Контрольная работа по "Клинической фармакологии"

• дрожательно-ригидная форма (основная), при которой повышение мышечного тонуса пластического характера в ногах сочетается с дрожанием в руках (все симптомы медленно прогрессируют);

• дрожательная форма, начинающаяся в возрасте 20-35 лет и характеризующаяся распространенным дрожанием в отсутствие выраженных изменений мышечного тонуса и относительно доброкачественным течением;

• ригидная форма (аритмо-гиперкинетическая, ранняя форма) встречается у детей в возрасте от 7 до 12 лет в виде распространенной ригидности мускулатуры, контрактур, обездвиженности, нарушений ходьбы (“кукольная походка”); появлению неврологических расстройств предшествуют признаки печеночной недостаточности;

• экстрапирамидно-корковая форма характеризуется резким снижением интеллекта, наличием пирамидных моно- и гемипарезов, эпилептических припадков, а также афазий на фоне экстрапирамидного тонуса;

• брюшная форма развивается у детей в возрасте 3-5 лет и отличается от всех других форм злокачественным течением из-за тяжелого нарушения функции печени.

Диагностика. Диагноз подтверждают нарушения функции печени (асцит, желтуха, спленомегалия, реакция Таката-Ара, формоловая, сулемовая пробы); заболевание глаз: по краям роговицы откладывается зеленовато-бурый пигмент (кольцо Кайзера-Флейшера); наличие гипокупремии или нормокупремии (15,7-23,55 мкмоль/л или 100-150 мкг% или 100-150 мкг%), выраженной гиперкупрурии (до 1000 мкг/сут при норме 38-20 мкг/сут); повышение содержания меди в цереброспинальной жидкости (до 7,85 мкмоль/л или 50 мкг%). 
 
Лечение. Назначают тиоловые препараты, усиливающие выведение меди из организма: D-пеницилламин (купренил) в дозе 0,15 г (1 капсула) один раз в день после еды, затем дозу увеличивают в течение 2-3 мес до 6-10 капсул; лечение, как правило, продолжается всю жизнь; унитиол по 5 мл 5% раствора внутримышечно через 1-2 дня или ежедневно в течение месяца, через 2-3 мес курс лечения повторяют. Используются сульфат цинка в дозе 200 мг 3 раза в день. Больные должны соблюдать диету (молочно-растительный стол, творог, углеводы) и ограничивать прием животного белка и жира.

СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ производится в случаях, когда необходимо:

• измерить давление и провести ликвородинамические пробы, взять цереброспинальную жидкость для исследования (цитологического, биохимического и бактериологического);

• ввести в спинномозговой канал лекарственные средства (анестетики, антибиотики, цитостатики);

• ввести воздух для пневмоэнцефалографии, пневмомиелографии или контрастное вещество для миелографии либо радионуклиды для сцинтиграфии.

Поясничный прокол (между позвонками L2-Lз) производить довольно просто, но в случаях высокого внутричерепного давления и быстрой эвакуации цереброспинальной жидкости из подпаутинного пространства (патологические процессы в задней черепной ямке) возможно развитие тяжелого осложнения – вклинение мозжечковых миндалин в большое затылочное отверстие. Проведение подзатылочного прокола требует специальной тренировки в условиях нейрохирургического отделения. 
 
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Краниография. Наиболее распространены прямые и боковые снимки черепа. При необходимости производят прицельные снимки турецкого седла (разрушение спинки турецкого седла при опухолях гипофиза), пирамид височных костей по Стенверсу, Шюллеру (для определения расширения внутреннего слухового прохода пирамиды височной кости при опухолях слухового нерва), орбит по Резе (для выявления деформации канала зрительного нерва при опухолях зрительного нерва). 
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (ЭЭГ) регистрирует электрическую активность (биопотенциалы) головного мозга, что дает возможность оценить функциональное состояние головного мозга, выявить наличие очагового поражения при опухолях, эпилепсии, травмах, сосудистых и воспалительных заболеваниях ЦНС. Во время проведения исследования, как правило, применяют функциональные нагрузки (проба с открыванием глаз, гипервентиляция), так как патологическая активность головного мозга в спокойном состоянии может не выявляться. При опухолях головного мозга нормальная альфа-активность сменяется медленной активностью с наибольшими периодами колебания в области расположения патологического процесса.  
ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ (ЭМГ) исследует функциональную активность скелетных мышц посредством регистрации их биопотенциалов, устанавливает поражение периферических нервов и мотонейронов передних рогов спинного мозга. Отведение мышечных биопотенциалов осуществляется при помощи поверхностных или игольчатых электродов. Результаты исследований позволяют установить поражение переднероговых структур спинного мозга (боковой амиотрофический склероз, миелопатия, спинальные амиотрофии), периферических нервов (моно- и полиневропатия), а также характерные изменения для миопатии, миастении, миотонии Томсена. Данные электромиографии помогают судить об изменениях мышечного тонуса при различных заболеваниях в процессе специфического лечения. 
РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (РЭГ) исследует кровоток и тонус сосудистой системы мозга путем регистрации ритмических изменений сопротивления мозговой ткани электрическому току из-за пульсовых колебаний сосудов. При этом можно регистрировать регионарные и обзорные (полушарные) РЭГ в зависимости от области наложения электродов, учитывать время и форму реографических волн каждого отведения, межполушарную асимметрию в одноименных отведениях левого и правого полушария, мигрень, а также сглаженность формы реографической волны, указывающей на уменьшение эластичности стенок сосудов (атеросклероз, гипертоническая болезнь). 
ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (эхоЭГ) – ультразвуковое исследование головного мозга, применяемое для выявления объемных образований (опухоль, гематома, абсцесс, размягчение) путем измерения латерального смещения срединно расположенных структур головного мозга. Смещение М-эха наблюдается в сторону здорового полушария и зависит от размеров объемного процесса. Наиболее значительные смещения (от 6 до 20 мм) отмечаются при опухолях или абсцессах височных долей, а при лобных, затылочных и срединных локализациях патологических процессов смещение срединных структур мозга может отсутствовать, что значительно затрудняет диагностику. 
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ (УЗД, допплероультрасонография, ультразвуковое ангиосканирование брахиоцефальных артерий, транскраниальная допплерография) – неинвазивный метод исследования кровотока в сосудистой системе. Методика основана на принципе Допплера (частота эхосигнала, отраженного от движущегося объекта, отличается от частоты излученного сигнала). Существует два вида допплерографических исследований – непрерывный и импульсный. 
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ). На срезах достаточно четко просматриваются контуры костей черепа и анатомических образований головного мозга, а при введении контрастных веществ – и крупные сосуды. КТ дает уточненную информацию о наличии опухолей, гематом, ишемических размягчений, воспалительных процессов, о распространенности или локализации отеков, а также о возникновении очагов демиелинизации и исчезновении их в процессе проводимого специфического лечения. 
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ). Исследование помогает обнаружить в головном и спинном мозге опухоль, абсцесс, воспалительные изменения оболочек, демиелинизирующие очаги, атеросклеротические бляшки, а также оценить динамическое состояние патологических очагов в процессе лечения. 
ПОЗИТРОННАЯ ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ (ПЭТ) – метод прижизненного и неинвазивного изучения кровотока и метаболизма во всех отделах головного мозга (степень интенсивности потребления кислорода и глюкозы). Метод основан на применении сверхкороткоживущих изотопов углерода, азота, кислорода, фосфора и др., являющихся составной частью тканевых метаболитов ЦНС (аминокислоты, глюкоза). 
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА. Технеция пертехнетат избирательно накапливается в опухоли, воспалительном очаге. Перемещение детектора (воспринимающее устройство радиофармацевтического аппарата) над поверхностью головного и спинного мозга позволяет установить размеры и довольно точное расположение опухоли, арахноидита, абсцесса.

5.​ Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения заболеваний системы крови и гемостаза (В12-дефицитной и железодефицитной анемий). Клиническая фармакология препаратов железа.

Клинико-фармакологические подходы к лечению анемии. Принципы лечения железодефицитной анемии

• Лечение не следует начинать до установления диагноза.

• Для лечения железодефицитной анемии применяют препараты железа, диета с высоким содержанием железа при этом заболевании не обеспечивает желаемого эффекта.

• Лечение должно быть длительным (месяцы) и продолжаться даже после нормализации концентрации гемоглобина (в течение 2-3 мес). Это обусловлено тем, что одной из целей лечения является восполнение запасов железа в организме.

• Терапевтическая доза железа составляет 100-120 мг железа в сутки.

• Предпочтение при выборе препаратов отдают ЛС для приема внутрь.

• ЛС для парентерального применения назначают при заболеваниях, приводящих к нарушению всасывания железа и при необходимости срочного устранения анемии (например, подготовка больного к хирургической операции или родам).

Принципы лечения В12-дефицитной анемии

• Лечение нельзя начинать до установления диагноза. Даже однократное введение витамина В12 вызывает исчезновение мегалобластов из периферической крови, что значительно затрудняет диагностику.

• Для лечения этого заболевания применяют инъекции циано-кобаламина по 400-500 мкг первые 7 сут ежедневно, затем 1 раз в 5-7 сут или гидроксокобаламина по 500 мкг в сутки. Основной курс лечения продолжается 4-6 нед, после чего лечение продолжают еще 6-8 нед для восполнения запасов витамина В12 (при этом цианокобаламин вводят 1 раз в неделю).

• После завершения лечения (если причина анемии не устранена) большинство больных нуждается в проведении профилактических курсов по 15-20 инъекций в год.

• Введение фолиевой кислоты (вместо витамина В12) больным с дефицитом витамина В12 противопоказано - это может резко ухудшить неврологический статус.

• Больным с В12-дефицитной анемией часто необходимы препараты железа внутрь, у 1/3 таких больных одновременно имеется дефицит железа, и часто это состояние - причина неэффективности лечения.

Лечение фолиеводефицитной анемии проводят в основном так же, как и лечение В12-дефицитной анемии (лечебный курс и поддерживающая терапия), при этом суточная доза фолиевой кислоты составляет 15 мг (по 5 мг на 3 приема).

Контроль эффективности проводимого лечения заключается в оценке симптомов заболевания (при успешном лечении симптомы быстро исчезают, например, больные с В12-дефицитной анемией отмечают улучшение самочувствия уже через несколько дней лечения), но основным показателем эффективности считают восстановление нормальной концентрации гемоглобина в крови. Реакцию на лечение при приеме препаратов железа внутрь считают удовлетворительной, если концентрация гемоглобина повышается на 1% в сутки (метод Сали) и на 10% (15 г/л) в течение 3 нед.

При лечении В12-дефицитной анемии на 5-8-е сутки лечения отмечается резкое увеличение количества ретикулоцитов в крови, что свидетельствует о правильном диагнозе и эффективности лечения.

Дополнительную оценку эффективности лечения железодефицит-ных анемий проводят, основываясь на концентрации железа в крови и величине общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

Контроль безопасности проводимого лечения. Лечение витамином В12 и фолиевой кислотой, как правило, не требует оценки безопасности. При приеме препаратов железа следует помнить о частых аллергических реакциях при парентеральном назначении этих ЛС и опасности их передозировки (чаще у детей). Для профилактики этого осложнения можно использовать повторные исследования общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА

Фармакокинетика. Пища и антацидные вещества существенно снижают всасывание железа. Назначение препаратов пролонгированного действия и препаратов для растворения в кишечнике требует дальнейшего исследования. Это обусловлено тем, что железо всасывается преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки.

Фармакодинамика. Препараты этой группы (табл. 25-3) применяют для лечения железодефицитной анемии и ее профилактики у лиц с повышенной потребностью в железе (дети, беременные, доноры,

Таблица 25-3. Характеристика препаратов железа

Обозначения:

(1) - 1 капсула содержит железа сульфат, фолиевой кислоты - 500 мкг, цианокоба-ламина - 300 мкг;

(2) - препарат продленного действия, в желудке растворяется только незначительная часть железа, основная часть высвобождается в кишечнике;

(3) - 1 капсула содержит железа сульфат, фолиевой кислоты - 5 мг, цианокобала-мина - 10 мкг;

(4) - 1 драже содержит сульфат железа и 30 мг аскорбиновой кислоты;

(5) - 1 капсула содержит железа сульфат, 50 мг аскорбиновой кислоты, 2 мг рибофлавина, 2 мг тиамина, 1 мг пиридоксина и 2,5 мг пантотеновой кислоты;

(6) - лекарственная форма с медленным высвобождением препарата, также содержит 60 мг аскорбиновой кислоты;

(7) - 1 капсула содержит железа фумарат, 30 мкг цианокобаламина, 20 мг фолиевой кислоты, 75 мг аскорбиновой кислоты, тиамина и рибофлавина - по 3,5 мг, 15 мг никотинамида, 2 мг пиридоксина, 5 мг кальция пантотената.

лица, перенесшие гастрэктомию, женщины с обильными менструациями). Эффекты этих ЛС связаны с восполнением дефицита железа и увеличением синтеза гемоглобина. Механизмы восстановления концентрации гемоглобина не зависят от путей введения железа. Эффект препаратов железа, при приеме в терапевтических дозах, начинает проявляться спустя несколько недель лечения и становится максимальным через 2-3 мес.

Взаимодействие препаратов железа с другими ЛС. Железо образует с тетрациклинами плохо всасывающиеся хелатные соединения, из-за этого препараты железа нарушают всасывание тетрациклинов (их следует назначать с интервалом не менее 2 ч до или после препаратов железа). Антацидные средства, содержащие соли алюминия, магния и кальция, ухудшают всасывание железа. Алкоголь в высоких дозах и при длительном употреблении увеличивает вероятность интоксикации препаратами железа. Хлорамфеникол ослабляет терапевтическое действие препаратов железа. Аскорбиновая кислота при одновременном приеме с препаратами, содержащими Fe2+, препятствуют его окислению в Fe3+ и увеличивают всасывание. Препараты железа не рекомендуют запивать чаем - при взаимодействии с танином образуются плохо всасывающиеся соединения. Хлеб, молоко и молочные продукты, яйца, овощи, богатые оксалатами, снижают всасывание препаратов железа.

1 Появление у больного жидкого черного кала (мелена) - важнейший симптом массивного (более 200 мл) кровотечения из ЖКТ.

Острое отравление железом у взрослых встречается редко, но у детей доза сульфата железа более 1 г может оказаться токсичной. Употребление больших количеств железа сопровождается сильным раздражением ЖКТ с кровавой рвотой, диареей, шоком, метаболическим ацидозом, комой.

Для парентерального введения применяют железа гидроксид дек-стран (имферон*3), который представляет собой стабильный комплекс гидроксида железа и низкомолекулярного железа и содержит 50 мг элементарного железа в 1 мл раствора.

Взрослому человеку с железодефицитной анемией необходимо 1-2 г заместительного железа.

Кроме железа гидроксида декстрана, для парентерального введения предназначены следующие препараты: феррум Лек*, феррле-цит*®, ферковен*, фербитол* и фетофер*3.

 

7. Клиническая фармакология  лекарственных средств, влияющих  на основные функции желудочно-кишечного  тракта. Классификация. Влияние пищи  на фармакокинетику лекарственных  средств

1. Средства, применяемые при сниженной функции желёз желудка

Основными компонентами желудочного сока являются соляная кислота (продуцируется обкладочными клетками), пепсиногены (продуцируемые главными клетками), а также муцин( продуцируемый добавочными клетками). При гипоацидных и анацидных гастритах может снижаться или, соответственно, полностью отсутствовать секреция соляной кислоты (ахлоргидрия), а также может происходить снижение секреции соляной кислоты и пепсина(ахилия). Ахилия может наблюдаться при раке желудка, злокачественной анемии и т.д.

При недостаточности секреции желудочного сока для улучшения переваривания пищи назначают в качестве заместительной терапии натуральный желудочный сок, пепсин, кислоту хлористоводородную разведенную.