Сестринский уход при пневмонии

 

V этап - оценка эффективности сестринского ухода.

Он включает в себя:

- сравнение достигнутого результата с запланированной целью:

1. Цель достигнута;
2. Цель достигнута частично;
3. Цель не достигнута.

- оценку эффективности  сестринских вмешательств;

- дальнейшую оценку и планирование, если желаемые цели не достигнуты;

- критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.

Сестринский процесс документируется.

 

2. Пневмония: этиология, патогенез, клинические проявления, методы диагностики, принципы лечения.

2.1. Общее представление о пневмониях

Пневмония (воспаление легких) – воспаление легочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого, выявляемое при объективном  и рентгенологическом обследовании, выраженное в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

 

Возбудители пневмонии

Ведущая  роль в развитии первичной пневмонии (на фоне здоровья) принадлежит пневмококку (Streptococcus pneumoniae). Реже возбудителями являются гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), микоплазма (Mycoplasma pneumoniae), хламидия (Chlamydia pneumoniae), клебсиела (Klebsiella pneumoniae), стафилококк (Staphylococcus aureus), стрептококк (Streptococcus pyogenes), легионелла (Legionella pneumophila).

В этиологии вторичных пневмоний, развивающихся у больных с хроническими болезнями различных органов и систем, ведущую роль играют грамотрицательные бактерии: кишечная палочка (Escherichia coli), гемофильная палочка, клебсиела, протей (Proteus mirabilis) синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). Реже возбудителями заболевания являются бактероиды (Bacteroides fragilis), стрептококк, грибы (Candida albicans, Aspergillus fumigatus). 

За последние годы возросла роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии пневмоний, что является результатом широкого и длительного применения антибиотиков, приводящих к дисбактериозу и суперинфекции.

 

Классификация пневмоний

по этиологии:

- бактериальная (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, вызванная протеем, синегнойной  или кишечной палочкой);

- вирусная (гриппозная, аденовирусная, парагриппозная, вызванная синцитиально-респираторным вирусом);

- микоплазменная или риккетсиозная;

- обусловленная химическими или физическими факторами;

- смешанная;

- неуточненной этиологии.

по клинико-морфологическим признакам:

- паренхиматозная (крупозная, долевая, фибринозная);

- очаговая (дольковая, бронхопневмония);

- интерстициальная.

по течению:

- острая;

- затяжная.

по локализации:

- одностороннее поражение (правое или левое легкое);

- двустороннее поражение;

- доля, сегмент.

по наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения:

- без функциональных нарушений;

- с функциональными нарушениями (их характеристика, выраженность: умеренные, значительные, резко выраженные).

по наличию осложнений:

- неосложненная;

- с осложнениями (плеврит, абсцесс и др.).

 

В 2000 г. согласно консенсусу между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом, предложена новая классификация:

- внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (домашняя, амбулаторная);

- госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония ( нозокомиальная, внутрибольничная);

- аспирационная пневмония;

- пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ – инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

 

Этиология пневмоний

Этиология внебольничных пневмоний связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полостей рта, носа, рото - и носоглотки). Из множества их населяющих  видов микроорганизмов, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью (болезнетворностью), способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.

К госпитальным пневмониям относятся случаи заболевания, появляющиеся спустя 48 – 72 часа после поступления в стационар (в сочетании с клиническими данными - новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.).

Внутрибольничные пневмонии характеризуются разнообразием причин:  существенные изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационарах; колонизация кожи и слизистых оболочек микроорганизмами, циркулирующими в стационаре. К факторам риска колонизации  слизистых оболочек микроорганизмами, нетипичными для верхних дыхательных путей относятся: длительное пребывание в стационаре; послеоперационный период; коматозное состояние;    продолжительная и неадекватная антибактериальная терапия; сопутствующая патология внутренних органов; специфика лечебного учреждения.

В большинстве случаев для возбудителей госпитальных пневмоний характерна устойчивость к антибактериальным препаратам различных фармакологических групп.

Аспирационные пневмонии возникают вследствие попадания содержимого желудка в дыхательные пути (регургитация). В развитии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и госпитальных) участвуют неклостридиальные облигатные анаэробы в чистом виде (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus) или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). Эти микроорганизмы вызывают тяжелую и рановозникающую деструкцию легочной ткани (абсцесс, гангрену легких).

У пациентов с выраженными иммунологическими нарушениями (врожденный иммунодефицит, ВИЧ – инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) характерно развитие цитомигаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, микобактерий туберкулеза, наряду с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях других рубрик.

 

Патогенез пневмонии

Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи. Способствуют этому различные врожденные и приобретенные дефекты элиминации (удаления) инфекционных агентов:

- нарушение работы мукоцилиарного клиренса;

- дефекты  сурфактантной системы легкого;

- недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов;

- изменения общего и местного иммунитета;

- нарушение бронхиальной проходимости;

- нарушение подвижности грудной клетки и диафрагмы;

- снижение кашлевого рефлекса и другие механизмы.

 

Клинические проявления пневмонии

Для описания клинической  картины заболевания предложено выделять легочные и внелегочные проявления пневмонии (Л.И.Дворецкий, 1996 г.).

Легочные проявления пневмонии. Эта группа симптомов непосредственно отражает наличие инфильтрации в легочной паренхиме и является ведущей в диагностике пневмонии. Выраженность легочных проявлений зависит в значительной мере от протяженности пневмонии (долевая или очаговая).

Кашель является характерным признаком пневмонии. Как правило, кашель вначале сухой, а у многих больных в первые сутки отмечается просто частое покашливание. На вторые сутки появляется кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера. У пациентов с долевой пневмонией (например, пневмококковой) часто отмечается «ржавая» мокрота, приобретающая такую окраску в связи с появлением в ней большого количества эритроцитов. В последующие дни болезни количество мокроты увеличивается.

Боли в грудной клетке наиболее характерны для крупозной (долевой) пневмонии. Они обусловлены одновременным вовлечением в патологический процесс плевры (плевропневмония) и нижних межреберных нервов. Боль в  грудной клетке при крупозной пневмонии появляется внезапно, она достаточно интенсивна и усиливается при кашле и глубоком дыхании. При выраженной боли наблюдается отставание соответствующей половины грудной клетки, больной «щадит» её и придерживает рукой. Боль может быть очень интенсивной, и тогда в положении лёжа на больном боку,  она несколько уменьшается. Поражение диафрагмальной плевры часто ведёт к появлению сильной боли в животе, которая иногда создаёт картину острого живота и становится причиной неоправданного хирургического вмешательства.

Одышка – ощущение нехватки воздуха возникает при частом кашле и сильной боли в груди. Выраженность одышки зависит от протяженности пневмонии. При долевой пневмонии наблюдается значительное учащение дыхания (до 30-40 дыханий в минуту), лицо бледное, осунувшееся, с раздувающимися при дыхании крыльями носа (участие в дыхании вспомогательной мускулатуры).

Синдром уплотнения (воспалительной инфильтрации) легочной ткани: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание (полностью слышен усиленный выдох) указывают на уплотнение легочной ткани, что обычно соответствует затемнению при рентгенологическом исследовании; уплотнение может развиваться быстро (с течение суток), его первыми признаками становятся усиление бронхофонии и голосового дрожания; в стадии прилива и разрешения отмечается крепитация.

Синдром плеврального выпота: незначительное (фиксируемое лишь рентгенологически) количество жидкости в синусах и между плевральными листками является весьма характерным признаком пневмонии; признаками плеврального выпота являются притупление перкуторного звука (в присутствии свободной жидкости в плевральной полости обнаруживается косая верхняя граница с наивысшей точкой на задней подмышечной линии) и отсутствие или резкое ослабление везикулярного дыхания; над участками воспаления легочной ткани прослушивается шум трения плевры; он воспринимается как прерывистые скребущие звуки; выслушивается как при вдохе, так и при выдохе; не исчезает и не изменяется при кашле.

Синдром ателектаза: связан с закупоркой бронха, дренирующего пораженный сегмент; на ранних этапах развития пневмонии этот синдром встречается редко; при аускультации обнаруживается резкое ослабление или отсутствие везикулярного дыхания; притупление перкуторного звука не имеет косой верхней границы; точная диагностика возможна при рентгенологическом исследовании.

Синдром бронхита: кашель с мокротой, хрипы в легких при аускультации, свидетельствующие о заполнении просвета бронхов твердым (сухие хрипы) или жидким (влажные хрипы) содержимым, наблюдаются обычно при сопутствующем бронхите; по характеру хрипов можно определить калибр пораженных бронхов: от пищащих и свистящих хрипов при поражении мелких бронхов до жужжащих при вовлечении крупных бронхов.

Внелегочные проявления пневмонии: не специфичная группа симптомов; наиболее часто встречается лихорадка, синдром интоксикации и лабораторный синдром воспаления.

Лихорадка:

- Долевая (крупозная) пневмония начинается остро, внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, наблюдается озноб и повышение температуры тела до 39ºС и выше; температурная кривая носит обычно характер continua с небольшими колебаниями утром и вечером; длительность лихорадки различна в зависимости от обширности и выраженности воспаления, возраста пациента, сопутствующих заболеваний; современная антибактериальная терапия значительно сократила продолжительность лихорадочного периода; температура тела может быть повышенной не 7-9 и более дней, как было до применения антибиотиков, а всего лишь 3-4 дня при адекватно назначенной терапии; наличие хронических заболеваний (пиелонефрита, гнойного бронхита и др.) может увеличить длительность лихорадочного периода.

- Очаговая пневмония, как правило, начинается постепенно, чаще после перенесённой вирусной инфекции; повышение температуры тела не внезапное и не выше 38-38,5ºС; продолжительность лихорадки 1-3 дня при адекватной антибактериальной терапии и отсутствии осложнений и каких-либо сопутствующих заболеваний бронхопульмональной системы; озноб при очаговой пневмонии не закономерен.

Синдром интоксикации проявляется общей слабостью, снижением работоспособности, потливостью (преимущественно ночью и даже при незначительной физической нагрузке), снижением (в первые дни полным отсутствием) аппетита, миалгиями, нередко артралгиями (особенно на высоте лихорадки), головной болью, при тяжёлом течении заболевания – спутанностью сознания и бредом; особенно часто это наблюдается при пневмонии у алкоголиков.

Выраженное поражение нервной системы является плохим прогностическим признаком; особенно неблагоприятно, когда больной, находящийся в бессознательном состоянии, беспрерывно двигает перед лицом руками, ловит что-то перед собой, «собирает складки на одеяле», «вытаскивает из одеяла нитки». Поражение нервной системы наблюдается при тяжёлом течении долевой пневмонии и не характерно для очаговой пневмонии.