Сестринский уход при туберкулезе органов дыхания у взрослых

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, которое характеризуется развитием в органах и тканях (преимущественно в легких) специфических воспалительных гранулем и полиморфной клинической картиной.

Эпидемиология

Примерно треть населения нашей планеты инфицированы микобактерией туберкулёза и подвержены опасности развития туберкулеза. До недавнего времени в России отмечался рост заболеваемости туберкулезом. Однако в 2001 году наметилась тенденция к стабилизации и некоторому снижению данного показателя, что в значительной мере связано с усовершенствованием метода специфической фармакотерапии. 
Наследственные факторы, такие как наличие человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) типов A3, B8, В15 и Cw2, повышают риск развития туберкулеза в 1,5—3,5 раза. 
Наиболее подвержены данному заболеванию следующие группы населения: 
•  лица без определенного места жительства или проживающие в приютах, интернатах для престарелых; 
•  беженцы; 
•  иммигранты; 
•  лица, освободившиеся из мест лишения свободы; 
•  пациенты наркологических и психиатрических учреждений. 
К группе высокого риска относятся также пациенты с различными сопутствующими заболеваниями, такими как: 
•  профессиональные заболевания легких (пневмокониозы); 
•  сахарный диабет; 
•  язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 
•  ВИЧ-инфицированные или больные СПИДом; 
а также: 
•  лица, получавшие цитостатическую, глюкокортикоидную или лучевую терапию; 
•  лица молодого возраста, перенесшие экссудативный плеврит; 
•  женщины в послеродовом периоде. 
В 85% случаев встречается туберкулез органов дыхания, лишь у 15% пациентов развиваются внелегочные формы туберкулеза или имеет место сочетание легочного и внелегочного туберкулеза.

Классификация

Существующая в настоящее время классификация туберкулеза органов дыхания, основанная на клинико-рентгенологических синдромах, позволяет оценить распространенность поражения и тяжесть клинических проявлений заболевания. 
Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания: 
•  первичный туберкулезный комплекс; 
•  туберкулез внутригрудных лимфоузлов; 
•  милиарный туберкулез легких; 
•  диссеминированный туберкулез легких; 
•  очаговый туберкулез легких; 
•  инфильтративный туберкулез легких; 
•  казеозная пневмония; 
•  туберкулема легких; 
•  кавернозный туберкулез легких; 
•  фиброзно-кавернозный туберкулез легких; 
•  цирротический туберкулез легких; 
•  туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема плевры); 
•  туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей; 
•  туберкулез органов дыхания в сочетании с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Характеристика туберкулезного процесса: 
•  По локализации и распространенности поражения легких: 
— доли, сегменты. 
•  По локализации во внутригрудных лимфоузлов: 
— с учетом количества пораженных групп. 
•  По фазе туберкулезного процесса: 
— инфильтрация, распад, обсеменение; 
— рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. 
•  По бактериовыделению: 
— с выделением микобактерий туберкулёза (МБТ+) (при выявлении лекарственной устойчивости указываются конкретные лекарственные средства); 
— без выделения микобактерий туберкулёза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза: 
•  Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легоч-но-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

По тяжести локальных изменений выделяют: 
•  деструктивные формы туберкулеза органов дыхания (распространенный инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез); 
•  распространенный туберкулез органов дыхания без распада (распространенный туберкулез внутригрудных лимфоузлов, милиарный и диссеминированный туберкулез, распространенный туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей, обширный экссудативный или двухсторонний плеврит); 
•  малые формы туберкулеза органов дыхания (малые формы туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, туберкулемы, ограниченный туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей, ограниченные плевриты). 
Из-за различий в течении заболевания, прогнозе и режимах фармакотерапии целесообразно выделение туберкулеза органов дыхания, вызванного лекарственно-чувствительными и лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза.

Этиология и патогенез заболевания

Возбудителями туберкулеза являются различные виды Mycobacterium tuberculosis, которые относятся к классу Schizomycetes, порядку Actinomicetales, семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium. Отличительным свойством микобактерий туберкулёза является их кислотоустойчивость, на чем и основана их окраска по Цилю— Нельсену. 
Роль разных видов M. tuberculosis в развитии туберкулеза у людей различна: 
•  M. tuberculosis humanus (M. tuberculosis) вызывает 80—85% всех заболеваний; 
•  M. tuberculosis bovinus (M. bovis) (обладающая естественной устойчивостью к пиразинамиду) — возбудитель 10— 15% всех случает туберкулеза; 
•  М. tuberculosis africanus (M. africanum) вызывает до 90% туберкулеза у жителей Южной Африки; 
•  M. tuberculosis microti (M. microti) редко вызывает заболевание у человека. 
Существует также вакцинный штамм M. tuberculosis bovines BCG (M. bovis BCG), который применяют для специфической профилактики туберкулеза. 
К характерным свойствам микобактерий туберкулёза относится их способность изменяться под воздействием внешних факторов. При длительном применении противотуберкулезных лекарственных средств могут образовываться ультрамелкие (фильтрующиеся) и L-формы микобактерий туберкулёза, которые длительное время персистируют в организме и поддерживают противотуберкулезный иммунитет. Однако в случае нарушения иммунитета данные формы микобактерий туберкулёза способны вновь превращаться в типичные формы возбудителя и вызывать реактивацию специфического туберкулезного процесса. 
К другим проявлениям изменчивости микобактерий туберкулёза относится развитие лекарственной устойчивости к противотуберкулезным лекарственным средствам.

Выделяют следующие механизмы образования лекарственно-устойчивых штаммов: 
•  спонтанные мутации в "дикой" популяции микобактерий туберкулёза; 
•  хромосомные и плазмидные мутации, при которых в роли мутагенного фактора выступают противотуберкулезные лекарственные средства. Для такого типа мутаций характерна высокая степень генетического полиморфизма, наследуются они по доминантному принципу всеми последующими поколениями микобактерий туберкулёза. 
В результате длительного воздействия противотуберкулезных лекарственных средств создаются условия для селективного выживания именно лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулёза, тогда как чувствительные микобактерии погибают. 
По характеру лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза могут быть: 
•  монорезистентными к одному противотуберкулезному лекарственному средству; 
•  полирезистентными к двум и более противотуберкулезным лекарственным средствам (за исключением сочетания изониазид + ри-фампицин); 
•  множественно лекарственно-устойчивыми (к сочетанию изониазид + ри-фампицин и, возможно, к другим лекарственным средствам); 
•  поливалентно лекарственно-устойчивыми ко всем известным противотуберкулезным лекарственным средствам. 
Под термином "первичная лекарственная устойчивость" подразумевается лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза к противотуберкулезным лекарственным средствам у пациентов, никогда их ранее не принимавших (заражение лекарственно-устойчивым штаммом микобактерий туберкулёза). 
Вторичная (приобретенная) лекарственная устойчивость развивается в процессе проведения фармакотерапии (через 3—6 месяцев после начала лечения).

Первичное инфицирование туберкулезом чаще всего происходит воздушно-капельным путем при контакте с больным, выделяющим микобактерии туберкулёза. Реже наблюдаются случаи алиментарного заражения через инфицированные микобактериями туберкулёза пищевые продукты, полученные от животных, больных туберкулезом (в основном у лиц с пониженной кислотностью желудочного сока или при попадании возбудителя в межсекреторный период, когда содержание соляной кислоты минимальное). 
Неповрежденная слизистая оболочка полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей является непроницаемым барьером для микобактерий туберкулёза. Этому способствуют такие неспецифические факторы защиты, как лизоцим слюны, секреторный иммуноглобулин А и особенности мукоцилиарного клиренса. В трахее и крупных бронхах микобактерии туберкулёза, как правило, не задерживаются и оседают в нижних дыхательных путей и альвеолах. Некоторая часть микобактерий туберкулёза остается на месте проникновения, другая с током лимфы и крови переносится в региональные лимфоузлы. 
В альвеолах микобактерии туберкулёза подвергаются фагоцитозу альвеолярными макрофагами, в результате образуются фаголизосомы, в которых происходит разрушение микобактерий. Однако микобактерии туберкулёза, попадая в макрофаги, могут сохраняться в фагосомах и даже продолжать размножение. При этом фагоцитоз может носить незавершенный характер. В тех случаях, когда процесс переваривания микобактерий туберкулёза блокируется, происходит разрушение макрофагов. Это связано с токсическими веществами, освобождающимися при разрушении микобактерий туберкулёза, и прежде всего относится к корд-фактору (фактору вирулентности), который провоцирует острый воспалительный процесс и подавляет образование фаголизосом. 
Одновременно микобактерии туберкулёза взаимодействуют в лимфоузлах с клетками иммунной системы, вызывая целый каскад реакций, что сопровождается перестройкой чувствительности организма (сенсибилизацией) к туберкулезной инфекции и формированию специфического клеточного иммунитета. 
Эффективность всей системы противотуберкулезной защиты во многом зависит от активности фагоцитоза. В то же время обеспечить его самостоятельно макрофаги не могут. Формирование противотуберкулезного иммунитета обеспечивается всеми популяциями Т-лимфоцитов, но основная роль принадлежит CD4+ и CD8+-клеткам. CD4+ и CD8+-лимфоциты способны распознавать антигены микобактерий туберкулёза и продуцировать интерферон-g, который является главным медиатором резистентности к туберкулезу и повышает переваривающую способность макрофагов. Кроме того, эти лимфоциты обладают специфической цитолитической активностью (более активны CD8+-лимфоциты) в отношении макрофагов, содержащих микобактериальные антигены или инфицированных микобактерий туберкулёза. 
В результате вышеописанных реакций в легких и лимфоузлах формируются специфические гранулемы, которые состоят из трех видов клеток: 
•  центр и главную их массу составляют эпителиоидные клетки; 
•  по периферии располагаются лимфоциты, плазматические клетки и нейтрофильные лейкоциты; 
•  в качестве третьего элемента присутствуют гигантские многоядерные клетки (типа Пирогова—Лангханса). 
У подавляющего числа впервые инфицированных лиц туберкулез не развивается (риск развития клинически выраженного туберкулеза на протяжении всей жизни не превышает 10%). 
Иммунные реакции ограничивают размножение возбудителя в организме и обеспечивают длительную частичную невосприимчивость к последующей реинфекции и реактивации латентной инфекции. Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском (особенно раннем) возрасте, когда еще не сформированы механизмы неспецифической резистентности организма. 
Клинико-рентгенологические проявления, возникающие при первичном инфицировании человека микобактериями туберкулёза, определяются как первичный туберкулез.  
Первичный туберкулез может завершиться излечением с минимальными или более выраженными изменениями (спонтанно или после лечения противотуберкулезными лекарственными препаратами), для которых характерно обызвествление или кальцинация очагов специфического воспаления в легких (очаги Гона и Симона) и внутри-грудных лимфоузлах. При этом в данных очагах могут сохраняться измененные микобактерии туберкулёза в виде фильтрующихся и L-форм. У таких людей формируется приобретенный нестерильный иммунитет. 
Вторичный туберкулез развивается при наличии факторов, снижающих иммунитет, в результате: 
•  эндогенной реактивации первичных очагов; 
•  экзогенной суперинфекции микобактериями туберкулёза. 
Диссеминированный туберкулез — особая форма туберкулеза, которая развивается при гематогенном распространении микобактерий туберкулёза из пораженных лимфоузлах (при первичном туберкулезе) или при реактивации остаточных изменений с вовлечением в процесс близлежащих сосудов (при вторичном туберкулезе).

Клинические признаки и симптомы болезни

Клинические проявления туберкулеза органов дыхания зависят от следующих факторов: •  возраста пациента; 
•  наличия сопутствующих заболеваний; 
•  наличия вторичного иммунодефицита 
и др. 
Начало заболевания может быть острым и постепенным (встречается чаще). 
туберкулез органов дыхания характеризуется волнообразным течением, с периодами обострения и затихания процесса. 
В клинической картине туберкулеза органов дыхания выделяют: 
•  симптомы, обусловленные поражением органов дыхания; 
•  признаки интоксикации. 
Наиболее выражены клинические проявления у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза. При малых формах туберкулеза органов дыхания течение заболевания характеризуется скудной симптоматикой, однако возможны и несоответствия (тяжелый процесс и маловы-раженные клинические проявления и, наоборот, незначительные изменения при достаточно яркой клинической картине). 
Симптомы, обусловленные поражением органов дыхания: 
•  кашель с выделение мокроты; 
•  боль в грудной клетке; 
•  кровохарканье и легочное кровотечение; 
•  одышка. 
Симптомы интоксикации: 
•  повышение температуры тела (отмечают у 40—80% пациентов); 
•  тахикардия; 
•  потливость (особенно обильное ночное потоотделение); 
•  ознобы; 
•  повышенная утомляемость; 
•  слабость; 
•  снижение или отсутствие аппетита; 
•  уменьшение массы тела; 
•  депрессия или гипоманиакальные состояния.

Первичный туберкулез легких встречается преимущественно у детей, реже у подростков. В клинической картине превалируют признаки поражения внутригрудных лимфоузлах, вызывающие такие осложнения, как свищевая форма туберкулеза бронхов, ателектазы, симптомы интоксикации различной степени выраженности; нередко возникает генерализация процесса и туберкулезный менингит (особенно у детей раннего возраста). 
В последнее время стали чаще встречаться тяжелые формы туберкулеза легких: 
•  казеозная пневмония (характеризуется острым началом, выраженной деструкцией легочной ткани); 
•  милиарный туберкулез (с развитием туберкулезного менингита и менинго-энцефалита). 
Многие больные туберкулезом страдают и другими серьезными заболеваниями: 
•  ВИЧ-инфекцией; 
•  алкоголизмом; 
•  почечной недостаточностью; 
•  сахарным диабетом; 
•  онкологическими заболеваниями; 
•  наркоманией. 
Клинические проявления сопутствующих заболеваний и их осложнения маскируют или изменяют симптомы туберкулеза; они могут препятствовать его своевременной диагностике и стать причиной ошибочного первоначального диагноза (особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией).

1. Сестринское дело во фтизиатрии : учебник для студентов учреждений сред. проф. образования, обучающихся по специальности "Сестринское дело во фтизиатрии" / Н. А. Митрофанова, Ю. В. Пылаева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 256 с. : ил.
2. ?естринское дело во фтизиатрии : учебник / ?. ?. ?итрофанова, ?. ?. ?ылаева. - ?. : ??????-?едиа, 2015. - 256 с. : ил.
3. Сестринское дело во фтизиатрии : учебник / Н. А. Митрофанова, Ю. В. Пылаева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 256 с. : ил.