Лекции по "Медицине"

Дифференциальная диагностика  эпилепсии

Эпилепсия – это расстройство головного мозга, которое характеризуется 
• стойкой склонностью к возникновению эпилептических припадков  
•нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния 
 
По данным некоторых авторов, от 25 до 30% пациентов, которые годами лечатся от эпилепсии, на самом деле не имеют этого заболевания, поэтому вопросы дифференциальной диагностики эпилепсии и пароксизмальных неэпилептических состояний по настоящий момент являются актуальными. 
 
Для постановки диагноза «эпилепсия» требуются достоверные данные о возникновении у пациента, по крайней мере, одного эпилептического припадка.  
 
В старой версии определения эпилепсии отмечалась обязательная повторяемость припадков, а также то, что припадки должны быть не спровоцированы какими-либо причинами (последний постулат остается актуальным и в настоящее время).  
 
Прижившийся в отечественной клинической практике термин «эпилептический синдром» в том смысле, в каком врачи вписывают его в диагноз – без описания феноменологии судорожного приступа, давно утратил свою актуальность.  
 
С 2001 г. понятие «синдром эпилепсии» (Diagnostic Scheme. Jr. Engel et al., 2001) подразумевает наличие комплекса признаков и симптомов, определяющих особое эпилептическое состояние, которое, в свою очередь, может включать несколько типов припадков.  
 
Большинство синдромов эпилепсии известны по фамилиям авторов, впервые их описавших, например синдром Веста, Отахара, Тассинари. Если же припадки возникают на фоне отравления химическими веществами или в остром периоде мозговой патологии (инфекций, инсульта, черепно-мозговой травмы), то врачи должны отображать это в диагнозе в виде подробного описания припадков, а не термина «эпилептический синдром» . 
 
Состояния, которые не требуют постановки диагноза эпилепсии: 
•доброкачественные неонатальные припадки 
•фебрильные судороги 
•рефлекторные припадки 
•припадки после прекращения употребления алкоголя 
•припадки, вызванные наркотиками или другими химическими веществами 
•ранние посттравматические припадки 
•припадки в остром периоде инсульта, энцефалита, менингита 
 
Как известно, по этиологии все эпилепсии и эпилептические синдромы делятся на:  
•симптоматические  
•криптогенные - вероятно симптоматические, но без четкой причинно-следственной связи с той или иной патологией ЦНС  
•идиопатические - не обусловленные никакими причинами, кроме наследственной предрасположенности, чаще это наследственные эпилепсии детского возраста 
 
Причина симптоматических эпилепсий и эпилептических синдромов всегда известна. Они рассматриваются как следствие или проявление заболеваний ЦНС и являются самыми частыми формами эпилепсии у взрослых.  
 
Их патологический субстрат может быть:  
•диффузным (аноксия)  
•мультифокальным (энцефалит)  
•фокальным (абсцесс мозга)  
 
Причины симптоматических локализационно-обусловленных эпилепсий настолько разнообразны, что их имеет смысл разделить на несколько групп: 
•сосудистые (последствия острых нарушений мозгового кровообращения, артерио-венозные мальформации и артериальные аневризмы, синдром Стердж-Вебера, тромбоз венозного синуса, дисциркуляторная энцефалопатия) 
•инфекционные и паразитарные (абсцесс мозга, менингиты и энцефалиты, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Расмуссена) 
•опухоли (менингиомы, глиомы, гамартомы, метастазы опухолей из других органов) 
•нейродегенеративная патология (болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз) 
•врожденные аномалии развития головного мозга (гетеротопии, кортикальная дисплазия и др.) 
•черепно-мозговые травмы (в том числе перинатальные) 
 
Симптоматические фокальные (очаговые, парциальные) эпилепсии – это гетерогенная группа заболеваний с установленной этиологией, при которых начальные клинические и электроэнцефалографические проявления свидетельствуют о фокальном характере пароксизмов.  
 
Среди взрослых, больных эпилепсией, они составляют абсолютное большинство по частоте выявления – около 70%. 
 
Диагностический алгоритм при подозрении на эпилепсию состоит из последовательных этапов:  
•описание феноменологии припадка  
•определение типа припадка согласно классификации ILAE 1981г.  
•определения локализации эпилептогенного очага 
•определение этиологии  
•дифференциальная диагностика  
•решение вопроса о лечении  
 
Международная классификация эпилептических припадков (ILAE, Киото, 1981)  
 
Парциальные  
•простые парциальные  
•сложные парциальные  
•парциальные с вторичной генерализацией  
Генерализованные  
•абсансы  
•миоклонические припадки  
•клонические припадки  
•тонические припадки  
•тонико-клонические припадки  
•атонические припадки  
Неклассифицируемые  
 
Классификация эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний, принятая Всемирной Противоэпилептической Лигой (г. Нью-Дели, 1989) 
 
I. Локализационно-обусловленные формы (парциальные):  
 
1.1 Идиопатические (с возраст зависимым началом)  
•доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками (роландическая)  
• эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами -первичная эпилепсия чтения  
1.2. Симптоматические  
• хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия Кожевникова  
• припадки, характеризующиеся специфическими способами провокации  
• другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменениями в мозге (лобная, височная, теменная, затылочные)  
1.3. Криптогенные (с неустановленной этиологией)  
 
II. Генерализованные формы эпилепсии  
 
2.1 идиопатические (с возрастзависимым началом)  
• доброкачественные семейные судороги новорожденных  
• доброкачественные судороги новорожденных  
• доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста  
• детская абсансная эпилепсия (пикнолепсия)  
• юношеская абсансная эпилепсия  
• юношеская миоклоническая эпилепсия  
• эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения  
• другие идиопатические генерализованные формы эпилепсии  
• формы, характеризующиеся специфическими способами провокации (рефлекторные эпилепсии)  
2.2. криптогенные и/или симптоматические  
• синдром Уэста (инфантильные спазмы)  
• синдром Леннокса-Гасто  
• эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами  
• эпилепсия с миоклоническими абсансами  
2.3.симптоматические  
• неспецифической этиологии (ранняя миоклоническая энцефалопатия, синдром Отахара, другие симптоматические генерализованные эпилепсии)  
• специфические синдромы  
 
III. Эпилепсии, не имеющие четкой классификации как генерализованные или парциальные:  
 
3.1.имеющие как генерализованные, так и парциальные проявления  
• судороги новорожденных  
• тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего возраста  
• эпилепсия с непрерывными пик-волнами во время медленного сна  
• приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера)  
• другие неклассифицируемые формы эпилепсии, не определенные выше  
3.2. припадки, не имеющие четких генерализованных или парциальных признаков  
 
IV. Специфические синдромы  
 
4.1. ситуационно обусловленные припадки  
• фебрильные судороги  
• припадки, возникающие только в результате острых метаболических или токсических нарушений  
4.2. изолированные припадки или изолированный эпилептический статус.  
 
При формулировке диагноза необходимо указать: 
•заболевание (эпилепсия или эпилептический синдром) 
•этиологию 
•локализацию эпилептогенного очага 
•тип припадка (припадков) 
•частоту припадков 
•коморбидную патологию 
 
Одной из самых частых причин симптоматической эпилепсии у взрослых считается цереброваскулярная патология (до 34%). Эпилептические припадки возникают у 2,5% больных с инсультом и серьезно осложняют его течение. Ранними припадками считаются те, которые возникают в пределах 14 дней после мозговой катастрофы, а при их возникновении в первые сутки (40% случаев) риск смерти в 30-дневный срок возрастает в 2 раза. При корковых очагах (особенно крупных) риск развития припадков значительно повышается. Частота припадков после ишемического инсульта прямо пропорциональна степени неврологического дефицита по шкале Rankin. Независимо от времени возникновения припадков большинство из них являются очаговыми (36%) или очаговыми с вторичной генерализацией (28%); половина из них моторные. Эпилептический статус развивается у 1% больных с инсультом и связан с высокой смертностью (до 50%).  
 
На вопрос, назначать ли противоэпилептическое лечение пациентам при возникновении одного-двух припадков в остром периоде инсульта, однозначного ответа нет, поскольку не проводились проспективные исследования по изучению риска и пользы от такого лечения в зависимости от типа инсульта. 
 
Хронические нарушения мозгового кровообращения являются наиболее частой причиной эпилепсии у лиц старше 60 лет (от 40 до 68%). Эпилептические припадки у таких больных необходимо дифференцировать с:  
•паническими атаками 
•истерическими (конверсионными) приступами 
•мигренозными атаками 
•нейрогенными и кардиогенными обмороками 
•экстрапирамидными расстройствами 
•пароксизмальными диссомниями (снохождение, нарколепсия и др.) 
•транзиторными ишемическими атаками 
•пароксизмальной миоплегией 
•вестибулярными кризами и др.  
 
Требования к противоэпилептическим препаратам (ПЭП), назначаемым больным пожилого возраста с сосудистой эпилепсией (противоэпилептическое лечение у этой категории пациентов затруднено возрастными изменениями фармакокинетики, сопутствующей патологией, лекарственными взаимодействиями, поэтому не лишним будет перечислить):  
•высокая эффективность при парциальных и вторично генерализованных припадках 
•отсутствие стойкого влияния на когнитивные функции 
•ПЭП не должен ухудшать течение имеющейся у больного сопутствующей патологии 
•частота приема не более 2 раз в день во избежание его нерегулярности 
•минимальное взаимодействие с другими препаратами, которые принимает больной 
•хорошо изученные лекарственные взаимодействия 
 
Следует помнить о том, что:  
•ПЭП, обладающие свойством индукции ферментов печени (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин), снижают концентрацию других ПЭП и их эффективность 
•ингибиторы ферментов печени (вальпроаты, фелбамат) наоборот – повышают  
концентрацию препаратов и риск развития их побочных эффектов.  
•такие ПЭП, как топирамат и ламотриджин, практически не влияют на ферментативную активность печени и отличаются минимальным риском развития межлекарственных взаимодействий 
 
Принципы фармакотерапии, позволяющие предотвратить побочные действия и осложнения у пациентов с эпилепсией сосудистого генеза: 
•назначение ПЭП только при наличии точного диагноза эпилепсии 
•тщательный сбор анамнеза о предыдущем лечении ПЭП 
•при назначении новых препаратов дозы назначенных ранее должны быть изменены с учетом их взаимодействия 
•начинать лечение следует с малых доз, постепенно повышая их до достижения эффекта 
•у данной категории пациентов предпочтительны дозы меньшие в сравнении с рекомендованными и с более длительными интервалами между приемами 
•при развитии побочных эффектов желательно отменить препарат или скоррегировать его дозу, а не пытаться их устранить 
•постоянный контроль над побочными реакциями, особенно нарушениями сна, настроения, памяти и других психических и неврологических функций 
•следует учитывать возможность провокации психических и неврологических расстройств препаратами, прежде чем объяснять их возрастом пациента 
•периодический контроль принимаемых пациентом препаратов с отменой тех, которые не показаны 
 
Взаимоотношение эпилепсии и кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ)  
 
Декомпенсация КВЗ может приводить к гипоксии головного мозга и усиливать его эпилептизацию. Причиной развития эпилептических припадков могут быть кардиогенные синкопе. С другой стороны, некоторые ПЭП (карбамазепин, фенитоин, окскарбазепин) могут провоцировать или усиливать нарушения ритма сердца. Фенитоин и бензодиазепины могут вызывать коллапс у пациентов пожилого возраста. Карбамазепин противопоказан при AV-блокаде, поэтому перед его назначением необходимо проводить ЭКГ-обследование у всех пациентов с диагностированным КВЗ, а также у лиц пожилого возраста. 
 
Посттравматические припадки  
 
Посттравматические припадки (ПТП):  
•немедленные - возникают в течение 24 ч после черепно-мозговой травмы (ЧМТ)  
•ранние - если ПТП возникают в пределах 1-2 недель после травмы  
•поздние – возникают в сроки более 1-2 недель 
 
Ранние ПТП могут быть предиктором возможного развития посттравматической эпилепсии. Проведение хирургического вмешательства и поздние ПТП являются предикторами неудовлетворительного прогноза.  
 
Факторы, повышающие риск развития посттравматической эпилепсии:  
•тяжесть травмы  
•проникающие раны головы 
•внутричерепная гематома  
•вколоченный перелом черепа 
•геморрагический ушиб мозга 
•кома длительностью больше 24 ч  
•ранние посттравматические припадки 
 
При возникновении ранних посттравматических припадков рекомендуется немедленное назначение противоэпилептических препаратов (ПЭП) для предотвращения повреждения мозга эпилептической активностью, скомпрометированного травмой. Назначается Топамакс, внутривенно фенитоин, вальпроаты.  
 
При поздних ПТП лечение не считают обязательным при единичном припадке. При возникновении 2 и больше припадков лечение проводится согласно общим правилам.  
 
В практике нейрохирургов укоренился принцип профилактического приема ПЭП больными, перенесшими ЧМТ, независимо от того, были ли у них ПТП в остром периоде травмы. С позиций доказательной медицины такой профилактический прием ПЭП у больных, не имевших эпилептических приступов в остром периоде ЧМТ, считается неэффективным. В качестве альтернативы рекомендуют прием антиоксидантов. 
 
Принципы назначения ПЭП при впервые выявленной эпилепсии. 
 
Независимо от этиологии симптоматической эпилепсии существуют единые принципы ее лечения: 
•раннее начало (сразу после подтверждения диагноза) 
•комплексность (лечение не только эпилепсии, но и ее причины) 
•непрерывность 
•длительность (не менее 2, а зачастую и 5 лет) 
•преемственность (врач должен учитывать назначения другого врача) 
 
Распространенной врачебной ошибкой при назначении лечения впервые выявленной эпилепсии является применение нескольких ПЭП в низких дозах (использование комбинированной терапии).  
•В настоящее время существуют убедительные доказательства преимуществ начальной монотерапии.  
•В дальнейшем при непереносимости средних и высоких терапевтических доз одного препарата следует перейти на вторую монотерапию другим антиконвульсантом с иным механизмом действия.  
•И только после двух неэффективных монотерапий возможен переход на комбинированное лечение. 
 
К бесспорным преимуществам монотерапии следует отнести:  
•простую схему приема одного препарата 
•отсутствие лекарственных взаимодействий между несколькими ПЭП 
•меньший риск развития побочных явлений 
•меньшую стоимость лечения 
•менее выраженный тератогенный потенциал 
 
Выбор конкретного ПЭП при впервые диагностированной эпилепсии зависит от ее формы и типа припадков, а также от индивидуальных характеристик больного: возраста, пола, планирования семьи. При этом следует исходить из того, что абсолютно безопасных препаратов не существует. 
 
В работе P. Kwan (2001) показано, что у 50% лиц с впервые диагностированной эпилепсией тип припадков определяется как парциальный (с или без вторичной генерализации), а у 13% пациентов – как первично генерализованный, но в 37% случаев при впервые выявленной эпилепсии тип приступа не поддается классификации (зачастую сложно дифференцировать первично и вторично генерализованные припадки).  
 
Таким образом, у пациентов с впервые диагностированной эпилепсией не всегда можно точно определить тип эпилептических припадков, а у многих из них наблюдается сочетание различных типов. Тем не менее лечение назначать необходимо, и в этом случае наиболее целесообразным представляется применение ПЭП с широким спектром действия, покрывающим максимально возможные механизмы развития эпилептического процесса. Таким препаратом является антиконвульсант нового поколения – топирамат (Топамакс). Топамакс обладает не только клинически доказанной эффективностью в отношении парциальных и генерализованных припадков при впервые диагностированной эпилепсии, но и оптимальным спектром переносимости, что позволяет назначать его широкому кругу пациентов. 
 
 
Вопросы дифференциальной диагностики эпилептических припадков и неэпилептических приступов различного происхождения 
 
Прежде чем переходит к рассмотрению данного вопроса, необходимо вспомнить определения названных состояний для их разграничения. 
 
Приступ (пароксизм) – это внезапное ухудшение состояния здоровья, которое сопровождается эпизодом болезни, или резкое обострение хронического болезненного состояния.  
 
Припадок (ictus) – приступ церебрального происхождения, который возникает на фоне полного здоровья или при внезапном ухудшении патологического состояния.  
 
Припадок клинически проявляется транзиторными патологическими феноменами, которые возникают внезапно в результате дисфункции отдельного участка и/или всего головного мозга. 
 
Трудности диагностики приводят к тому, что до 30% больных пациентов с диагнозом «эпилепсия», получающих противоэпилептическое лечение, на самом деле страдают неэпилептическими приступами.  
 
Эпилептические припадки, в свою очередь, могут имитировать:  
•синкопальные состояния  
•психогенные приступы  
•мигренозные атаки  
•нарушения сна  
•острую цереброваскулярную патологию 
 
Например:  
•лобные припадки, исходящие из дополнительной сенсомоторной зоны, могут быть расценены как нарушения сна 
•простые парциальные припадки с вегетативными симптомами (особенно у детей) – как мигрень или патология желудочно-кишечного тракта 
•припадки с эпигастральной аурой – как панические атаки 
 
Признаки того, что наблюдаемые приступы вероятнее всего не являются эпилептическими: 
•отсутствие данных о структурном поражении мозга 
•наличие соматических, неврологических, психических расстройств, расстройств личности и поведения, которые могут вызвать пароксизмальные неэпилептические нарушения 
•наличие провоцирующего фактора 
•несоответствие картины приступа типичным проявлениям основных эпилептических припадков и патофизиологическим механизмам их развития 
•выраженный эмоциональный компонент 
•отсутствие послеприпадочной спутанности сознания и сна (если нет специфических соматических причин) 
•отсутствие характерных электроэнцефалографических изменений в межприступный период и изменений картины ЭЭГ в связи с приступом 
 
Наиболее часто проблему дифференциальной диагностики создают случаи конверсионных психогенных псевдоэпилептических приступов.  
 
Такой приступ возникает, как правило, спровоцированно, в присутствии определенных лиц и в определенных ситуациях, которые напоминают об имевшем место ранее психотравмирующем эпизоде.  
 
Отличить его от эпилептического помогает целый ряд клинических признаков:  
•начало конверсионного психогенного приступа обычно постепенное, в течение нескольких минут (при эпилепсии припадок развивается внезапно)  
•продолжительность – десятки минут (при эпилепсии обычно 1 мин)  
•сознание сохранено или изменено (при эпилепсии часто утрачено)  
•судороги асимметричные, аритмичные, не соответствуют топике (при эпилепсии ритмичные, симметричные, соответствуют топике эпилептогенного очага)  
•глаза закрыты, при пассивном открывании находятся на уровне взора, плавающие движения координированы, реакция зрачков на свет сохранена (при эпилепсии глаза открыты, заведены за надбровные дуги, плавающие движения дискоординированы, реакция на свет отсутствует или ослаблена)  
•неврологическая симптоматика отсутствует  
 
Кроме того, эти состояния отличаются по вегетативному и эмоциональному сопровождению, а также ЭЭГ-картине:  
•при конверсионном приступе на ЭЭГ эпилептиформная активность или десинхронизация возникают непосредственно перед психогенным приступом и во время него не прослеживаются  
•при конверсионном психогенном приступе сохраняется основная ЭЭГ-активность, после приступа отсутствуют медленные волны или депрессия, ЭЭГ-картина сохраняет исходный характер  
 
Достаточно эффективным способом подтверждения психогенного характера приступа является провокационная проба, например введение пациенту физраствора под видом препарата, провоцирующего припадок. 
 
Очень часто приходится проводить дифференциальную диагностику эпилепсии и синкопе (обморока).  
 
Синкопе – это потеря сознания и постурального тонуса вследствие церебральной гипоперфузии со спонтанным восстановлением; может возникать вследствие ортостатического коллапса, нарушений сердечного ритма, при эмоциональном стрессе и ряде других состояний.  
 
Обычно диагностика синкопе не представляет трудностей:  
•всегда присутствует триггерный фактор (нахождение в душном помещении, переедание, неприятные ощущения)  
•перед выключением сознания наблюдаются продромальные симптомы церебральной ишемии – слабость, головокружение, нарушения зрения и слуха, онемение конечностей  
•синкопе развивается постепенно и длится от 1 до 30 секунд  
•отмечается снижение системного артериального давления  
•восстановление сознания наступает быстро, без постиктальной спутанности и сна 
•для синкопе не характерны судороги, прикус языка, недержание мочи, которые обычно наблюдаются при эпилептическом припадке 
 
Тем не менее некоторые признаки синкопе могут усложнять дифференциальную диагностику:  
•иоклонические подергивания 
•тоническое сгибание и разгибание 
•сложные автоматические движения (облизывание, жевание, ощупывание)  
могут сопровождать до 70-90% всех синкопе.  
 
Зрительные галлюцинации (серая дымка, цветные пятна, вспышки), реже слуховые также могут иметь место при синкопе.  
 
Эпилептическую ауру могут симулировать:  
•абдоминальные боли 
•головокружение 
•соматосенсорные нарушения  
 
Соматосенсорные нарушения, которые наблюдаются при кардиогенных и нейрогенных синкопе. Они могут развиваться не только в вертикальном положении, но и в положении сидя и даже лежа (при венепункции, болевой провокации).  
 
При синкопе возможны девиация глазных яблок и дискоординированные их движения.  
 
Восстановительный период после синкопе может быть пролонгированным, как при эпилепсии. 
 
Уточнить диагноз помогает ЭЭГ.  
 
У пациентов с синкопе:  
•электрическая активность мозга обычно не изменена  
•редко отмечаются вспышки q-волн в межприступном периоде  
•во время кардиогенных синкопе наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные d-волны, которые соответствуют коматозному состоянию и совпадают по времени с замедлением сердечного ритма или перерывом в работе сердца  
•восстановление физиологической a-активности после приступа проходит через стадию медленных, а затем быстрых q-волн  
•острые волны или спайки при синкопах отсутствуют  
•при гипервентиляции возможно возникновение генерализованных q-волн 
 
 
Различить эпилептический припадок и вегетативный пароксизм (панические атаки, вегето-висцеральные и вагоинсулярные пароксизмы, симпато-адреналовые кризы) помогут следующие признаки: 
•выраженная вегетативная лабильность, как субъективная, так и объективная 
•наличие перманентных вегетативных нарушений – лабильности АД, пульса, частоты дыхательных движений, учащения мочеиспускания, нарушения фонации, глотания 
•наличие фоновых эндокринно-обменных нарушений 
•выраженная эмоциональная лабильность в момент пароксизма (страх смерти, паника, гнев, тоска, тревога, агрессия, раздражительность и т.п.) 
•полиморфизм и вариабельность симптоматики 
•наличие провоцирующих факторов 
•обычно значительная длительность приступа  
 
Доброкачественная психомоторная эпилепсия, дебютирующая у детей в возрасте 2-9 лет, требует дифференциации с ночными страхами.  
 
Ночные страхи (pavor nocturum) – группа пароксизмальных расстройств сна неэпилептического генеза (парасомнии).  
Характеризуются: 
•внезапным пробуждением от медленноволнового сна и сопровождаются чувством страха (ребенок садится в постели с пронзительным криком, широко раскрытыми глазами и выражением ужаса на лице) на фоне выраженных вегетативных нарушений (профузное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, гиперемия лица) 
•возможны тоническое напряжение мышц, ознобоподобный гиперкинез, непроизвольное мочеиспускание  
•сознание выключено 
 
Расстройство дебютирует в возрасте 18 мес – 6 лет. ЭЭГ-изменений не наблюдается. 
 
Для доброкачественной психомоторной эпилепсии характерно:  
•психомоторное возбуждение, ребенок подбегает к окружающим, хватается за них, стремится уткнуться лицом  
•возможны оро-алиментарные автоматизмы  
•сознание частично сохранено 
•на ЭЭГ отмечаются региональные пик-волновые комплексы типа «роландических» 
 
Припадок развивается сразу после засыпания, при пробуждении, реже во время бодрствования, тогда как ночные страхи – только во сне через 1-3 ч после засыпания. 
 
Гораздо более сложную диагностическую проблему создает нарколепсия.  
 
Нарколепсия – нарушение сна с частыми эпизодами REM-фазы, появляющимися до наступления NREM-фазы (через 10-20 мин после засыпания).  
 
Нарколепсия сопровождается целым рядом клинических феноменов, напоминающих эпилептические: 
•гиперсомнией - эпизоды императивной дневной сонливости в неадекватной сну обстановке в сочетании с эпизодами автоматического поведения и амнезии 
•катаплексией - внезапная потеря произвольного мышечного контроля длительностью от нескольких секунд до 15-30 мин, чаще в мышцах лица и ног 
•провоцируется эмоциями, смехом, испугом  
•возможны падения и травмы 
•«сонным параличом» - короткий, от нескольких секунд до 10 мин, приступ обездвиженности, который сочетается с гипнагогическими галлюцинациями и REM-сном, чаще при пробуждении 
Дифференциальная диагностика проводится с применением полисомнографии, MSLT-теста на ЭЭГ (раннее наступление REM-сна), генетического обследования. 
 
Эпилептические припадки иногда приходится отличать от:  
•пароксизмальных двигательных заболеваний, которые характеризуются внезапными, преходящими эпизодами патологической непроизвольной двигательной активности - хорея, атетоз, дистония, пароксизмальная дискинезия  
•нарушений координации произвольных двигательных актов - пароксизмальная атаксия  
 
Отдельно рассматривается миоклонус, который имеет собственную классификацию (Obeso и соавт., 1998).  
 
Различают миоклонус:  
•эпилептический  
•неэпилептический  
 
Эпилептический миоклонус включает подтипы: 
•первично-генерализованный – эпилептический миоклонус, наблюдаемый при различных синдромах идиопатической генерализованной эпилепсии (мышечное сокращение следует за пик-волновым разрядом на ЭЭГ с интервалом около 50 мс) 
•корковый рефлекторный миоклонус – наблюдается при парциальных эпилепсиях (Кожевникова); обусловлен очаговой стимуляцией сенсомоторной коры; по механизму бывает фокальным или мультифокальным 
•ретикулярный рефлекторный миоклонус – возникает при некоторых формах генерализованной эпилепсии, по механизму – генерализованный  
 
Неэпилептический миоклонус также носит название «миоклонические гиперкинезы». Эти мышечные сокращения имеют субкортикальный механизм развития и не сопровождаются изменением биоэлектрической активности мозга.  
 
Наблюдается:  
•при наследственных нейродегенеративных заболеваниях - сопровождается симптомами органического поражения мозга – мозжечковыми и стриопалидарными, снижением интеллекта  
•при алкогольном абстинентном синдроме - выраженный тремор, выпадение предметов из рук, редкие генерализованные судорожные припадки, купируется после приема алкоголя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика  и лечение при обмороках

Обморок, или синкопе, — это внезапная  кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся утратой постурального тонуса, которая проходит самостоятельно.

Распространенность. По данным фремингемского исследования, базирующегося на наблюдении более 5000 человек в течение 26 лет, обморок встречается у 3 % мужчин и 3,5 % женщин. Примерно у 30 % таких больных обмороки возникают повторно. В подавляющем большинстве случаев — у 79 % мужчин и у 88 % женщин — обмороки отмечаются при отсутствии видимой патологии со стороны сердца и нервной системы. При этом они возникают впервые обычно в зрелом возрасте — в среднем в 52 года и 50 лет соответственно. Подверженность таким изолированным обморокам возрастает с возрастом ( D . Savage и соавт., 1985).

Физиология мозгового кровообращения. Мозговой кровоток в норме составляет 10—15 % величины МОС в покое и поддерживается в довольно узких пределах — 50—60 мл(мин) 100 г ткани — благодаря способности к местной саморегуляции путем изменений сосудистого тонуса при колебаниях системного (перфузионного) давления. Другие механизмы, участвующие в его регуляции, включают:

— местное изменение тонуса сосудов  в зависимости от уровней РС0₂, Р0₂ и, в меньшей степени, рН артериальной крови. При этом значение симпатической иннервации сосудов мозга весьма невелико. Она обеспечивает главным образом вазоконстрик-цию при резком повышении системного АД. Роль парасимпатической части вегетативной нервной системы остается неясной;

—  системную рефлекторную регуляцию ОПСС и ЧСС с 
помощью барорецепторного рефлекса, что имеет важное зна 
чение при системной артериальной гипотензии;

—  поддержание постоянства объема внутрисосудистой 
жидкости почками и ренин-ангиотензин-альдостероновой си 
стемой.

Минимальная величина доставки кислорода головному мозгу, необходимая для сохранения сознания и постурально-го тонуса, составляет около 3 мл(мин)100 г. Ее снижение продолжительностью более чем 10 с вследствие кратковременного несрабатывания механизмов поддержания постоянства мозгового кровотока приводит к возникновению обморока.

Причины обмороков. Обмороки разделяются на 3 большие группы: 1) не связанные  с органическими заболеваниями  серд ца; 2) связанные с органическими заболеваниями сердца; 3) об мороки, причина которых не установлена. Наиболее часто встречается первая категория обмороков. По сводным данным R . Lewis и соавторов (1996), их удельный вес у таких больных в целом составляет 46 %, достигая 64 % среди обращающихся по скорой помощи. С заболеваниями сердца связаны соответственно 18 и 8 % обмороков, тогда как на долю обмороков неустановленной этиологии приходится 36 и 28 % случаев. Первые две группы обмороков существенно отличаются также по причинам возникновения и прогнозу.

В зависимости от причин выделяют следующие  виды обмороков:

I . Обмороки, не связанные с заболеваниями  сердца:

I ) рефлекторного происхождения (обусловленные  нарушениями нервной регуляции АД):

а)   ваго-вагальные, или эмоциональные;

б)   при синдроме сонного синуса;

в)   связанные с кашлем и чиханьем;

г)   связанные со стимуляцией пищеварительного тракта

(глотанием, актом дефекации);

д)   связанные с мочеиспусканием;

е)   при повышении внутригрудного давления {игра на ду 
ховых инструментах, подъем тяжестей);

ж)   при нырянии;

 

2)   при ортостатической артериальной гипотензии, обуслов 
ленной нарушениями вегетативной регуляции АД:

а)   при первичной вегетативной недостаточности:

—    идиопатической ортостатической артериальной гипотензии;

—    прогрессирующей вегатативной недостаточности с множественной атрофией органов и систем (синдром Shy — Drager );

б)   при вторичной вегетативной недостаточности, свой 
ственной сахарному диабету, миастении, нейропатии, 
связанной со злокачественными опухолями, инфек 
циями центральной нервной системы (сифилис и др.), 
повреждениями и опухолями спинного мозга, а также 
некоторыми болезнями обмена веществ (порфирия, 
болезнь Фабри);

в)   при ортостатической артериальной гипотензии, свя 
занной с приемом лекарственных препаратов;

3)   при цереброваскулярных заболеваниях — окклюзирую- 
щих поражениях экстракраниальных артерий, синдроме 
подключичного обкрадывания, вследствие остеохондроза 
и артроза шейного отдела позвоночника или добавочно 
го шейного ребра;

II .   Обмороки,     связанные    с    заболеваниями сердца:

1)   при первичных нарушениях проводимости и сердечного 
ритма:

а)   синдроме слабости синусового узла;

б) предсердно-желудочковых блокадах;

в) пароксизмальных суправентрикулярных  тахикардиях;

г)   пароксизмальной желудочковой тахикардии, в том чис 
ле типа пируэт;

д) вследствие нарушений функции •  имплантированного 
электрокардиостимулятора;

2)   при заболеваниях сердца с низким и(или) фиксирован 
ным МО С:

а) заболеваниях левых отделов сердца:

—    стенозе устья аорты;

—    гипертрофической кардиомиопатии;

 

—   остром инфаркте миокарда;

—   дисфункции протезированных клапанов; б) заболеваниях правых отделов сердца:

—   синдроме Эйзенменгера;

—   первичной легочной гипертензии;

—   ТЭВЛА;

—   тетраде Фалло;

—   тампонаде сердца;

—   стенозе устья легочной артерии.

III . Обмороки, причина которых не  установлена. 

Особенности патогенеза, клинических  проявлений и диагностики отдельных видов обмороков. Обмороки рефлекторного происхождения, обусловленные нарушениями нервной регуляции АД, являются наиболее распространенным видом обмороков. В их основе лежит гипоперфузия головного мозга, вызванная снижением ОПСС и системной артериальной гипо-тензией, которая часто сопровождается более или менее выраженной брадикардией. При этом компенсаторного повышения МОС не происходит, Как показывают данные транскраниального допплеровского исследования, определенную роль может играть также парадоксальный спазм мозговых артерий.

Обмороки, относящиеся к этой группе, отличаются главным образом по факторам, их вызывающим (триггерам), и локализации рецепторов афферентных нервных сигналов, возбуждающихся под действием механических, химических, болевых и других раздражителей. Источник возбуждения афферентного пути может находиться также непосредственно в центральной нервной системе, например при так называемых эмоциональных обмороках. Изучается значение механо- или барорецеп-торов сердца, особенно левого желудочка. Об их важности свидетельствует факт повышения подверженности обморокам при уменьшении центрального объема крови, что отмечается при дегидратации, кровотечении, переходе в вертикальное положение.

По афферентным путям возбуждение  поступает в центры регуляции  функции сердечно-сосудистой системы  продолговатого мозга и посредством резкого уменьшения эфферентной симпатической активности вызывает расширение периферических  артериол главным  образом  скелетных  мышц.

 

Возникающее при этом также повышение  активности эфферентных блуждающих нервов приводит к брадикардии. В одних случаях в рефлекторном ответе преобладает вазодилата-торная реакция, и такие обмороки носят название вазодепрес-сорных, а в других — брадикардия с периодами асистолии (так называемые кардиоингибиторные обмороки), У большинства таких больных, однако, обмороки имеют смешанное происхождение. Важным условием для возникновения рефлекторного обморока является также нарушение нормального функционирования барорецепторной обратной связи.

Факторы, обусловливающие подверженность рефлекторным обморокам, изучены недостаточно. Отмеченное у этих пациентов увеличение содержания в крови норадреналина свидетельствует о возможной роли повышения р-адренерги-ческого тонуса. Имеются также данные о меньшей выраженности повышения активности ренина в плазме крови при пробе с пассивным подъемом головы (см. ниже).

Вазовагальные, или эмоциональные, обмороки являются ситуационно обусловленными. Они отмечаются у лиц любого возраста, часто связаны с неприятными  зрелищами, болью, эмоциями (страх, испуг) и возникают при длительном пребывании в душном жарком помещении, на солнце. Способствующими факторами являются ощущение голода, утомление, дегидратация (например, вследствие кровопотери, обильного потоотделения), повышение температуры тела, а также беременность, анемия, длительное пребывание в горизонтальном положении из-за болезни. Обмороки обычно возникают в положении стоя и лишь изредка — лежа. В течение нескольких минут до наступления полной или частичной потери сознания больные, как правило, ощущают нехватку воздуха, потливость, тошноту, дискомфорт в области надчревья, снижение слуха. Иногда, чаще у людей пожилого возраста, эти продромальные симптомы отсутствуют, что может приводить к падению и травмам. Такие обмороки трудно отличить от приступов Морганьи — Адамса — Стокса (см. ниже). Непо средственно перед обмороком появляются резкая бледность и расширение зрачков, что можно установить со слов окружающих. В положении лежа сознание быстро возвращается, однако более или менее длительное время — от нескольких минут

 

до нескольких часов — могут  сохраняться слабость, тошнота, бледность, потливость и относительная брадикардия.

Диагноз ваго-вагальных обмороков  ставят на основании характерной клинической картины и подтверждают с помощью пробы с пассивным подъемом головного конца кровати (см. ниже), что позволяет воспроизвести симптомы и (или) зафиксировать снижение АД и ЧСС.

Синдром сонного синуса является второй наиболее распространенной причиной обмороков  рефлекторного происхождения. Гиперчувствительность сонного синуса в виде преходящих урежения сердечного ритма и снижения АД при надавливании на шею в его проекции является частым явлением и лишь при резкой выраженности сопровождается кратковременной потерей сознания. Возникающий при этом обморок в большинстве случаев носит характер кардиоингибитор-ного, будучи обусловлен выраженной синусовой брадикардией, синоаурикулярной или предсердно-желудочковой блокадой вы сокой степени, но может быть также вазодепрессорным и смешанного типа.

Болеют чаще лица пожилого возраста, особенно мужчины. Обморок обычно возникает без предвестников, связан с поворотом головы, особенно если ворот одежды тугой, или бритьем. Отмечены случаи возникновения таких обмороков при опухолях шеи и увеличении лимфатических узлов вблизи сонного синуса. Подтвердить диагноз позволяет воспроизведение клинической картины обморока или регистрация периода асистолии продолжительностью более 5 с и снижения систолического АД на 30 мм рт. ст. и более с помощью осторожного мас сажа сонного синуса в течение 5—10 с. Перед его проведением, однако, необходимо исключить окклюзирующее поражение сонных артерий с помощью допплеровского исследования.

Обмороки при кашле обусловлены  снижением мозгового кровотока при резком повышении давления спинномозговой жидкости. Встречаются чаще у детей и мужчин трудоспособного возраста, болеющих хроническим бронхитом.

Обмороки, связанные с глотанием, могут возникать как у больных с опухолями, дивертикулом, стриктурой или спазмом пищевода, так и (реже) у лиц без его видимой патологии.  При этом возбуждение афферентного пути ре-

 

флекторной дуги вызывается растяжением  пищевода, что часто сопровождается дисфагией и болью.

Обмороки, связанные с мочеиспусканием, возникают без предвестников, чаще у мужчин во время или сразу после опорожнения мочевого пузыря в ночное время. Способствующими факторами служат прием перед сном большого количества спиртных напитков и связанная с действием алкоголя и нахождением в теплой постели периферическая вазоди- латация. Потеря сознания является следствием резкого снижения ОПСС в ответ на уменьшение внутрибрюшного давления. Сходный патогенез имеет обморок, возникающий после быстрого удаления большого объема асцитической жидкости.