальнейшем нарушается сознание, появляются судороги, наступает смерть от асфиксии.

В силу анатомических особенностей гортани у взрослых развитие дифтерийного крупа занимает большее время, чем у детей, втяжение уступчивых мест грудной клетки может отсутствовать. В части случаев единственными признаками этой формы заболевания становятся осиплость голоса и чувство нехватки воздуха. Вместе с тем обращают на себя внимание бледность кожных покровов, ослабление проведения дыхания, тахикардия, снижение напряжения кислорода при исследовании кислотно-щелочного состояния. Безусловную помощь в постановке диагноза оказывает ларингоскопическое (в некоторых случаях и бронхоскопическое) исследование, выявляющее гиперемию и отёк гортани, плёнки в области голосовых связок, поражение трахеи и бронхов.

10.Осложнения дифтерии.

К патогенетически обусловленным  осложнениям дифтерии относят инфекционно-токсический шок, миокардиты, моно- и полиневриты, включая поражения черепных и периферических нервов, полирадикулоневропатию, поражения надпочечников, токсический нефроз. Частота их развития при локализованной форме дифтерии ротоглотки составляет 5-20%, при более тяжёлых формах она значительно возрастает: при субтоксической дифтерии - до 50% случаев, при различных степенях токсической дифтерии - от 70 до 100%. Время развития осложнений, считая от начала заболевания, зависит прежде всего от клинической формы дифтерии и степени тяжести процесса. Тяжёлый миокардит, представляющий собой наиболее частое осложнение токсической дифтерии, возникает рано - в конце первой или начале 2-й недели заболевания. Среднетяжёлые и лёгкие миокардиты выявляют позже, на 2-3-й неделе. Токсический нефроз как частое осложнение только токсической дифтерии выявляют по результатам анализов мочи уже в острый период болезни. Проявления невритов и полирадикулоневропатии могут возникнуть как на фоне клинических проявлений заболевания, так и через 2-3 мес после выздоровления.

11.Клиника миокардита.

Больные миокардитом  жалуются в основном на боль в области  сердца различного характера по типу ангинозной, наблюдающейся при обычном  или затяжном приступе стенокардии  и даже при инфаркте миокарда. Боль локализуется обычно слева от грудины, возникает или усиливается при физической нагрузке, но может наблюдаться и в покое, может носить постоянный или прерывистый характер, многократно повторяться в течение дня, длиться часами. Однако чаще возникают ноющая или колющая боль или боль неопределенного характера, или на уровне левого соска без иррадиации. Возможно чередование то одного, то другого типа. Хотя боль в области сердца является одним из наиболее частых симптомов миокардита, бывает, что она отсутствует. Примерно половина больных миокардитом жалуется на одышку, появляющуюся обычно при физическом напряжении. Иногда симптомы одышки могут быть в покое с приступами удушья, т. е. протекать по типу левожелудочковой недостаточности с приступами кардиальной астмы.

Часто среди симптомов  миокардита встречаются сердцебиения (ощущение тахикардии), перебои в  работе сердца, чувство остановки, замирания, выпадения (ощущение нарушений ритма  и проводимости). Могут быть приступы сердцебиений. При неспецифических инфекционно- и токсико-аллергических миокардитах отмечаются артральгии. Среди симптомов миокардита общего порядка у больных часто выражены общая слабость, повышенная утомляемость. Наблюдаются также случаи латентно текущего миокардита, который вообще не выявляется из-за отсутствия симптомов или выявляется при объективном клиническом и специальном обследовании больного.

Температура тела больных  миокардитом нормальная или субфебрильная, очень редко бывает выраженная лихорадка, чаще всего связанная с основным заболеванием.

Внешний вид больного изменяется не всегда. При более  тяжелом течении миокардита больной  бледный, видимые слизистые оболочки иногда с цианотичным оттенком. При  сердечной недостаточности выявляется акроцианоз, иногда тахипноэ, в тяжелых случаях - вынужденное сидячее положение (ортопноэ), пастозность или отечность ног. Диффузный миокардит обычно характеризуют симптомы недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу (набухание шейных вен, увеличение печени, отеки нижних конечностей). Хотя, как уже отмечалось, могут наблюдаться и левожелудочковые симптомы с клиникой кардиальной астмы или даже симптомы отека легких.

12.Причины летальных исходов при дифтерии.

Причины летальных исходов  от дифтерии остаются те же, что были и на заре иммунопрофилактики, и, в первую очередь, это отсутствие иммунитета у заболевших. Среди больных за последние 2 года непривитые составили 48~,4%, привитые с нарушением календаря прививок - 23,4% и «привитые документально» - 28,1 %.

Особенностью дифтерии последних лет является заболеваемость среди взрослых (до 40%).

В дополнение к приказу  № 50 от 14.01.1980 г. «О календаре профилактических прививок и основных положениях об их организации и проведении»  Союзминздравом издан приказ № 450 от 02.04.1986 г. «О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией», которым предусмотрено:

- изменение существующего  календаря прививок, уменьшение  числа ревакцинации в детском  возрасте и удлинение интервалов  между прививками до 7-8 лет;

- проведение прививок  по эпидпоказаниям в очагах дифтерии;

- осуществление вакцинации  взрослых, в первую очередь лиц  с повышенным риском инфицирования  и заболевания, с последующим  переходом на плановую иммунизацию  каждые 10 лет всего населения  до 56 лет включительно;

- проведение контроля  за состоянием индивидуального и коллективного иммунитета с помощью РПГА.

13.Методы лабораторного подтверждении дифтерии.

В гемограмме при локализованной форме дифтерии отмечают умеренный, а при токсических формах - высокий  лейкоцитоз, нейтрофилию со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, прогрессирующую тромбоцитопению.

Основу лабораторной диагностики составляют бактериологические исследования: выделение возбудителя  из очага воспаления, определение  его типа и токсигенности. Материал отбирают стерильными ватными тампонами, сухими или смоченными (до стерилизации!) 5% раствором глицерина. При хранении и транспортировке тампоны предохраняют от охлаждения и высыхания. Материал должен быть посеян не позднее 2-4 ч после взятия. У больных ангиной, бывших в контакте с больными дифтерией, а также у лиц с типичными клиническими проявлениями дифтерии диагноз ставят даже при отрицательном результате бактериологического исследования.

Вспомогательное значение имеет определение титров антитоксических  антител в парных сыворотках при постановке РНГА. Токсинообразование выявляют, используя РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом. Для выявления дифтерийного токсина предложено использовать ПЦР

14.Специфическая терапия болезни.

Все больные дифтерией  или с подозрением на неё подлежат госпитализации. Сроки пребывания больных в стационаре и длительность постельного режима зависят от формы и тяжести заболевания. Основным в лечении дифтерии считают введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Она нейтрализует токсин, циркулирующий в крови, следовательно, оказывает наибольший эффект при раннем применении. При подозрении на токсическую форму дифтерии или дифтерийный круп сыворотку вводят немедленно, в остальных случаях возможно выжидание при постоянном наблюдении за больным в стационаре. У больных с локализованной формой дифтерии позже 4-го дня болезни сыворотку стараются не применять, что, по современным данным, значительно сокращает возможность развития отдалённых осложнений заболевания. Положительные результаты кожной пробы (пробы Шика) - противопоказание к введению сыворотки лишь при локализованных формах, во всех остальных случаях в данной ситуации сыворотку необходимо вводить под прикрытием антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов.

Противодифтерийную сыворотку можно вводить как внутримышечно (чаще), так и внутривенно. Повторные введения сыворотки возможны при продолжающейся интоксикации. В настоящее время дозы сыворотки пересматривают как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, в зависимости от формы дифтерии.

Проводят дезинтоксикационную  терапию кристаллоидными и коллоидными  растворами внутривенно (полиионные растворы, глюкозо-калиевая смесь с добавлением  инсулина, реополиглюкин, свежезамороженная  плазма). В тяжёлых случаях к  вводимым растворам добавляют глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 2-5 мг/кг). Одновременно указанные капельные вливания способствуют коррекции гемодинамических нарушений. Применяют десенсибилизирующие препараты, витамины (аскорбиновую кислоту, витамины группы В и др.).

Токсическая дифтерия II и III степеней, гипертоксическая форма  и тяжёлые комбинированные формы  заболевания - показания к проведению плазмафереза. Разрабатывают новые  эффективные пути детоксикации, такие  как гемосорбция, аффинная сорбция, иммуносорбция.

При субтоксической и  токсических формах рекомендовано  назначение антибиотиков, оказывающих  этиотропное воздействие на сопутствующую  кокковую флору: пенициллина, эритромицина, а также ампициллина, ампиокса, препаратов тетрациклинового ряда и цефалоспоринов в средних терапевтических дозах.