Сестринский уход при туберкулезе органов дыхания у взрослых

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тем:Сестринский уход при туберкулезе органов дыхания у взрослых

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое МБТ с образованием специфических гранулем в разных органах и тканях, но чаще в легких.

Этиология и патогенез. Возбудителями туберкулеза являются кислотоустойчивые бактерии, которые были открыты Кохом в 1882 г. Существует несколько видов МБТ: человеческие, бычьи, птичьи и др. Микобактерии представляют собой тонкие, прямые или слегка изогнутые палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм. Бактерии поступают в организм через верхние дыхательные пути, реже - через ЖКТ и кожу. Источником инфекции являются больной человек, а также больные животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды, свиньи, собаки, кошки), которые с молоком, мокротой, мочой и калом выделяют микроорганизмы в окружающую среду.

Инфицирование МБТ не всегда приводит к возникновению заболевания. Большое значение придается снижению сопротивляемости организма и неблагоприятным условиям жизни (социальные факторы). Предполагается наличие наследственной предрасположенности к туберкулезу.

Вследствие сложного взаимодействия возбудителя, особых популяций лимфоцитов и тканевых макрофагов возникают иммунные реакции (гиперчувствительность замедленного типа - ГЗТ).

Клиническая картина. В соответствии с клинической картиной заболевания выделяют туберкулезную интоксикацию у детей и подростков, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем (внелегочный туберкулез).

Туберкулезная интоксикация представляет собой клиническую форму туберкулеза, которая развилась у ребенка в ответ на первичное внедрение МБТ.

Ранняя туберкулезная интоксикация выявляется в период «виража» (от франц. virage - поворот) туберкулиновых реакций. Вираж - положительная реакция при наличии у ребенка отрицательных туберкулиновых реакциОтмечается ухудшение общего состояния, у ребенка появляются слабость, субфебрильная температура, нарушаются сон и аппетит. Выявляются увеличенные печень, селезенка, лимфатические узлы. На голенях может быть узловатая эритема. В периферической крови отмечаются повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, моноцитоз, лимфопения. Дети начинают часто болеть острыми вирусными и другими заболеваниями. Рентгенологически выявляется усиление сосудистого рисунка.

Хроническая туберкулезная интоксикация развивается через год и позднее после инфекционного виража туберкулиновых реакций. Заболевание протекает более длительно, хотя характеризуется теми же клиническими изменениями.

Туберкулез органов дыхания. Наблюдается у большинства (90%) впервые заболевших. Выделяют первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, очаговый, инфильтративный, диссеминированный туберкулез легких, туберкулезный плеврит и др.

Первичный туберкулезный комплекс. Заболевание, характеризующееся наличием туберкулезных изменений в легочной ткани и регионарных внутригрудных лимфатических узлах. Развиваются специфические поражения участка легочной ткани (первичный очаг), регионарных лимфатических узлов (туберкулезный лимфаденит) и лимфатических сосудов (туберкулезный лимфангит), которые связывают первичный очаг с корнем легких.

Клиническая картина зависит от распространения воспалительных изменений и общей реактивности организма. Имеются признаки туберкулезной интоксикации и симптомы поражения легких - кашель, иногда с мокротой, одышка. Над участком поражения определяют укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, могут выслушиваться хрипы.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит). При туберкулезном бронхоадените поражаются бронхиальные, медиастинальные, бронхопульмональные, паратрахеальные, тра-хеобронхиальные лимфатические узлы.

й, сделанных за 6-12 мес до этого.

Туберкулез органов дыхания - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями, из которых патогенными для человека являются Mycobacterium tuberculosis (в 92% случаев), M.bovis и M.africanum. Микобактерия, обычно имеющая форму палочки, представляет собой аэробную неспорообразующую, недвигающуюся бациллу. Обычно инфицирование происходит аэрогенным путем (воздушно-капельный или пылевой), но возможны алиментарный и контактный (через поврежденную кожу и слизистые оболочки) пути проникновения инфекции, а также внутриутробное заражение (через пупочную вену и при заглатывании околоплодных вод). Заражение туберкулезом обычно происходит в детском возрасте, в большинстве случаев протекает бессимптомно и заканчивается самоизлечением. При попадании микобактерий в альвеолы формируется первичный воспалительный очаг (очаг Гона), локализующийся субплеврально, чаще в правом легком, из которого микобактерий лимфогенно попадают в дренирующие лимфатические узлы, где также возникает воспалительный процесс, и в кровоток. В очаге воспаления наблюдается расширение сосудов с формированием экссудата, содержащего нейтрофилы, которые вскоре исчезают, замещаясь макрофагами, трансформирующимися в эпителиоидные клетки. Некоторые мононуклеары, сливаясь, образуют гигантские многоядерные клетки Лангханса. Лимфоциты окружают очаг воспаления, а в центре его может появиться казеозный некроз, в дальнейшем нередко кальцифицирующийся. Первичный очаг и воспаление регионарных лимфатических узлов называют первичным комплексом. В инкапсулированном первичном очаге могут сохраняться микобактерий. Постпервичный туберкулез обычно развивается в среднем или пожилом возрасте вследствие эндогенной (из заживших очагов) или экзогенной суперинфекции.

В клинической классификации туберкулеза выделяют следующие аспекты болезни:

I. Основные клинические  формы:

1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
2. Первичный туберкулезный комплекс.
3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
4. Диссеминированный туберкулез легких.
5. Очаговый туберкулез легких.
6. Инфильтративный туберкулез легких.
7. Туберкулема легких.
8. Кавернозный туберкулез легких.
9. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
10. Цирротический туберкулез легких.
11. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
12. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.
13. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пневмокониозами (кониотуберкулез).

II. Характеристика  туберкулезного процесса:

1. Локализация и протяженность.
2. Фаза: 
   а) инфильтрация, распад, обсеменение; 
   б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
3. 3. Бактериовыделение: 
   а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+); 
   б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

III. Осложнения: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, ателектаз, амилоидоз, бронхиальные и торакальные свищи и др 

IV. Остаточные  изменения после излеченного  туберкулеза: пневмофиброз, буллезная эмфизема, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевральный фиброз и фиброторакс, бронхоэктазы, состояние после хирургических вмешательств и др

Клинические проявления туберкулеза не отличаются специфичностью. Туберкулезная интоксикация проявляется повышением температуры тела - это один из ранних признаков туберкулеза, являющийся критерием его активности (типы лихорадки могут быть различными). Возникают различные проявления дисфункции вегетативной нервной системы, в частности потливость (характерны ночные поты), снижается аппетит, больные худеют (старое название "чахотка" происходит от слова "чахнуть", греч. phthisis - истощение). Возникают функциональные расстройства ЦНС: неустойчивость настроения, эйфория или ипохондрия, раздражительность, головные боли, нарушение сна, тахикардия, артериальная гипотензия, дискинезии органов пищеварения. Боли в грудной клетке носят плевральный характер, иногда наблюдается гиперестезия кожи, обусловленная вовлечением межреберных нервов; при хронических формах туберкулеза появляются сверлящие боли в спине ("гвоздь фтизика"), а при туберкулезном бронхоадените могут возникать боли за грудиной при глотании. Частым, но не обязательным проявлением туберкулеза является кашель; он может быть сухим или с выделением мокроты, количество которой бывает значительным при хронических формах заболевания, осложненных бронхоэктазами. Сильный сухой кашель наблюдается при туберкулезе бронхов и гортани; приступообразный битональный кашель бывает при бронхоадените. Туберкулез - частая причина кровохарканья и легочного кровотечения. При распространенных формах туберкулеза появляется одышка, которая может быть следствием синдрома легочной или внелегочной рестрикции (фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез, плеврит, пневмоторакс, фиброторакс) или вторичного обструктивного бронхита.

Туберкулезная интоксикация у детейи подростковпроявляется симптомами интоксикации, иногда реакцией ретикулоэндотелиальной системы в виде генерализованной лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки, в отсутствие респираторных жалоб, клинических и рентгенологических признаков поражения органов дыхания. Развивается в период виража туберкулиновых проб (ранее отрицательные туберкулиновые реакции становятся положительными) или несколько позже. Туберкулиновая проба всегда положительная.

Первичный туберкулезный комплексв большинстве случаев протекает бессимптомно, развивается у детей и подростков, но все чаще наблюдается в молодом взрослом возрасте и даже у пожилых людей. В легком субплеврально формируется специфический пневмонический фокус с перифокальным воспалением и развивается регионарный лимфаденит. Могут увеличиваться не только лимфатические узлы корня легкого, но и паратрахеальные, возможен двусторонний лимфаденит. Типичная биполярность наблюдается нечасто, у взрослых обычно выражен легочный компонент первичного комплекса, тогда как у детей и подростков может наблюдаться только лимфаденит без видимого пневмонического фокуса (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Заболевание может проявляться симптомами туберкулезной интоксикации, иногда при обширном поражении легкого отмечаются острое начало, фебрильная температура тела, воспалительное изменение крови (увеличение СОЭ, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз). Туберкулиновая проба положительная, иногда гиперергическая. Отмечаются клинические и рентгенологические симптомы легочного инфильтрата и внутригрудного лимфаденита. В процесс могут вовлекаться стенки бронхов, медиастинальная плевра, нервы. При вовлечении возвратного нерва возникает охриплость голоса вследствие пареза левой голосовой связки, может появиться стридор. При вовлечении симпатического ствола появляется анизокория (зрачок расширен на стороне поражения), при вовлечении диафрагмального нерва - парез диафрагмы. Иногда наблюдаются симптомы сдавления крупных сосудов: набухание шейных вен, "шум волчка".

Возможны переход воспаления на бронх с формированием бронхостеноза, компрессия бронха увеличенными лимфатическими узлами, образование бронхиального свища, через который поступают казеозные массы из лимфатического узла с бронхогенным обсеменением легочной ткани. При этом появляются симптомы бронхостеноза (прерывистое дыхание, свистящие хрипы на выдохе); вовлечение бронха может сопровождаться сильным приступообразным кашлем.

Могут развиться ателектаз и пневмонит в зоне ателектаза, так называемый эпитуберкулез. Появляются клинические и рентгенологические признаки гомогенного инфильтрата сегментарной или долевой локализации (чаще поражается средняя доля), иногда развивается ателектаз всего легкого. Инфильтрат обусловлен компрессионным или обтурационным ателектазом; воспалительным экссудатом, образующимся вследствие попадания казеозных масс в просвет бронха, содержащим моноциты или нейтрофилы, эпителиоидные бугорки, иногда небольшими участками некроза.

Из других осложнений первичного туберкулеза известны узловая эритема (чаще возникает у девочек и женщин); экссудативный плеврит, в том числе междолевой и парамедиастинальный; поражения кожи (туберкулиды и скрофулодермы); кератоконъюнктивит; ревматизм Понсе; бронхоэктазы, сегментарное или долевое вздутие вследствие формирования клапанной обструкции бронха; бронхолиты (пролежень кальцификата в просвет бронха, может проявиться кровохарканьем).

 

 

Диссеминированный туберкулез легкиххарактеризуется бактериемией, наклонностью к генерализации процесса, вовлечением серозных оболочек. Может протекать в виде двух форм - острой и хронической.

Острая гематогенная диссеминация микобактерий туберкулеза (милиарный туберкулез)у детей связана с первичной туберкулезной инфекцией. На фоне иммунодефицита, обусловленного интеркуррентными заболеваниями или лекарственной иммуносупрессией, милиарный туберкулез может развиться в гематогенной фазе первичной инфекции. Во взрослом и пожилом возрасте он развивается вследствие реактивации зажившего первичного комплекса или на фоне скрыто протекающих других форм туберкулеза.

Проявления болезни неспецифичны: возникают лихорадка и резко выраженный токсикоз. Респираторные симптомы (кашель, одышка) появляются позже. Для милиарного туберкулеза характерно позднее развитие рентгенологических изменений, которые могут и вовсе отсутствовать из-за слишком малого размера очагов. Характерна мелкоочаговая диссеминация (размер очагов 1-2 мм в диаметре), хотя бывают очаги размером до 5 или 10 мм. Очаги однородны, они равномерно и густо покрывают все легочные поля, скрывая элементы легочного рисунка. Могут присутствовать элементы первичного комплекса, признаки полисерозита (плеврит обычно двусторонний), иногда наблюдаются сетчатая деформация и усиление легочного рисунка - туберкулезный лимфангиит. Может развиться туберкулезный менингит, у детей часто наблюдаются лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, хориоидальные бугорки на глазном дне (у 90% больных детей).

Во взрослом и пожилом возрасте заболевание может начинаться постепенно, с нарастающих проявлений туберкулезной интоксикации, рентгенограмма при этом может быть нормальной, хориоидальные бугорки отсутствуют, а туберкулиновые пробы отрицательные (отражая клеточный иммунодефицит). Наблюдаются различные изменения крови: увеличение СОЭ, анемия, лейкопения, панцитопения, лейкемоидные реакции и др. В крови обнаруживают повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, гипонатриемию и гипокалиемию.

Диагноз подтверждают обнаружением микобактерий в мокроте, лаважной жидкости, промывных водах желудка (дети обычно заглатывают мокроту), биопсией пораженных органов (костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, легкого).