Контроль качества старшей медсестры в организации ухода и лечения за больными с психическими заболеваниями

     В лечении  и уходе за психическими больными  медицинский персонал   должен  вести себя так, чтобы больной  чувствовал, что действительно о  нем заботятся и оберегают  его. Для поддержания необходимой  тишины в отделении нельзя  хлопать дверями, стучать при  ходьбе, греметь посудой. Надо беречь  ночной сон. Ночью в палатах  не надо вступать в пререкания  и споры с больными. Особенно  осторожно надо быть в разговорах  с больными,  которые страдают  бредовыми идеями преследования.

     Помимо бдительного  надзора за больными для предупреждения  несчастных случаев надо следить  за тем, чтобы в отделении не  было острых и опасных предметов. Надо следить, чтобы больные не  собирали на прогулке осколки, чтобы ничего не приносили  из мастерских, во время свиданий  родственники не передавали им  в руки никакие предметы и  вещи. Обслуживающий персонал должен  производить самый тщательный  осмотр и уборку садиков, где  гуляют больные.

     Во время  лечебного труда необходимо следить  за тем, чтобы больные не спрятали  себе иголок, крючков, ножниц или  других острых предметов.

     Медицинский  персонал психоневрологической  больницы должен обращать внимание  на то, что делает больной и  как он проводит день, стремится  ли больной лежать в постели, стоит ли в одной позе или  молча ходит по палате или коридору, если он разговаривает, то с кем и о чем говорит. Нужно внимательно следить за настроением больного, ночью следить за сном больного, встает ли, ходит или совсем не спит. Нередко у больного быстро меняется состояние: спокойный больной делается возбужденным и опасным для окружающих; веселый больной - угрюмым и нелюдимым; у больного внезапно может возникнуть страх и отчаяние, произойти припадок. В таких случаях сестра принимает нужные меры и вызывает дежурного врача.

     Постоянная  забота об успехах дела, приветливость  в обращении с больными, четкое  исполнение своих функциональных  обязанностей всего медицинского  персонала, позволяет достичь хороших  результатов по уходу за психическими  больными.

 

2.3. Роль семьи в амбулаторном лечении и уходе за психически больным

 

     «Имея сожаление к ближнему твоему, потерявшему драгоценнейшее для человека - рассудок, не отказывай подать ему руку благодательной помощи и страшись не признать его себе подобным». Примечательно, что эти слова, проникнутые чувством гуманизма к душевнобольным, были высказаны автором за два десятилетия до  нашего времени.

     При некоторых  расстройствах психики больные  могут  проходить лечение амбулаторно и оставаться дома в привычной для них обстановке. Поэтому большое влияние на жизнь психически больного оказывают члены его семьи.

     В успехе ухода и лечения психически больных в домашних условиях важнейшую роль играет создание благоприятной обстановки: чистота, уют, тишина, отсутствие спешки, суеты, суматохи, выполнение предписанного режима, а также разъяснительная беседа, отвлекающая больного от необоснованного опасения за исход болезни, неверия в свои силы, ложного представления о характере и тяжести своего заболевания. Разговоры с больным по поводу болезни не должны травмировать его психику, всегда поддерживать веру в возможность выздоровления.  Полезным бывает в соответствующих случаях переключение больного на активные действия,  положительные восприятия (подходящая литература, радиотелепередача).   Близкие должны бдительно следить за своевременным приемом больным назначенных медикаментов соблюдением им режима, его настроением и поведением, пунктуально выполнять все рекомендации и назначения врача,  обеспечить полноценный уход за больным.

     Большинство мероприятий по уходу должно проводиться в отношении любого больного, лечение которого проводится в домашних условиях. В зависимости от тяжести состояния эти мероприятия осуществляются самим больным или его близкими. Даже возможность полного самообслуживания больного не освобождает близких от необходимости ухода за ним.

     Трудности ухода за психически больными возникают из-за неконтактности, замкнутости больных в одних случаях и возбуждения, беспокойства - в других. Со стороны родных требуются выдержка и терпение, ласковое и в то же время бдительное отношение к больному члену семьи. От ухаживающего требуется определенный минимум знаний, навыков и заботливое отношение к заболевшему.

     Обучение правилам поведения близких и элементам ухода и лечения за психически больными принадлежит участковым медицинским сестрам психоневрологического диспансера.

     Следование психически больных предписаниям и рекомендациям врача является сложной многофакторной проблемой: помимо факторов, связанных с самим пациентом и отношениями с врачом, существенную роль играют факторы, связанные с социальным окружением, прежде всего семьей пациента [1].

     Проживание в семье при адекватном ее отношении дает пациентам ряд преимуществ, обеспечивая социальную и финансовую поддержку, предоставляя защиту от изоляции, бездомности и стрессовых жизненных ситуаций. Но в то же время реакция семьи на болезнь и ее лечение бывает неоднозначной. Прежде всего, это обусловлено тем, что расстройство психики как хроническое заболевание носит межличностный, социальный характер, а не представляет собой явление, касающееся только одного пациента [4]. Положение усугубляется тем, что появление в семье столь тяжелого и высокостигматизированного заболевания ведет к выраженному нарушению существующего гомеостаза семейной системы (ролей, границ, ожиданий, желаний и надежд), обусловленного двумя обстоятельствами. Во-первых, тем, что в результате болезни пациент становится неспособным к созданию и сохранению полноценного функционирования в семейном окружении. Во-вторых, нередко отрицательная реакция семьи на наличие заболевания, агрессивная позиция в адрес назначаемой терапии провоцируют более частые обострения (как за счет неблагоприятной психологической обстановки, так и более частых нарушений в режиме приема лекарственной терапии), что ведет к углублению дефектов и еще большей дезадаптации пациента.

     Кроме того, психическое заболевание одного из членов семьи связано с ростом нагрузки на других ее членов. Проводимые исследования позволили более точно представить структуру объективных и субъективных трудностей, с которыми сталкивается семья [5]. Показатели объективного семейного бремени родителей наиболее часто включают ограничения свободного времени из-за необходимости контролировать больного, финансовые затраты и ограничения в трудовой деятельности. Среди показателей субъективного семейного бремени родственники больных наиболее часто отмечали испытываемое ими чувство страха и тревоги за будущее пациента из-за его социальной несостоятельности и поведенческой непредсказуемости, а также переживание родными пониженного настроения и чувства вины [6].   Некоторые родственники при совместном проживании с больным начинают чувствовать себя обремененными, несчастными и, как показали недавние исследования [7], становятся чаще подвержены соматическим и инфекционным заболеваниям. В целом обнаружено отрицательное влияние психических заболеваний члена семьи на качество жизни родителей, затрагивающее физическую, психологическую и социальную сферы [8].

     В работе Э.Г.Эйдемиллера и В.Юстицких показано, что динамика переживаний, связанных с появлением в семье психически больного, в разных семьях разная [9]. В одних семьях этот факт усиливает «деструктивность», приводя к ухудшению обстановки, снижению стабильности и нарастанию факторов, усугубляющих расстройства, в других - приводит к мобилизации семьи, усилению ее стабильности, снижению конфликтности, что позволяет легче справляться с выполнением задач, связанных с опекой над больным. При этом, как отмечают авторы, перед семьей встает необходимость решения ряда проблем: понимания больного и установления адекватного уровня требований к нему, влияния на больного и выстраивания отношений с социальным окружением, в том числе и медицинскими учреждениями.

     Формирование лечебных взаимоотношений семьи и медицинских работников является длительным и сложным процессом, обусловленным рядом факторов. Прежде всего, это разница в представлениях семьи и врача о сути заболевания, его течении, возможностях ухода и терапии, а так же прогнозе. Не имея реальных знаний, семья часто формирует искаженное представление, как о самом заболевании, так и о возможностях ухода и терапии, переоценивая возможности медикаментозного лечения или обесценивая его. И.П.Лапин, исследуя данную проблему, особо подчеркивает значение отношения к лекарственному препарату, считая его определяющим среди психологических факторов [10, 11]. Здесь отношение выступает как индивидуальная черта личности, поскольку, как сформулировал В.Н.Мясищев, «источник особенностей переживания и действия лежит в индивиде, человеке как субъекте отношений, в связи с особенностью его индивидуального опыта» [12]. На основании проведенных исследований И.П.Лапин [13], отметил различное видение медперсоналом и родственниками больного динамики состояния пациента при  уходе и приеме лекарственного препарата, что позволило сделать вывод о необходимости учитывать отношение близкого окружения больного при  уходе и фармакотерапии за психически больным членом семьи [14]. 
     Такая постановка проблемы подтолкнула к попытке изучения отношения семьи к  психически больному человеку и поиску методов работы по формированию правильного осознанного отношения к уходу и лечению  психически больного члена семьи, поскольку, как было отмечено выше, окружение пациента играет существенную роль в формировании стабильности состояния больного, оказывает значительное влияние на судьбу больного.

 

Глава 3. Изучение отношения родственников к психически больным членам семей

   

     Одним из основополагающих требований при создании современной системы контроля  за качеством психиатрической помощи является участие в ней потребителей этой помощи - пациентов и членов их семей.    

     Патронаж является одной из форм организации психиатрической  помощи,  при которой хронически больные со спокойным поведением находятся в семьях при постоянном контроле лечебных учреждений. Участковые медицинские сестры психоневрологических диспансеров обязаны с определенной периодичностью посещать психически больных на дому для проведения не только лечебных, оздоровительных, социально-реабилитационных и других мероприятий, но и выяснения  межличностных отношений  в семье. Так как именно отношение родных, ухаживающих за психически больным членом семьи во многом играет немаловажную роль в успехе лечения, и возможности возвращения его к обычной жизни.

     В настоящем исследовании проводился социологический опрос   - путем изучения отношения родственников к душевнобольным членам семей. Для всестороннего суждения о качестве помощи на уровне пациента и его семьи была рассмотрена значимость таких показателей, как бремя родственников психически больных и качество их жизни. Под бременем понимается субъективное эмоциональное восприятие родственником психических расстройств у члена семьи, а также объективные тяготы, сопряженные с болезнью. Суть данного аспекта исследования заключалась в том, чтобы охарактеризовать различные проявления бремени родственников психически больных, выявить влияющие на него факторы, а также оценить, может ли этот феномен являться значимым критерием в общей системе оценки качества психиатрической помощи.

 

3.1. Анализ результатов исследования по изучению отношения родственников к психически больным членам семьи

 

     В ходе патронажной  работы опрошено 15 человек в возрасте от 25 до 60 лет, из них 9 женщин (60%) и 6 мужчин (40%). Средний возраст опрошенных составил 34,5 года.

Диаграмма 1. Деление опрошенных по полу.

     8 (53,3%) человек имели среднее специальное образование, 7 (46,7%) - высшее образование.

Диаграмма 2. Образование опрошенных.

     73,3% опрошенных (11 человек) считают, что психически больные люди внешне отличаются от психически здоровых лиц «бегающим, диким» взглядом, странным поведением, старой одеждой. 26,7% (4 человека) считают, что психически здоровые и больные люди по внешнему виду ничем не отличаются.

Диаграмма 3. Отличие психически больных людей от здоровых

     Неловкость в присутствии лиц, страдающих психическими расстройствами испытывают 40% респондентов (6 человек), 60% процентов (9 человек) таковую не испытывают.

Диаграмма 4. Неловкость в присутствии психически больного человека

     Таким образом, большинство опрошенных воспринимают душевно больных людей как необычных, непонятных людей с которыми неловко общаться.

     Испытываемые эмоции при общении с психически больными людьми распределились следующим образом:

1. Обреченными видят больных  людей - 11 человек (73,3%)

2. Сочувствие испытывают - 66,6% (10 человек)

3. Опасными считают - 66,6% (10 человек)

4. Не способными отвечать за свои действия - 60% (9 человек)

5. Желание помочь испытывают - 53,3% (8 человек)

6. Тревогу - 40% (6 человек)

7. Жалость к больным  испытывали 33,3% опрошенных (5 человек)

8. Беспомощность - 26,6% (4 человека)

9. Безобидными - 2 человека (13,3%)

10. Трогательными и смешными больных посчитал 6,6% (1 человек)

Диаграмма 5. Эмоции при общении с душевно больными людьми

     Следует отметить, что все опрошенные, считающие людей с психическими заболеваниями опасными и не способными отвечать за свои действия, видят такими лишь часть больных.

     Большая часть опрошенных практически не имеет представления о психических расстройствах. Так всего по одному человеку (6,6%) знают, что бывают такие заболевания, как неврозы, болезнь Альцгеймера, делирий, биполярное расстройство. Двое из опрошенных (13,3%) знают аутизм, умственную отсталость. О фобиях сообщили 20% (3 человека) респондентов. С депрессией знакомы 33,3% анкетированных (5 человек). Такое расстройство как шизофрения считается одним из самых распространенных, о нем упомянули 14 человек (93,3%). Только один из опрошенных (6,6%) вообще не имел представлений о видах психических расстройств.

Диаграмма 6. Осведомленность опрошенных о видах психических расстройств

     Одной из  основных причин возникновения психических расстройств анкетированные считают генетическую предрасположенность (наследственность) - 93,3% (14 человек). Второе место занимают стрессы - 26,6% (4 человека), третье - травмы - 20% (3 человека). Наконец по одному опрошенному (6,6%) считают, что они возникают вследствие других причин (неправильного воспитания, отравлений, бывают врожденными). Всего один человек не имел никаких предположений о причине возникновения психических болезней.