Лекции по "Медицине"

Диастолический  поиск следует проводить целенаправленно, в определенной последовательности (схема 7), что обеспечивает оптимальную информативность каждого используемого метода. Так, например, при проведении сплошного специализированного неврологического обследования, вклю-

чающего электроэнцефалографию и  компьютерную томографию головы, полезную информацию можно получить лишь в 2 % случаев.

Поиск причины обморока обычно начинают с определения наличия или  отсутствия органического заболевания сердечнососудистой системы и аритмии с помощью клинического обследования и простых инструментальных методов — электрокардиографии, рентгенографии грудной клетки, допплерэхо-кардиографии и, при подозрении на ИБС, нагрузочных проб. Эти данные позволяют также во многих случаях получить важную информацию о вероятной причине обморока. Так, связь с кашлем, глотанием, мочеиспусканием, дефекацией, поворотом головы, болью, стрессом, например при венепункции или стоматологических манипуляциях, весьма характерна для ситуационного обморока, а с физической нагрузкой — для стеноза устья аорты. Предположить ваго-вагальное происхождение обморока позволяет возникновение его в душном и переполненном людьми помещении, после длительного нахождения в положении стоя. При этом важное значение имеют сведения очевидцев о появлении непосредственно перед потерей сознания бледности и обильного потоотделения. При сборе анамнеза необходимо также расспросить о том, какие больной принимал лекарственные препараты, в каких дозах, и уточнить продолжительность их приема. Например, обморок первой дозы является характерным осложнением фармакотерапии празозином, нитроглицерином, реже — кап-топрилом, а лечение мочегонными препаратами предрасполагает к развитию гиповолемии и гипокалиемии. На фоне приема антиаритмических препаратов может возникать преходящая полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт, сопровождающаяся кратковременной потерей сознания.

При объективном клиническом обследовании обязательно следует провести измерение АД в положении лежа и стоя. Снижение систолического АД через 1—2 мин после перехода в вертикальное положение более чем на 30 мм рт. ст, с появлением характерных симптомов указывает на ортоста-тическую гипотензию. При выявлении различия величин систолического АД на обеих руках более чем на 20 мм рт. ст. следует исключить синдром подключичного обкрадывания с по-

мощью пробы с физической нагрузкой  верхних конечностей. Обязательной частью обследования является аускультация сонных и подключичных артерий, а также тщательное выслушивание сердца.

Даже в случаях обнаружения  синдрома преждевременного возбуждения желудочков, удлинения интервала О—Т, предсердно-желудочковой блокады высокой степени и острого инфаркта миокарда, ценность Э К Г в 12 отведениях в плане определения непосредственной причины обмороков весьма ограничена, так как не позволяет установить причинную связь этих изменений с симптомами у данного больного. Этот метод используют главным образом в качестве скринин-гового теста как часть комплексной оценки вероятности наличия или отсутствия органического заболевания сердца и тяжелых аритмий, способных вызвать потерю сознания. В их пользу свидетельствует регистрация признаков гипертрофии и ишемии миокарда, крупноочаговых изменений и в меньшей степени — желудочковой экстрасистолии высокой степени. При неизмененной ЭКГ вероятность аритмического генеза обморока весьма невысока.

Допплерэхокардиографии принадлежит  важное место в диагностике органических заболеваний сердца у больных с обмороками, прежде всего таких их возможных непосредственных причин, как гипертрофическая кардиомиопатия, клапанный стеноз устья аорты, миксома левого предсердия, легочная гипертензия. Эхокардиография позволяет также объективизировать наличие и выраженность дисфункции левого желудочка как важного фактора риска возникновения тяжелых аритмий. При подозрении на клинически значимое окклюзирующее поражение сонных и подключичных артерий для уточнения диагноза показано их допплеровское исследование.

Нагрузочное тестирование используют главным образом для выявления ишемии миокарда и диагностики ИБС. Лишь в весьма редких случаях метод позволяет обнаружить провоцируемые физической нагрузкой рефлекторный обморок, предсердно-желудочковую блокаду или желудочковую тахикардию с нарушением гемодинамики. Последняя может развиваться и при отсутствии видимого структурного поражения сердца.

При выявлении органической кардиальной  патологии с помощью неинвазивных методов при необходимости для уточне ния диагноза прибегают к инвазивному обследованию — ангио кардиографии и катетеризации полостей сердца и крупных сосудов. Одновременно определяют возможность первичного или вторичного (на фоне фиксированного МОС) аритмического генеза обморока путем обследования в следующей последо вательности: холтеровское мониторирование и регистрация ЭКГ при возникновении симптомов с помощью специального устройства — регистрация сигнал-усредненной ЭКГ ■— ЭФИ.

Диагностическая ценность холтеровского  монито-рирования ЭКГ обусловлена  возможностью регистрации сердечного ритма во время обморока. Однако в связи с редким возникновением обмороков это удается примерно лишь в 1 % случаев. Следует отметить, что такие часто обнаруживаемые при холтеровском мониторировании виды аритмии, как эпизоды желудочковой и суправентрикулярной тахикардии, паузы и периоды предсердно-желудочковой блокады II степени, не ощущаемые больным или сопровождающиеся симптомами, отличительными от симптомов обморока и предобморочного состояния, не могут служить доказательством его аритмического генеза. В случае повторяющихся обмороков более информативным является длительный — в течение нескольких недель — контроль ЭКГ с помощью специальных ус тройств, обеспечивающих автоматически последовательные запись и стирание с возможностью фиксации в памяти отрезка продолжительностью около 4 мин до и после активации больным системы регистрации при появлении симптомов.

Запись сигнал-усредненной ЭКГ  используют в основном в целях отбора больных для ЭФИ. Выявление поздних желудочковых потенциалов у страдающего обмороками больного с органическим заболеванием сердца служит показанием к проведению инвазивного обследования, так как позволяет прогнозировать индукцию стойкой мономорфной желудочковой тахикардии с чувствительностью около 80 % и специфичностью более 90 %. Отрицательный результат сигнал-усредненной ЭКГ, как правило, совпадает с неспособностью программируемой ЭКС индуцировать желудочковую тахикардию, и в таких случаях ЭФИ обычно не показано.

Э Ф И оказывается наиболее полезным у больных с обмороками на фоне органической патологии сердца, главным образом ИБС, с дисфункцией левого желудочка и наличием изменений на ЭКГ, а также в случаях травм при падении во время потери сознания. В остальных случаях информативность метода составляет лишь около 10 %. О связи обморока с нарушениями ритма и проводимости свидетельствуют индук ция стойкой мономорфной желудочковой тахикардии, супра-вентрикулярной тахикардии с нарушениями гемодинамики, предсердно-желудочковой блокады II степени типа Мобитц II и полной, а также удлинение при ЭКС интервала Н— V более 100 мс в сочетании с бифасцикулярной блокадой, что свидетельствует о высоком риске развития полной предсердно-желудочковой блокады. Удлинение времени восстановления синусового узла и индукция полиморфной желудочковой тахикардии считаются проявлениями неспецифического ответа на ЭКС и не могут служить убедительными доказательствами аритмического генеза обмороков.

Поскольку у больных без признаков  органических заболеваний сердца наиболее распространенной причиной обмороков является нарушение функции вегатативной нервной системы, их специальное обследование начинают с теста с подъемом головного конца кровати. Исследование проводят утром натощак. Предварительно следует удостовериться в отсутствии гиповолемии. Больного укладывают на спину на специальный стол с опорой для ног и фиксируют к нему ремнем. После регистрации исходных ЧСС, АД и ЭКГ головной конец стола приподнимают на 60—80°С и оставляют больного в таком положении на 20—60 мин. Отмечающееся при этом увеличение объема крови в венозном русле вызывает активацию симпатико-адреналовой и ренин-ангиотен-зиновой систем, что проявляется тахикардией и повышением МОС, направленными на поддержание неизмененного АД. Критериями нормальной реакции считаются увеличение ЧСС более чем на 10 в 1 мин и диастолического АД более чем на 5 мм рт. ст. от их исходных величин при отсутствии существенных изменений систолического АД. Для больных с нарушением нервной регуляции АД характерно, наоборот, заметное уменьшение ЧСС и АД, которое в части случаев позволя-

ет воспроизвести симптомы обморока. При отрицательном результате пробы  ее повторяют на фоне внутривенной ин-фузии изопротеренола, начиная с 1 мкг/мин, с постепенным повышением дозы до 5 мкг/мин. Использование такой провокации повышает чувствительность метода и позволяет вызвать симптоматичную артериальную гипотензию и (или) брадикардию у 75—80 % таких больных. Следует отметить, однако, что положительный результат пробы с подъемом головного конца отмечается также примерно у 30 % здоровых лиц, не страдающих обмороками. К ее проведению прибегают также у больных с органической кардиальной патологией после исключения вероятного аритмического генеза обмороков с помощью неинвазивного обследования и ЭФИ.

Массаж сонного синуса позволяет  воспроизвести гипотензивную и  брадикардитическую реакцию в ответ  на непосредственное раздражение механорецепторов одной из важнейших рефлексогенных зон. Ввиду существования неспецифической гиперчувствительности сонного синуса, особенно распространенной среди лиц пожилого возраста и больных ИБС, обязательным условием положительной оценки результа та пробы является связь спонтанных обмороков с движениями головы и (или) их возникновение после операции или рентгеновского облучения области шеи.

Лечение и вторичная профилактика. Неотложная помощь включает придание больному горизонтального положения  с опущенной головой, для чего следует приподнять его ноги. В случаях выраженной и стойкой брадикардии показано внутривенное введение атропина сульфата. При отсутствии дегидратации и тяжелого органического поражения сердца необходимость в инфузии жидкости и вазопрессорных аминов обычно не возникает в связи с быстропроходящим характером обморока.

При повторяющихся обмороках необходимо проведение профилактических мероприятий, эффективность которых в значительной степени зависит от причины обморока и точности ее установления. Рекомендации общего характера включают определение и коррекцию таких способствующих факторов, как анемия, обезвоживание, низкая физическая активность, и лечение имеющихся сердечно-сосудистых заболева-

ний и болезней органов дыхания, что позволяет существенно улучшить переносимость транзиторной артериальной гипо-тензии и гипоксемии. Больным советуют также избегать резкого перехода в вертикальное положение, по возможности — стрессовых ситуаций, а также занятий, при которых в случае развития обморока имеется повышенный риск травмы больного и окружающих, например — мытья окон на высоте, вождения автомобиля. При этом может возникнуть необходимость в смене профессиональной деятельности, например у шоферов, летчиков, высотников.

При обмороках рефлекторного происхождения прежде всего необходимо убедить больных в отсутствии опасности для их жизни и здоровья. Исключение составляют обмороки без предвестников, которые могут приводить к травмам при падении, При ситуационных обмороках следует подумать о том, как можно избежать вызывающих их факторов (триггеров), например не допускать надсадного кашля. При наличии продромальных симптомов в случае их появления больным рекомендуют незамедлительно сесть, хотя бы на пол, и наклонить голову или лечь, желательно с поднятыми ногами.

Эффективность применяемой медикаментозной терапии довольно ограничена и не оценивалась в контролированных исследованиях. Для ее повышения некоторые специалисты рекомендуют производить подбор препаратов под контролем теста с подъемом головного конца кровати. Лечение начинают с малых доз препаратов, постепенно их увеличивая. При неэффективности монотерапии прибегают к комбинации средств с различным механизмом действия.

1.  р-Адреноблокаторы. Снижая сократительную активность миокарда желудочков, повышенную вследствие гиперактивации симпатической части вегетативной нервной системы, они предупреждают возбуждение его механорецепторов и тем самым препятствуют запуску вазодепрессорной реакции. На этом принципе основано и действие дизопирами-да, обладающего, кроме того, полезными в данной ситуации холинолитическими свойствами.

2.        Увеличение объема внутрисосудистой жидкости путем увеличения употребления поваренной соли с пищей и назначения небольших доз фторкортизона ацетата,

вызывающего задержку Na ⁺ в почках. Этот метод используют главным образом у лиц молодого возраста. Повышению венозного притока к сердцу способствует также ношение эластичных чулок.

3.    Скополамин и другие холинолитические препараты имеют ограниченное применение из-за низкой эффективности и часто — плохой переносимости в связи с сухостью во рту, задержкой мочи, запором.

4.    Теофиллин. Даже в малых дозах — 6—12 мг/кг в сутки — подчас дает хороший клинический эффект, механизм которого, однако, остается неясным. Возможно, определенную роль играет блокада аденозиновых рецепторов.

5.  Ингибиторы повторного захвата серотони-на —флюоксетина гидрохлорид (прозак). Опыт применения их пока ограничен. Имеются указания на эффективность этих препаратов примерно у 40 % больных, рефрактерных к другой медикаментозной терапии.

6.  Вазоконстрикторные агенты —эфедрина гидрохлорид и препараты эрготамина. Мало эффективны и часто вызывают быстрое развитие тахифилаксии. Интерес представляет относительно новый препарат мидродин, оказывающий выраженное веноконстрикторное действие.

ЭКС является методом выбора при синдроме сонного синуса и эффективна также при других рефлекторных обмороках с преобладанием кардиодепрессорной реакции. Однако перед имплантацией постоянного электрокардиостимулятора целесообразно оценить способность искусственного водителя ритма предупреждать обморок или предобморочное состояние, вызвав провокацию обморока с помощью массажа сонного синуса или пробы с подъемом головного конца кровати во время проведения временной ЭКС. Оптимальной является имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора, обеспечивающего максимальный МОС. Однокамерная предсерд-ная ЭКС не показана в связи с частым развитием при обмороке предсердно-желудочковой блокады высокой степени.

При ортостатической артериальной гипотензии лечение начинают с поиска и устранения таких потенциально корригируемых факторов, вызывающих это состояние или способствующих его развитию, как определенные заболевания и при-

ем некоторых лекарственных  препаратов (см. выше), крово-потеря или обезвоживание. Важной частью терапии являются немедикаментозные методы — нахождение в положении лежа, в том числе во время сна, с приподнятым головным концом кровати, медленное вставание на ноги с одновременным напряжением икроножных мышц, ношение тугих эластичных чулок и пояса, увеличение употребления соли с пищей. Не рекомендуют длительное время находиться на ногах без движения.