Пневмония

Ι. Введение

 

Первые упоминания о воспалении в респираторных  отделах дыхательного тракта приводились Цельсом, в дальнейшем, за счет накопления клинического опыта с подробным описанием Виллисом 1684 году приблизило врачей к пониманию пневмонии как самостоятельного заболевания. Выделение Рокитанским (1842г.) двух морфологических вариантов пневмонии: долевой и бронхопневмонии, затем открытие Рентгеном (1895) возможности лучевой диагностики создало основы классификации и диагностики пневмонии, которыми пользуются и современные клиницисты. Проблема диагностики и лечения пневмонии являются одной из самых актуальных в современной терапевтической практике.

 

В России ежегодно более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами с данным заболеванием, из них 20% в связи с тяжестью состояния госпитализируются. В России по официальной статистике ежегодно регистрируется не менее 400 тысяч новых случаев. В развитых странах заболеваемость пневмонии составляет от 3,6 – 16 на 1000 человек, а по статистическим данным ДМП №1 8%. Среди больных пневмонией преобладают мужчины. Они составляют от 52 до 56% больных, женщины от 44 до 48%.

 

 

 

ΙΙ.Классификация пневмоний.

 

 

Пневмония –  острое инфекционное заболевание с  очаговым поражением респираторных  отделов легких и внутриальвеолярной экссудацией, выявляемое при объективном и рентгенологическом обследовании, протекающее с выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.

Факторы риска  развития пневмонии:

– возраст (дети и пожилые люди);

– курение (табачный дым снижает механизм защиты органов дыхания);

– хронические  заболевания легких, сердца, почек;

– иммунодефицитные состояния;

– сердечная  недостаточность.

 

Факторы риска  развития госпитальных пневмоний:

– тяжесть заболевания;

– длительная госпитализация;

– длительное нахождение в блоке интенсивной терапии;

– пожилой возраст;

– антибактериальная  терапия;

– эндотрахеальная  интубация;

– трахеостомия;

– антацидная терапия;

– хирургичекие вмешательства;

– уремия.

 

1. По  этиологии:

 

– бактериальная;

 

– вирусная;

 

– риккетсиозная  или микоплазменная;

 

– обусловленная патогенными грибами;

 

-обусловленная  физическими или химическими  факторами;

 

-аллергическая;

 

– смешанная.

 

2. По  клинико - морфологическим признакам:

 

– крупозная;

 

– очаговая;

 

– интерстициальная.

 

3. По  локализации:

 

– правое легкое;

 

– левое легкое;

 

-двусторонняя.

 

4. По тяжести:

 

– крайне тяжелые;

 

– тяжелые;

 

– средней тяжести;

 

– легкие.

 

5. По  течению:

 

–острая;

 

– затяжная;

 

-рецидивирующая.

 

6. По  патогенезу:

 

-первичная;

 

-вторичная.

 

7. В  зависимости от условий, в которых развивалось заболевание:

 

 -  Внегоспитальная пневмония (ВП). Синонимы: домашняя, амбулаторная, внебольничная.

- Госпитальная пневмония (ГП). Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная, внутригоспитальная. Диагностируется в том случае, если клинические и рентгенологические признаки легочного воспаления появляются спустя 48 часов пребывания больного в стационаре.

 

-Аспирационная пневмония.

- Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

 

ΙΙΙ.Патогенез.

Выделяют четыре основных патогенетических механизма  развития пневмонии:

 

-  аспирация секрета ротоглотки;

 

- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

 

- гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (например, при инфекционном эндокардите, септическом тромбофлебите);

 

- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

 

Основным путем  инфицирования и важнейшим патогенетическим механизмом развития пневмонии, как  было установлено исследованиями последних  лет, является аспирация содержимого  ротоглотки. Не менее распространенным механизмом развития пневмонии признается активация собственной микрофлоры нижних дыхательных путей больного, которая может отмечаться у ослабленных лиц, на фоне снижения иммунитета, под воздействием факторов, повреждающих эпителий дыхательных путей, а также при дисбактериозе (в том числе ятрогенном).

Микроорганизм, попадая в мелкие бронхиолы вызывает воспалительный процесс вовлекая альвеолярную ткань. Под влиянием микроорганизмов и их токсинов происходит повреждение клеток, повышается проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки и возникает отек интерстициальной ткани, что способствует образованию экссудата в альвеолах. Отек и инфильтрация способствуют возникновению недостаточности верхнего дыхания, возникает одышка со сниженной глубиной дыхания. Патоморфологические изменения в легочной ткани при крупозной пневмонии проходит в 4 стадии:

 

1.  Стадия  прилива, которая характеризуется  гиперемией легочной ткани, воспалительным  отеком. Стадия длится от 1 до 3 суток;

 

2.  Стадия  «красного опеченения» характеризуется  пропотеванием в альвеолы эритроцитов.

 

3.  Стадия  «серого опеченения» характеризуется  пропотеванием в альвеолы лейкоцитов. Продолжительность от 2 до 6 суток.

 

4.  Стадия  разрешения, которая характеризуется рассасыванием экссудата.

 

 

 

IV. Клинические проявления.Осложнения.

 

Легочные  проявления пневмонии:

 

– одышка;

 

– кашель;

 

– выделение  мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая»)

 

– боль при дыхании;

 

– локальные  клинические признаки (притупление  перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры);

 

– локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

 

 

Внелегочные проявления пневмонии:

 

– лихорадка;

 

– ознобы и потливость;

 

– головная боль;

 

– цианоз;

 

– кожная сыпь, поражения слизистых;

 

– изменения  со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ).

 

Характерно повышение температуры тела 38- 39 С°, проявления интоксикации: ухудшение общего состояния, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна, бледность кожи, вегетативно-сосудистые расстройства (потливость, мраморный рисунок кожи, холодные конечности при высокой температуре тела). Кашель чаще бывает влажным. Выражена одышка в покое. При вовлечении в процесс плевры возникает «короткий» (поверхностный) кашель, боли в боку усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Для пневмонии характерны мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы над очагами поражения. Отмечаются изменения крови: лейкоцитоз, повышения СОЭ. Быстро развивается гипоксия, ацидоз. Присоединяются сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, глухость тонов сердца, отмечается расстройство функций желудочно-кишечного тракта (рвота, срыгивание, жидкий стул).

 

При крупозной  пневмонии болезнь начинается остро, появляются выраженные признаки интоксикации, температура тела 39- 40 °C, озноб, появляется боль в грудной клетке усиливающаяся при дыхании. Лицо больного осунувшееся, цианотичные губы, герпес на губах. Отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, перкуторный звук укорочен, прослушивается крепитация. На вторые сутки болезни появляется «ржавая» мокрота. В стадии разрешения состояние больных постепенно улучшается, уменьшается притупление перкуторного звука, вновь начинает прослушиваться крепитация, а затем дыхание становится везикулярным. Рентгенологическое исследование: сегментарное или долевое затемнение легких.

 

При очаговой пневмонии - начало заболевания установить не удается, так как оно не редко развивается на фоне бронхита. Наиболее характерными симптомами являются: кашель, лихорадка, одышка, отмечается отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания. При наличии крупного очага воспаления определяется притупление перкуторного звука, при аускультации - жесткое дыхание, на его фоне влажные хрипы и крепитация. Начало заболевание не острое, постепенное повышение температуры до 39 °C, упорный кашель со слизисто- гнойной мокротой. Рентгенологические исследования: затемнение, соответсвующее очагу воспаления.

 

Хроническая пневмония  – признаки интоксикации чаще отсутствуют, реже наблюдаются недомогание, утомляемость, снижение аппетита. К основным симптомам болезни относят кашель. Сухой кашель чаще возникает в начале обострения болезни, в дальнейшем становится влажным. При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто- гнойной. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука, выслушивает жесткое дыхание. При аускультации – средние и мелкопузырчатые хрипы.

 

 

 

 

 

Осложнения  пневмонии.

 

Легочные  осложнения:

 

 – парапневмонический  плеврит;

 

 – эмпиема  плевры;

 

 – абсцесс  и гангрена легкого;

 

 – множественная  деструкция легкого;

 

 – бронхообструктивный  синдром;

 

 – острая  дыхательная недостаточность (дистресс-синдром)  в виде консолидарного варианта (за счет массивного поражения  легочной ткани, например при  долевых пневмониях) и отечного (отек  легких).

 

Внелегочные осложнения:

 – острое  легочное сердце;

 

 – инфекционно-токсический  шок;

 

 – неспецифический  миокардит, эндокардит, перикардит;

 

 – сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);

 

 – менингит, менингоэнцефалит;

 

 – ДВС-синдром;

 

 – психозы  (при тяжелом течении, особенно у пожилых);

 

 – анемии (гемолитические анемии при микоплазменных  и вирусных пневмониях, железоперераспределительные  анемии).

 

V. Диагностика

 

 

Основывается  на результатах рентгенологического  и лабораторно- инструментальных исследований. Рентгенография позволяет оценить тяжесть пневмонии (по объему поражения легочной ткани, наличию осложнений), ориентировочно предположить этиологию заболевания, провести дифференциальную диагностику, определить прогноз и эффективность лечения. Рентгенологическое исследование легких показано также при длительно сохраняющейся лихорадке (более 5 дней) у больных с острой респираторно-вирусной инфекцией.

 

Несмотря на высокую диагностическую ценность метода, следует помнить о существовании  рентгеннегативных пневмоний. Последние могут иметь место в случаях, если рентгенография выполнена в первые часы после начала заболевания, когда клинические признаки пневмонии уже определяются, а рентгенологически значимая инфильтрация в легких еще не сформировалась. В связи с этим и во избежание дополнительной лучевой нагрузки на больного нецелесообразно проведение рентгенографии легких в первые 12 — 24 ч заболевания. Рентгенологические изменения могут не определяться или быть невыраженными при вирусных интерстициальных пневмониях. В таких случаях для уточнения диагноза полезной может оказаться компьютерная томография. По сравнению с рентгенографией она обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при диагностике пневмоний и незаменима при проведении дифференциальной диагностики с опухолями и рядом других заболеваний.

Ведущая же роль принадлежит микробиологическим методам. Биологическим материалом для исследования могут служить мокрота, кровь, плевральная  жидкость, бронхоальвеолярная лаважная жидкость, пунктат инфильтрата или  абсцесса легких, ткань (биоптат) легкого. Наиболее доступным материалом является мокрота, но в связи с тем, что она легко подвергается контаминации микрофлорой верхних дыхательных путей, трактовка результатов микробиологического исследования не всегда однозначна. Необходимо соблюдать следующие правила забора мокроты: до начала антибактериальной терапии после полоскания зева и полости рта кипяченой водой или раствором питьевой соды свободно откашливаемую мокроту (лучше первую утреннюю порцию, до еды) собирают в стерильную посуду с плотно закрывающейся крышкой. Для улучшения отхождения мокроты пациенту натощак дают отхаркивающие средства, проводят ингаляцию ультразвуком солевого раствора. Сроки доставки мокроты в лабораторию не должны превышать 1,5 — 2 ч с момента ее получения (допускается хранение в холодильнике не более 6 ч).