Нарушения менструального цикла

Лечение. Лечение во многом определяется психоэмоциональным состоянием пациентки. Необходимо убедить девушку в том, что у нее основная причина заболевания — потеря массы тела. Следует помнить, что упорный отказ от пищи может быть первым симптомом юношеской шизофрении. Поэтому показана консультация психиатра. Из психотропных средств можно рекомендовать настой валерианы, пустырника и другие. Эффективно назначение малых нейролептиков в течение 2-4 недель. При необходимости пациентку следует госпитализировать в стационар, что избавит ее от конфликтной ситуации в семье, школе. Диета должна быть высококалорийной с 5-6-разовым питанием, легкоусвояемой, с добавлением соленых и острых продуктов, повышающих аппетит. Обязательно назначение витаминов группы В или или поливитаминов, циклической витаминотерапии.

Восстановление менструального цикла возможно только после нормализации массы тела и прекращения приема психотропных препаратов. Следует помнить, что последние подавляют гонадотропную функцию гипофиза.

В результате лечения  через 6-8 месяцев нормализуется масса  тела, улучшается общее состояние  и показатели гормонов крови, у 80% больных восстанавливается менструальный цикл. При отсутствии эффекта требуется дообследование в специализированном стационаре, и можно рекомендовать микродозы циклической терапии натуральными эстрогенами и гестагенами (дивитрен, дивина, фемостон, циклопрогинова и др.) в течение 3-6 месяцев, что оказывает стимулирующий эффект на гипоталамические структуры. После нормализации массы тела можно проводить стимуляцию овуляции кломифеном по общепринятой методике. Прогноз благоприятный для восстановления менструальной и генеративной функции при своевременной диагностике и лечении.

Профилактика. Нормализация режима труда и отдыха, полноценное питание, особенно в период полового развития. Родители и учителя должны быть информированы об основах физиологического развития подростков.

Психогенная аменорея:

Вторичная аменорея в  репродуктивном возрасте может быть следствием психоэмоциональных нарушений. В качестве примера всегда приводят аменорею военного времени.

Клиника характеризуется внезапным прекращением менструаций, без предварительного периода олигоменореи. Отсутствуют также вегетативно-сосудистые симптомы, характерные для климакса.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины. При гормональных исследованиях отмечается снижение уровней гонадотропинов и половых стероидов до базальных значений.

Следует отметить, что  при длительном течении такой  аменореи в возрасте старше 40 лет  она может перейти в раннюю менопаузу.

Лечение. Гормональная терапия не требуется. При нормализации ситуации — ликвидации стресса — восстанавливается нормальная функция гипоталамо-гипофизарной системы.

Виды  аменореи и их дифференциальная диагностика

Существуют формы аменореи у женщин репродуктивного возраста, причины которых еще недостаточно изучены. Предложенные объяснения патогенеза носят характер гипотез, поэтому мы считаем целесообразным представить их отдельным разделом.

Вторичная аменорея неуточненного  генеза включает в себя:

1. Синдром резистентных яичников;
2. Синдром истощения яичников;
3. Синдром гиперторможения яичников.

Синдром резистентных яичников

Синдром резистентных яичников (СРЯ) возникает у женщин в возрасте до 35 лет, характеризуется вторичной  аменореей, макро- и микроскопически  неизмененными яичниками и повышенным уровнем гонадотропинов. Частота СРЯ составляет примерно 5-6% в структуре аменореи.

Причины возникновения. Причины возникновения СРЯ не изучены. Возможно, его развитие связано с дефектами рецепторного аппарата фолликулов. Имеются данные, указывающие на аутоиммунную природу данной патологии — присутствие антител, блокирующих рецепторы к ФСГ в яичниках. Большая роль отводится внутрияичниковым факторам, регулирующим связывание ФСГ с рецепторами фолликулов. Из фолликулярной жидкости яичников выделен фактор, тормозящий связывание ФСГ с рецепторами в клетках гранулезы. Этот фактор является полипептидом и содержится не только в фолликулярной жидкости, но и в крови. Дальнейшее изучение яичниковых факторов, регулирующих местно процессы фолликулогенеза, позволит определить механизмы возникновения СРЯ.

Клиническая картина. Характерно развитие до 30 лет. В анамнезе больных отмечается наследственная отягощенность по нарушениям менструальной и генеративной функций, большая частота инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Начало заболевания сами пациентки связывают с тяжелыми вирусными инфекциями, стрессовыми ситуациями. Больные высказывают жалобы только на отсутствие менструации. Важным информативным признаком является отсутствие приливов и других вегетативно-сосудистых нарушений, характерных для физиологической постменопаузы.

Возраст менархе своевременный, менструации постепенно приобретают  характер олигоменореи, до 35 лет развивается  аменорея, беременности бывают редко.

Телосложение — женского типа, ИМТ 20-24, вторичные половые  признаки развиты правильно. При гинекологическом исследовании обращают на себя внимание гипоэстрогенные проявления: гиперемия и истончение слизистых вульвы, влагалища.

Диагностика. Решающую роль в диагностике играют гормональные исследования, при которых определяются высокие уровни ЛГ и ФСГ и низкие — Е₂; уровень ПРЛ в пределах нормы. При УЗИ определяются яичники нормальных размеров с множеством фолликулов диаметром до 5-6 мм — мультифолликулярные яичники (МФЯ); матка нормальных размеров, эндометрий тонкий. Гестагеновая проба чаще отрицательная, проба с эстрогенами и гестагенами всегда положительная, проба с кломифеном отрицательная. При гипергонадотропных формах аменореи проведение кломифеновой пробы нецелесообразно, поскольку она направлена на повышение синтеза и выделения гонадотропинов, уровень которых и без того повышен. Реакция гонадотропной функции гипофиза на введение люлиберина и эстрогенов имеет адекватный характер: снижение уровня ФСГ в ответ на введение эстрогенов и повышение уровня ФСГ и ЛГ в ответ на введение люлиберина. Эта проба указывает на сохранность механизмов обратных связей и исключает наличие гонадотропинсекретирующей аденомы гипофиза. Тем не менее, КТ и рентгенография черепа и турецкого седла необходимы. Лапароскопия с биопсией гонад и последующим гистологическим исследованием подтверждает диагноз СРЯ.

Критерии диагностики  СРЯ:

• вторичная аменорея,
• при УЗИ яичники нормальных размеров с фолликулярным аппаратом,
• высокие уровни ЛГ и ФСГ,
• положительная проба с эстрогенами и гестагенами,
• отрицательная проба с гестагенами и кломифеном.

Лечение. Терапия СРЯ представляет большие трудности в плане восстановления генеративной функции. Попытки терапии гонадотропинами и люлиберином не увенчались успехом. Рекомендуется ЗГТ эстрогенами и гестагенами, КОК или натуральными эстрогенами. Терапия направлена на профилактику эстрогендефицитных состояний и нормализацию «менструального цикла», а также подавление уровня гонадотропинов. Восстановление генеративной функции возможно с помощью вспомогательных репродуктивных технологий — путем эстракорпорального оплодотворения донорской яйцеклетки.

Синдром истощения яичников

Синдром истощения яичников (СИЯ) характеризуется вторичной  аменореей с вегетативно-сосудистыми  нарушениями у женщин в возрасте в среднем до 38 лет, имевших в прошлом нормальную менструальную и генеративную функции. Частота СИЯ в популяции составляет 1,5%, а в структуре вторичной аменореи — до 10%. Нельзя отождествлять СИЯ с ранним климаксом, который является возрастным физиологическим процессом. Климакс, как известно, проходит с постепенным угасанием функции репродуктивной системы. Прекращение менструаций не свидетельствует о прекращении гормональной функции яичников, которая продолжается в постменопаузе достаточно длительное время.

Причины возникновения. Существует множество теорий, объясняющих преждевременное истощение фолликулярного аппарата яичников. Одной из причин его являются хромосомные аномалии, в частности наличие трех Х-хромосом. Показана семейная концентрация генов, ответственных за проявление данной патологии. Установлено, что различные неблагоприятные факторы, как в антенатальном, так и в постнатальном периоде (радиация, химические вещества, тератогенные лекарственные препараты, вирус гриппа, краснухи, паротита), могут привести к повреждению гонад и замещению их соединительной тканью и апоптозом гормонально-активных клеток. Вероятно, на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (инфекционные заболевания, интоксикации, стрессы) могут способствовать развитию СИЯ.

Синдром истощения яичников может развиться после субтотальной их резекции при различных хирургических вмешательствах, особенно по поводу апоплексии яичника. Иногда при операциях по поводу трубной беременности, консервативной миомэктомии и других проводится неоправданная резекция яичников в связи с их так называемой кистозной дегенерацией. Снижается фолликулярный резерв яичников, нарушается их кровоснабжение и впоследствии развивается их истощение.

Об этом следует помнить  практическим врачам и производить  резекцию яичников строго по показаниям с максимальным сохранением здоровой ткани.

Клиническая картина. В отличие от СРЯ, при СИЯ отмечаются типичные для постменопаузы вегетативно-сосудистые проявления: приливы, потливость, слабость, головные боли с нарушением трудоспособности.

Возраст менархе своевременный, менструальная и генеративная функции  не нарушены длительное время. Заболевание  начинается с аменореи, редко ей предшествует период олигоменореи. Для  таких женщин ожирение не характерно. На фоне аменореи развиваются прогрессирующие атрофические процессы в молочных железах и половых органах.

Диагностика. Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картине. Решающая роль принадлежит гормональным исследованиям, при которых определяются значительно повышенные уровни гонадотропинов, особенно ФСГ, и резкое снижение уровня эстрадиола.

При трансвагинальной эхографии  яичники уменьшены в размерах, фолликулы отсутствуют, матка меньше нормы, эндометрий линейный.

Раннюю менопаузу и  СИЯ различают по следующим признакам. При СИЯ гестагеновая проба отрицательная, тогда как при раннем климаксе — положительная. Кломифеновая проба при СИЯ всегда отрицательная, а при раннем климаксе может быть положительная. В основе развития физиологического климакса и СИЯ лежат разные механизмы. В перименопаузальном (климактерическом) периоде изменяется чувствительность ГГС к половым стероидам, что проявляется повышением уровня гонадотропинов. В яичниках отмечается резистентность оставшихся фолликулов к собственным гонадотропинам, но они еще функционируют в течение 5 лет и более постменопаузы. Поэтому после назначения больших доз гонадотропинов в ранней постменопаузе можно добиться восстановления менструальной функции. При СИЯ фолликулярный аппарат яичников атрезирован, поэтому стимуляция овуляции неэффективна. Эти данные важны для практических врачей, поскольку пациентки с СИЯ часто обращаются именно по поводу вторичного бесплодия.

Диагностические критерии СИЯ:

• вторичная аменорея у женщин репродуктивного возраста, имевших в прошлом нормальную менструальную и генеративную функции;
• приливы и другие вегетативно-сосудистые нарушения;
• значительное повышение уровня ФСГ и снижение Е₂;
• уменьшение размеров яичников и матки с отсутствием фолликулов (по данным трансвагинальной эхографии).

Лечение. Лечение направлено на профилактику и терапию эстрогендефицитных состояний: вегетативно-сосудистых нарушений, урогенитальных расстройств, и сердечно-сосудистых заболеваний.

С этой целью проводится ЗГТ препаратами натуральных  эстрогенов (фемостон, дивина, климен, клиогест и др.) до возраста естественной менопаузы и далее. На фоне лечения быстро исчезают приливы, улучшается общее самочувствие, повышается работоспособность. Восстановление генеративной функции возможно путем экстракорпорального оплодотворения с донорской яйцеклеткой.

Синдром гиперторможения яичников

Эта форма вторичной  аменореи характеризуется отсутствием  менструации после длительного  приема препаратов, тормозящих гонадотропную  функцию гипофиза. Синдром гиперторможения  яичников (СГТЯ) — так называемая ятрогенная патология.

Причины возникновения. Торможение гонадотропной секреции после длительного ее подавления эстроген-гестагенными препаратами приводит к развитию вторичной аменореи. Однако это происходит далеко не у всех женщин, годами принимающих КОК с целью контрацепции. Полагают, что СГТЯ после приема КОК развивается при недостаточности секреции гипоталамического рилизинг-гормона, обусловленной генетически. Часто при этом усиливается синтез и выделение ПРЛ, уровень которого в крови не достигает высоких показателей — 600-800 мМЕ/л.

Торможение гормональной функции яичников применяют с  терапевтической целью при лечении  распространенного наружного эндометриоза, перед оперативным удалением  миомы матки больших размеров, при рецидивирующих гиперпластических  процессах эндометрия. С этой целью используют аналоги ГнРГ. Эффект гиперторможения в подобных случаях достигается подавлением функции гипоталамических структур и, как следствие, гипофиза и яичников.

Клиническая картина. СГТЯ встречается у молодых женщин с неустойчивым менструальным циклом или олигоменореей с периода менархе. После длительного приема КОК (более 3 лет) женщины отмечают длительное отсутствие менструаций без каких-либо проявлений, характерных для СРЯ и КС.