Сестринский уход при пневмонии

Долевая пневмония может сопровождаться также развитием желтухи, что отражает нарушение функциональной способности печени в связи с выраженной интоксикацией.

В редких случаях синдром интоксикации может проявиться также кратковременной диареей. Признаками интоксикации служат также тахикардия, частый и аритмичный пульс. На фоне интоксикации и ослабления защитной функции иммунной системы достаточно часто проявляется герпетическая инфекция – herpes labialis et nasalis.

Выраженность синдрома интоксикации зависит от протяжённости, обширности поражения и является наибольшей при долевой пневмонии.

Лабораторный синдром воспаления неспецифичен, выраженность его зависит от объёма поражения легочной ткани. Изменения со стороны периферической крови выражаются в лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистости нейтрофилов, лимфопении, эозинопении, увеличении СОЭ. Биохимические признаки воспаления характеризуются повышением содержания в крови альфа-2- и гамма- глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Как правило, в крови появляется С-реактивный белок (СРБ).

 

Методы диагностики пневмонии

Своевременная диагностика пневмонии необходима для раннего целенаправленного лечения. Распознавание заболевания не представляет затруднений, если оно началось остро и сопровождается лихорадкой, интоксикацией, отчётливыми клиническими и рентгенологическими изменениями в лёгких. Сложности в диагностике возникают при слабой выраженности клинических симптомов и атипичном течении заболевания. В таких случаях пневмония распознаётся значительно позже.

Физикальные методы диагностики пневмонии

- Сбор анамнеза;

- Пальпация грудной клетки;

- Перкуссия;

- Аускультация.

Лабораторные методы диагностики пневмонии:

- Общий анализ крови;

- Биохимический анализ крови;

- Общий анализ мочи;

- Исследование мокроты (на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, на микобактерии туберкулеза);

- Рентгенография органов грудной клетки;

- Бронхоскопия.

 

Принципы лечения  пневмонии

Терапия больных пневмонией должна быть своевременной и комплексной. Терапевтические мероприятия включают в себя воздействие на возбудителя заболевания и устранение интоксикации, обусловленной инфекцией; снятие воспалительной реакции; восстановление дренажной функции лёгких; нормализацию иммунологической реактивности; специальные мероприятия для лечения осложнений пневмонии.

Антибактериальная терапия. Выбор антибиотика был бы упрощен, если бы была возможность сразу определить характер возбудителя заболевания. В большинстве случаев, особенно при тяжелом течении пневмонии до установления бактериологического диагноза применяются препараты широкого спектра действия либо их комбинация для получения синергичного (взаимоусиленного) эффекта благодаря подбору препаратов разнонаправленного действия на микробную клетку, предупреждения быстрого развития устойчивости к проводимой терапии.  При проведении комбинированной антибактериальной терапии необходимо учитывать возможность дисбактериоза, повышение сенсибилизации (чувствительности) организма с развитием аллергических реакций и появления более резистентных (устойчивых) штаммов возбудителей.  При лёгком и средней тяжести течении внебольничной пневмонии выбор останавливают на препаратах группы пенициллина. Во-первых, из-за преобладающей частоты пневмококковых пневмоний; во-вторых, ввиду их хорошей переносимости и, в-третьих, из-за потенциально возможных осложнений, которые провоцирует данный возбудитель. Препараты не оказывают значительного токсического действия, дозы их могут быть увеличены без побочных эффектов (если отсутствует предшествующая аллергия к этой группе антибиотиков). В процессе лечения осуществляют его коррекцию в зависимости от клинического эффекта и чувствительности возбудителя. При удачном выборе антибиотика и благоприятной динамике воспалительного процесса первоначально назначенный препарат применяют в течение 7-12 дней. При отсутствии эффекта в течение первых трёх дней лечения ставится вопрос об изменении дозы, места введения или замене антибиотика. К этому моменту появляется возможность более обоснованно судить об этиологии пневмонии, основываясь на клинико-рентгенологических данных, микроскопии мокроты и показателях крови.

Кроме пенициллина широко используются его полусинтетические аналоги, устойчивые к действию бета-лактамаз (специфических ферментов устойчивых штаммов микроорганизмов) – так называемые бета-лактамные антибиотики. К ним относятся амоксиклав (комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой), аугментин (комбинация амоксициллина с клавуланатом калия),  уназин (комбинация ампициллина  с сульбактамом).

В клинической практике для лечения внебольничных пневмоний хорошо зарекомендовали себя антибиотики – макролиды: ровамицин (спирамицин), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), мидекамицин (макропен).

При осложненном течении внебольничной пневмонии используют респираторные фторхинолоны: левофлоксацин(таваник),  моксифлоксацин (авелокс).

Для лечения госпитальной пневмонии используются  бета-лактамные антибиотики (амоксициллин, амоксиклав) или цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим). При их неэффективности добавляют макролиды (ровамицин, рулид, сумамед) или респираторные фторхинолоны (таваник, авелокс).При тяжелом течении госпитальной пневмонии используют внутривенное  введение комбинации цефалоспоринов (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим) с  макролидами (ровамицин, рулид, сумамед).

Лечение аспирационной пневмонии начинают с внутривенного введения амоксициллина (или респираторных фторхинолонов) в сочетании с метронидазолом. Альтернативными препаратами являются имипенем и меронем.

Лечение пневмоний у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета должно проводиться только в условиях специализированных стационаров. Лечебная тактика зависит от возбудителя, выраженности клинических проявлений пневмонии, количества лимфоцитов (как инди-катор стадии заболевания у больных СПИДом) и изменений на рентгенограмме. Например, препаратом выбора при пневмоцистной пневмонии является триметоприм (бисептол).

Дезинтоксикационная терапия. Для уменьшения интоксикации, улучшения микроциркуляции и повышения защитных возможностей организма применяют изотонический растров натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез и другие препараты внутривенно капельно. При этом строго контролируют объём вводимой жидкости, показатели диуреза и состояние малого круга кровообращения (во избежание отёка лёгких или  мозга). Её проведение оправдано и с позиции профилактики инфекционно-токсического шока, ведь при применении бактерицидных антибиотиков (группа пенициллина) в кровь выходит значительное количество продуктов распада микробных клеток, усиливая тяжесть интоксикации.

Противовоспалительные препараты. Гипертермия свыше 38,5ºС и плевральная боль является показанием к кратковременному применению ацетилсалициловой кислоты (аспирина), индометацина, диклофенака или других НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов). Кроме жаропонижающего они обладают противовоспалительным  и обезболивающим действием. Таким образом, достигается уменьшение воспалительного отека, улучшение вентиляции в лёгких. Однако НПВС значительно влияют на иммунную систему, снижая эффективность фагоцитоза.

Отхаркивающие средства. Для улучшения дренажной функции назначают бромгексин, ацетилцистеин (АЦЦ), амброксол, халиксол и прочие препараты. Настои трав (термопсис, алтей, солодка, девясил, чабрец) также оказывают муколитическое (разжижающее мокроту) действие. Наиболее эффективен ингаляционный путь введения, так как в дыхательных путях создается максимальная концентрация лекарственного вещества.

Физиотерапевтические методы. В остром периоде пневмонии применяют УВЧ, гелий-неоновый лазер на очаг воспаления. В период стабилизации – микроволновая терапия, амплипульс, переменное магнитное поле, электрофорез с солями кальция и цинка. В период рассасывания применяют лечение озокеритом, парафином или кварцем.

Лечебная физкультура. Показания к применению ЛФК определяются с учетом общего состояния пациента. Назначение дыхательных упражнений с постепенным расширением двигательной активности целесообразно уже со 2-3 дня после снижения температуры тела. В остром периоде проводят лечение положением: больному рекомендуется лежать на здоровом боку 3-4 часа в день с валиком под грудной клеткой с периодическими поворотами на живот. Рекомендуется также лежать на спине с разгрузкой пораженной стороны (рука пораженной стороны поднята вверх и повернута кнаружи). Рациональные позы способствуют равномерной вентиляции лёгких и препятствуют образованию спаек. Наряду с этим постепенно подключаются статические упражнения для усиления вдоха и выдоха. Больного нужно научить правильному дыханию с глубоким вдохом через нос и медленным полным выдохом через рот, с активным подключением диафрагмального дыхания.

При обильном скоплении бронхиального отделяемого выбирают положения дренажного типа, в том числе с опущенным головным концом с поворотом на здоровую сторону. Такую «дренажную гимнастику» следует сочетать с форсированным откашливанием и поколачиванием по грудной клетке в области очага воспаления.

По мере улучшения состояния больного в комплекс ЛФК включают динамические упражнения для рук и ног с постепенным углублением дыхания, а также звуковую гимнастику, надувание резиновых игрушек или воздушных шаров. Перед выпиской пациента включают упражнения, связанные с ходьбой.

 

Осложнения пневмоний

Осложнением пневмоний следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося непосредственным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими. Морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз и механизм танатогенеза.

Легочные осложнения:

- парапневмонический плеврит;

- эмпиема плевры;

- абсцесс и гангрена легкого;

- множественная деструкция легкого;

- бронхообструктивный синдром;

- острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром).

Внелегочные осложнения:

- острое легочное сердце;

- инфкционно-токсический шок;

- неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит;

- сепсис;

- менингит, менингоэнцефалит;

- ДВС-синдром;

- психозы;

- Анемии.

Ряд осложнений требует безотлагательного хирургического лечения и нахождения в торакальном отделении.

 

2.2 Специфика лечения пневмонии в стационаре

Лечебно-профилактические учреждения или медицинские учреждения - специализированные лечебно-профилактические организации, в которых людям с теми или иными заболеваниями оказывается полный спектр медицинских услуг: диагностика, лечение, реабилитация после перенесенных болезней.

По специализации (профилю) ЛПУ делятся на:

- специализированные - направленные на лечение определенного класса заболеваний, в том числе пульмонологические.

- общие - многопрофильные учреждения, направленные на диагностику и лечение широкого спектра заболеваний, в том числе пульмонологических.

Пневмонии, как правило, требуют стационарного лечения.

Стационар (от лат. Stationarius - неподвижный) — лечебное учреждение с постоянными местами (койками) для больных..

В соответствии с профилем лечения планируется размещение палат в терапевтических и хирургических и инфекционных корпусах.

Показания к госпитализации при пневмонии

Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям:

1. При наличии пневмонической инфильтрации в легочной ткани и, по крайней мере, 2 следующих клинических признаков:

- острое начало заболевания с подъёмом температуры тела выше 38 °С;

- кашель с мокротой, возможно, малопродуктивный;

- ЧДД дыхания  более 20 в минуту;

- крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жёсткое или бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука;

- лейкоцитоз (более 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%).

2. При неэффективности антибактериальной терапии в течение 3 сут и более;
3. Возраст пациента старше 60 лет;
4. Больной страдает сопутствующими заболеваниями (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХПН, хроническая сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);
5. Предпочтения пациента и/или членов его семьи.