Пневмония

 

 

4.Активность антибиотиков в отношении основных возбудителей пневмонии.

 

Streptococcus pneumoniae. Стандартом антипневмококковой  антибактериальной терапии является  бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин более целесообразно применять, чем ампициллин (в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта).

 

Бета- лактамные  антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превышают указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой пневмонии до конца еще не выяснен. Бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях, вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками, однако, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в таких случаях применять целесообразней. Как свидетельствуют результаты отдельных исследований, резистентность пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамным антибиотикам не является серьезной проблемой.

 

Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные  антибиотики. Между 14-членными (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членными (азитромицин) макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов Streptococcus pneumoniae может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, джозамицин, мидекамицин).

 

Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью относительно пневмококков.

 

Роль тетрациклинов  и особенно ко-тримоксазола как антипневмококковых препаратов ограничена вследствие распространения  нечувствительности к ним возбудителя.

 

Haemofilus influenzae. Высокоактивными  в отношении гемофильной палочки являются аминопенициллины. Однако в настоящее время около 30% штаммов возбудителя продуцируют бета-лактамы широкого спектра, способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения, частично цефаклор. В связи с этим препаратми выбора при лечении внебольничной пневмонии, вызванной штаммами  Haemofilus influenzae, которые производят бета-лактамазы, являются защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам).

 

Высокоактивными относительно гемофильной палочки  являются фторхинолоны, резистентность к ним встречается редко. Макролиды  имеют клинически значимую активность.

 

Staphylococcus aureus. Средствами  выбора для лечения инфекций  нижних дыхательных путей, вызванных  Staphylococcus aureus, является оксациллин, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины I- II поколения.

 

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Средствами выбора для  лечения микоплазменной и хламидийной  пневмонии являются макролиды  и тетрациклины (доксициклин). Определенной активностью относительно этих внутриклеточных микроорганизмов обладают распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

 

Legionella pneumoniae. Препаратом выбора при лечении легионеллезной пневмонии является эритромицин. Имеются данные, которые обосновывают включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами. Высокоактивными и клинически эффективными являются распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

 

Enterobacteriaceae spp. Этиологическая роль представителей этого семейства                  ( E. coli и Klebsiella pneumoniae) в развитии внебольничной пневмонии неоднозначна. Механизмы развития нечувствительности (бета-лактамазы) распространенных в больничных условиях микроорганизмов не относятся к цефалоспоринам III поколения, что делает их препаратами выбора.

 

Бензилпенициллин  до настоящего времени является одним  из основных средств лечения пневмококковой пневмонии, но этот препарат не вполне удобен для использования, поскольку вводится только парентерально не менее 6 раз в сутки. Аминопенициллины, являясь препаратами более широкого, чем бензилпенициллин, спектра действия, также высокоактивны в отношении пневмококка. Их можно вводить 4 или 3 раза в сутки как парентерально, так и внутрь. Амоксициллин обладает более высокой биодоступностью, чем ампициллин, имеет больший период полувыведения и его достаточно назначать 3 и даже 2 раза в сутки внутрь при нетяжелой пневмонии. Недостатком является отсутствие форм амоксициллина для парентерального введения.

 

При непереносимости  пенициллинов можно использовать цефалоспорины 1 и 2 поколений (цефазолин, цефалотин, цефамандол). По антипневмококковой активности они  не превосходят пенициллин, но стоят  дороже.

 

К препаратам второго ряда относят макролидные антибиотики. Не потерял своего значения эритромицин, но предпочтение отдают его полусинтетическим производным кларитромицину (клацид), рокситромицину (рулид), ровамицину (спиромицин).

 

В настоящее  время все чаще встречаются пневмококки, устойчивые к пенициллинам. Механизм этой устойчивости не связан с продукцией бета- лактамаз, поэтому защищенные пенициллины также неэффективны. Однозначного решения этой проблемы нет. Предварительные данные показывают, что в этих случаях могут быть эффективными цефалоспорины 3 и 4 поколений - цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефпиром, цефепим (максипим), а также гликопептиды, в частности ванкомицин.

 

5.Длительность антибиотикотерапии

 

 – Эффективность  назначаемого препарата оценивается  не позже, чем через 48-72 ч от начала лечения на основании нормализации температуры, уменьшения или исчезновения ознобов, потливости и признаков интоксикации.

 

 – Отсутствие  эффекта в течение 2-3 суток от начала лечения является поводом к замене антибиотика первого ряда другим, с учетом спектра его действия и предполагаемого характера «неподавленной» флоры. При отсутствии эффекта от пенициллина, следует иметь в виду частую встречаемость, так называемых, атипичных пневмоний (легионеллезная, микоплазменная) и назначать эритромицин.

 

 – Отменять  антибиотики у больных пневмонией  легкого течения и при отсутствии  осложнений следует через 2-3 дня  после нормализации температуры.  Более длительное лечение антибиотиками,  особенно широкого спектра действия, угнетает местную защиту легких, способствуя снижению колонизационной резистентности слизистой дыхательных путей, активизации условно-патогенной флоры, развитию суперинфекции. У больных легионеллезной, мкоплазменной, стафилококковой пневмониями, при наличии осложнений, при декомпенсации сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте длительность антибактериальной терапии должна составлять около 3 недель.

 

 

 Антибактериальная  терапия предназначена только  для ликвидации микробной агрессии  и не оказывает собственного  противовоспалительного действия. Наличие аускультативных и рентгенологических признаков не полностью разрешившегося воспаления, увеличение СОЭ при нормальной формуле крови, хорошем самочувствии больного и отсутствии осложнений не являются показателем к продолжению антибактериальной терапии и тем более к смене антибиотика.

 

 

VΙΙΙ.Патогенетическая терапия.

 

Иммунозаместительная  терапия:

 

– нативная и/или  свежезамороженная плазма 1000–2000 мл за 3 суток;

 

– внутривенное введение иммуноглобулина 6–10 г/сут. однократно.

 

Коррекция микроциркуляторных нарушений:

 

– гепарин 20000 ЕД/сут. внутривенно или подкожно;

 

– реополиглюкин 400 мл/сут. внутривенно.

 

Коррекция диспротеинемии:

 

– альбумин 100–200 мл/сут. (в зависимости от показателей крови);

– ретаболил 1 мл в трое суток, 3 инъекции внутримышечно.

 

Дезинтоксикационная терапия:

 

– солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.) 1000–3000 мл внутривенно;

 

– глюкоза 5% – 400–800 мл/сут. внутривенно;

 

– гемодез 400 мл/сут. внутривенно.

 

Растворы вводятся под контролем центрального венозного давления и диуреза.

 

Кислородотерапия: кислород через маску, катетеры, вспомогательная или искусственная вентиляция легких, в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

 

Кортикостероидная терапия: внутривенное введение преднизолона 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния: наличием инфекционно–токсического шока, инфекционно–токсического поражения почек, печени, бронхиальной обструкции и т.д.

 

Антиоксидантная терапия:

 

– аскорбиновая кислота – 2 г/сут. внутрь;

 

– рутин – 2 г/сут. внутрь.

 

Антиферментные  препараты: контрикал и др. 100000 ЕД/сут. на 1–3 суток внутривенно при угрозе абсцедирования.

 

Бронхолитическая  терапия:

 

– теофиллин 2,4% – 5–10 мл 2 раза сутки внутривенно капельно;

 

– ипратропий бромид 2–4 вдоха 4 раза в сутки;

 

– фенотерол + ипратропий бромид 2 вдоха 4 раза в сутки;

 

– кортикостероиды;

 

– отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут.).

 

Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

 

Реабилитационная  программа 

 

 Лечебно-реабилитационные  мероприятия должны начинаться  с первых дней заболевания и продолжаться в период выздоровления, главным образом, вне стационара (пульмонологические центры, пульмонологические кабинеты в поликлиниках, дневные стационары, санатории-профилактории, санатории курортных зон). Основные компоненты реабилитации больных пневмониями включают:

 

- тренировку дыхательной мускулатуры (создание сопротивления на выдохе);

 

- дыхательную гимнастику, ручной массаж;

 

- рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, электропунктура, лазерная пунктура, чрезкожная электронейростимуляция);

 

 - воздействие искусственного микроклимата (гипоксические, гелий-кислородные смеси, аэроионизация, галлотерапия);

 

 - вибационно-импульсный массаж;

 

- электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в сочетании с лазерным излучением.

 

 

Профилактика  пневмоний.

 

Первый и главный  путь профилактики пневмоний состоит в прогнозировании возникновения и распространения эпидемических вспышек острых респираторных вирусных заболеваний, в своевременной и надежной изоляции заболевших и проведении иммунопрофилактики.

 

Второй путь — повышение неспецифической  резистентности организма, а также предупреждение действия простудно-холодового фактора.

 

Все профилактические мероприятия должны быть применены  к так называемым «группам риска» по пневмонии:

 

· болеющие ОРВИ три и более раз в году;

 

· имеющие очаги инфекции в верхних дыхательных путях (хронический тонзиллит, гайморит, кариозные зубы);

 

· болеющие хроническим бронхитом;

 

· лица, работающие в неблагоприятных условиях.

 

В настоящее  время с целью профилактики пневмоний  используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется прежде всего тем, что Str. pneumoniae остается ведущим возбудителем пневмонии у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов Str. pneumoniae. Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, следует иметь в виду, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.

 

ΙX.Описание лекарственных препаратов.

 

Русское название

Бензилпенициллин

Латинское название вещества Бензилпенициллин

Benzylpenicillin

Химическое название

 

[2S-(2альфа,5альфа,6бета)]-3,3-Диметил-7-оксо-6-[(фенилацетил)амино]-4 -тиа-1-азабицикло[3.2.0]гептан-2-карбоновая  кислота (и в виде натриевой, калиевой или новокаиновой соли)

 

Фармакологическая группа вещества Бензилпенициллин:

Пенициллины

Фармакологическое действие - антибактериальное, бактерицидное.

 

Нарушает синтез пептидогликана клеточной стенки и  вызывает лизис микроорганизмов.

 

Активен в отношении  грамположительных бактерий (штаммы Staphylococcus spp. не образующие пенициллиназу, Streptococcus spp., включая  Streptococcus pneumoniae), Corynebacterium diphtheriae, анаэробных спорообразующих  палочек, палочек сибирской язвы, Actinomyces spp., а также в отношении грамотрицательных кокков (Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae), Treponema spp., Spirochaeta spp. Не эффективен в отношении большинства грамотрицательных бактерий, риккетсий, вирусов, простейших, грибов.