Пневмония

 

Достаточно информативной  и оправданной считается окраска  мазка по Граму перед микробиологическим исследованием. Ее целесообразно осуществлять в условиях экспресс-лаборатории  приемного отделения. Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных бактерий может служить ориентиром для эмпирической терапии.

 

 

 

VΙ .Дифференциальная диагностика.

 

Микоплазменная  пневмония.

 

Составляет около 10% всех случаев. Заболевают главным образом дети дошкольного возраста и взрослые в период вспышек (осенне- зимний период). Характерны постепенное начало с наличием катаральных явлений. Рентгенологически характерны усиление легочного рисунка, пятнистые затемнения.

 

 

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой.

 

Возникают на фоне хронических обструктивных заболеваний  легких, сердечной недостаточности, часто у курильщиков. Ренгенологически выявляются очагово- пятнистые затемнения.

 

Легионеллезная  пневмония.

 

Факторами риска  являются: проживание вблизи открытых водоемов, иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелее течение, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха). Рентгенологически – долевые затемнения в нижних отделах.

 

Хламидиозные  пневмонии.

 

Составляют 10%. Фактором риска является контакт с птицами. Клинически характеризуется острым началом, непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, болями в горле.

 

Стафилококковая пневмония.

 

Составляет около 5%, реже отмечается при гриппозных эпидемиях. Наблюдается острое начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада.

 

Грибковые пневмонии.

 

Возникают обычно у больных со злокачественными опухолями, получающими химиотерапию, у лиц длительно лечившихся антибиотиками.

 

Пневмоцистные пневмонии.

 

Встречаются у  больных после трансплантации органов, при ВИЧ- инфекции. Рентгенологически  характерны двусторонние прикорневые, нижнедолевые, сетчатые и очаговые инфильтраты склонные к распространению.

 

Вирусные  пневмонии.

 

Возникают обычно в период вирусных инфекций. В клинической  картине преобладают проявления вирусной инфекции (грипп, аденовирусная  инфекция). Физикальная и рентгенологическая симптоматика скудна. Вирусная пневмония часто не распознается. Часто ставят диагноз: остаточные явления ОРВИ.

 

 

 

 

 

 

VIΙ. Принципы лечения.

 

Терапия пневмоний  складывается из:

 

 – Применения антибактериальных средств;

 

 – Мероприятий  (медикаментозных, физических), направленных  на дренирование очага воспаления;

 

 – Мероприятий,  направленных на уменьшение очага интоксикации;

 

 – В некоторых  случаях из мероприятий, изменяющих  иммунный статус и влияющих на воспаление;

 

 – Улучшение  микроциркуляции;

 

 – Воздействия  на перекисные процессы;

 

 – Симптоматической  терапии;

 

 – Реабилитации.

 

 

1.Антибактериальная терапия.

 

 Основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия:

 

 – учет  соответствия назначаемого антибактериального  средства предполагаемому или  выделенному возбудителю,

 

 – оптимальная  дозировка,

 

 – оптимизация  путей введения препарата и  других параметров фармакокинетики,

 

 – учет  осложнений заболевания и сопутствующей  патологии,

 

 – профилактика  возможных побочных эффектов  от применения препаратов,

 

 – обоснованная  длительность лечения,

 

 – учет  стоимости препарата.

 

2.Принцип выбора антибактериального препарата:

 

Для рациональной эмпирической антибиотикотерапии ВП разделены  на три подгруппы:

 

1)Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих болезней. Препараты выбора: пенициллин, аминопенициллины, макролиды (ампициллин, амоксициллин, эритромицин, азитромицин, кларитромицин). В качестве резервного антибиотика может использоваться доксициклин.

 

2)Пневмонии у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические болезни печени, ХПН, алкоголизм, пониженное питание, психические болезни, состояние после спленэктомии, подозрение на аспирацию, госпитализация в течение последнего года по поводу пневмонии). Лечение рекомендуется начинать с «защищенных» оральных аминопенициллинов (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II поколения также в пероральной форме (цефуроксим). Учитывая вероятность в данной группе хламидийной и легионеллезной этиологии ВП, оправдано комбинирование указанных β-лактамов с макролидными антибиотиками.

 

3)Клинически тяжелые пневмонии независимо от возраста. Средства выбора: парентеральные цефало-спорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин).

 

В целях проведения рациональной антибактериальной терапии госпитальные пневмонии подразделяют на две подгруппы:

 

1) Пневмонии,  развивающиеся у пациентов в  отделениях общего профиля без  факторов риска, а также ранние  ВАП (при продолжительности ИВЛ  менее 5 — 7 дней), развившиеся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Препаратами выбора при эмпирической терапии являются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах. В качестве альтернативы можно использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). В случае высокой вероятности псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефало-спорины III—IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефпиром, цефепим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетилмицин).

 

2) Поздние ВАП  в отделениях интенсивной терапии  и пневмонии у пациентов в  отделениях общего профиля при  наличии факторов риска (предшествующей  антибактериальной терапии или  антибиотикопрофилактики). В данной  подгруппе особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных штаммов микроорганизмов. Могут использоваться следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (имипенем, меропенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III—IV поколений (цефтазидим, цефепим) + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин (в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами); при подозрении на легионеллезную инфекцию — макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин и др.); при высокой вероятности или подтверждении этиологической роли метициллинрезистентных стафилококков и энтерококков — гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды, — противогрибковые препараты (амфотерицин В, флуконазол).

 

 

3.Классификация антибиотиков:

В зависимости  от источников получения:

- природные,  продуцируемые микроорганизмами  и низшими грибами;

 

-полусинтетические,  получаемые в результате модификации структуры природных антибиотиков.

 

По химическому  строению:

Ι.β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапинемы, монобактамы).

 

1.Пенициллины:

1) природные  пенициллины:

- препараты для  парентеральнго введения:

 

* короткого действия (бензилпенициллина натриевая и калиевая соли);

* длительного  действия ( бициллин-1, бициллин-5)..

- препараты для  энтерального введения (феноксиметилпенициллин).

 

2) полусинтетические  пенициллины:

- препараты узкого  спектра действия, устойчивые к действию пенициллиназы:

* Изоксазолиловые  пенициллины (оксациллин, диклоксациллин).

 

- препараты широкого  спектра действия:

* Аминопенициллины ( ампициллин, амоксициллин);

* Карбоксипенициллины  (карбенициллин, карфециллин, тикарциллин);

* Уреидопенициллины ( азлоциллин).

 

2. Цефалоспорины:

 

1-го поколения  (цефазолин,цефалексин);

2-го поколения  (цефуроксим,цефаклор);

3-го поколения  (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим,цефоперазон,  цефиксим);

4-го поколения  (цефипим, цефпиром).

 

3. Карбапинемы (импенем,тиенам,меропенем).

 

4. Монобактамы (азтреонам).

 

ΙΙ. Макролиды:

1. Природные:

1) 14-членные (эритромицин,олеандомицин);

2) 16-членные ( спирамицин,джозамицин,мидекамицин).

 

2.Полусинтетические:

1)14-членные (рокситромицин.кларитромицин);

2)15-членные (азитромицин);

3)16-членные (мидекамицина  ацетат).

 

ΙΙΙ. Аминогликозиды:

 

1-го поколения  (стрептомицин, неомицин,канамицин);

2-го поколения  (гентамицин, тобрамицин,сизомицин);

3-го поколения  (амикацин).

 

ΙV.Тетрациклины:

1. Природные  (тетрациклин,окситетрациклин).

2. Полусинтетические  (метациклин,доксициклин).

 

V.Полимиксины (полимиксин М и В).

 

VΙ.Полиены (амфотерицин В, нистатин,леворин).

 

VΙΙ.Препараты хлорамфеникола (левомицетин).

 

VΙΙΙ.Гликопептидные антибиотики (ванкомицин,блеомицин).

 

ΙX.Антибиотики раличных химических групп.

 

По типу действия:

- бактерицидный  - полное разрушение клетки инфекционного  агента;

- бактериостатический-  прекращение роста и деления  клеток.

 

 По механизму действия:

- нарушение синтеза  клеточной стенки;

-нарушение проницаемости  цитоплазматической мембраны;

-нарушение внутриклеточного  синтеза белка;

-нарушение синтеза  РНК.

 

 По спектру  действия:

-широкого спектра  (действующие на грамположительную  и грамотрицательную микрофлору: тетрациклины, левомицетин, аминогликозиды, цефалоспорины, полусинтетические пенициллины).

 

-узкого спектра:

действующие преимущественно на грамположительную микрофлору (природные пенициллины, макролиды).

 

действующие преимущественно на грамотрицательную микрофлору (полимиксины).

 

 

 

 

 

 

Средства выбора для лечения пневмоний известной  этиологии.

Этиологические  агенты		Препараты
Str. pneumoniae	Чувствительные   Устойчивые  к пенициллину	Бензилпенициллин, аминопенициллины   Бензилпенициллин, амоксициллин, парентеральные цефало-спорины III поколения, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы, ванкомицин
H. influenzae	Чувствительные   Продуцирующие β-лактамазы	Аминопенициллины   Защищенные  аминопенициллины, оральные цефалоспорины II—III поколений, парентеральные цефалоспорины II—III поколений
M. catarrhalis	Чувствительные   Продуцирующие β-лактамазы	Аминопенициллины   Защищенные  аминопенициллины, оральные цефалоспорины II—III поколений, парентеральные цефалоспорины II—III поколений
Staph. aureus	Чувствительные   Продуцирующие β-лактамазы	Бензилпенициллин, аминопенициллины   Оксициллин, защищенные аминопенициллины, парентеральные цефалоспорины I—II поколений
M. pneumoniae   C. pneumoniae   Legionella spp.	C. pneumoniae   Legionella spp.  Метициллин-резистентные	Ванкомицин, фузидиевая кислота   Макролиды, доксициклин   Макролиды, доксициклин   Эритромицин ± рифампицин
Enterobacteriaceae	Чувствительные   Полирезистентные	Парентеральные  цефалоспорины III поколения   Цефалоспорины IV поколения, защищенные аминопенициллины, азтреонам, карбапенем, аминогликозиды, фторхинолоны
Ps. аeruginosa	Чувствительные   Полирезистентные	Цефтазидим + тобрамицин   Антипсевдомонадные  цефалоспорины III поколения + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины IV поколения, азтреонам, карбапенемы, ципрофлоксацин