Сестринский уход при туберкулезе органов дыхания у взрослых

При подозрении на милиарный туберкулез показана специфическая химиотерапия, на фоне которой температура тела нормализуется в сроки от нескольких дней до 2-3 нед, что подтверждает диагноз.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез- наиболее частая форма диссеминированного туберкулеза у взрослых, характеризуется волнообразным течением с преимущественным поражением легких с невыраженными клиническими проявлениями.

Изменения на рентгенограмме отражают рецидивы диссеминации с частичной конгломерацией и рассасыванием очагов, их кальцификацией, возникновением полостей распада, прогрессированием фиброза легких и плевры, формированием эмфизематозных булл. На рентгенограммах видно двустороннее несимметричное и неравномерное поражение с преимущественной локализацией очагов в верхушечных и задних сегментах верхних долей; характерен выраженный полиморфизм очагов (они различаются по форме, величине, интенсивности), их апикально-каудальное распространение (более старые очаги - четко очерченные, более крупные, содержащие включения извести, - локализуются в верхних отделах легких). Корни легких подтянуты кверху. Заболевание может осложниться сухим или экссудативным плевритом. В далеко зашедших стадиях процесса прогрессирует дыхательная недостаточность, появляется легочная гипертензия.

Постпервичный туберкулез легкихвстречается значительно чаще и является основным источником микобактерий, поддерживая определенный уровень заболеваемости туберкулезом в обществе.

Он может быть следствием прогрессирования первичного комплекса, реактивации заживших первичных или постпервичных форм, гематогенного заноса микобактерий в легкие из других органов, экзогенной реинфекции. Развитию заболевания способствуют неполноценное питание, плохие бытовые и производственные условия, курение табака, алкоголизм, лекарственная иммуносупрессия, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся клеточным иммунодефицитом (лимфогранулематоз, лейкозы, лимфомы, СПИД), желудочно-кишечные заболевания, сопровождающиеся исхуданием, сахарный диабет, контакт с больными туберкулезом - бацилловыделителями.

Течение постпервичных форм туберкулеза может быть бессимптомным или проявляться разной степенью выраженности туберкулезной интоксикации и респираторными симптомами. Болеют в основном лица среднего и пожилого возраста.

Кроме описанного выше гематогенно-диссеминированного туберкулеза, выделяют следующие клинические формы постпервичного туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких(наиболее частая форма) характеризуется единичными или множественными мелкими (около 10 мм в диаметре) очагами разной степени плотности, локализующимися в верхних отделах одного или обоих легких. Рентгенологическое исследование позволяет судить об активности процесса. Выделяют:

1. свежие формы с нерезко очерченными очагами различных размеров и форм, иногда сливающимися на фоне выраженного лимфангиита;
2. подострые формы с резко очерченными очагами;
3. фиброзно-индуративные изменения с преобладанием линейных тяжей.

Обострение очагового туберкулеза проявляется перифокальным воспалением вокруг старых очагов или образованием новых очагов. В большинстве случаев очагового туберкулеза бацилловыделение отсутствует. Туберкулиновые пробы положительные или гиперергические.

Инфильтративный туберкулез легких(вторая по частоте форма туберкулеза у взрослых) - казеозный очаг с зоной перифокального воспаления. Выделяют: 1) круглые инфильтраты; 2) облаковидные инфильтраты; 3) перисциссуриты; 4) лобиты; 5) казеозную пневмонию. Обычная локализация - I, II и VI сегменты, размеры инфильтратов различны, при лобитах воспалительный процесс захватывает долю легкого. Свежие инфильтраты характеризуются наличием дорожки к корню легкого, вокруг инфильтрата и по ходу дорожки могут выявляться мелкие очажки. При неблагоприятном течении происходят распад инфильтрата с образованием каверны и бронхогенное обсеменение.

Туберкулемы легких- изолированные, четко очерченные, инкапсулированные творожисто-некротические очаги округлой формы диаметром более 1 см. Туберкулемы могут образовываться из инфильтратов вследствие инкапсулирования казеозно-некротического фокуса, из крупных очагов при очаговом и диссеминированном туберкулезе, из заполненных казеозными массами каверн при облитерации дренирующего бронха, из легочного компонента первичного фокуса. Выделяют инфильтративно-пневмонические гомогенные, слоистые, конгломеративные и псевдотуберкулемы (заполненные каверны). Формируются туберкулемы в течение 1-3 лет. Бактериовыделение отсутствует. При туберкулеме может наблюдаться серповидное просветление при распаде, перифокальное воспаление и небольшое количество очагов вокруг. Обычная локализация - I, II и VI сегменты вблизи междолевых и межсегментарных границ. По величине различают мелкие туберкулемы (1-2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (4 см и более). Форма их округлая или овальная; контуры - ровные, редко - фестончатые; структура тени неоднородная. От туберкулемы к корню идет двойная дорожка. При обострении изображение туберкулемы становится менее четким, формируется полость распада. По течению выделяют стабильные, прогрессирующие и регрессирующие туберкулемы 

Кавернозный туберкулез легкиххарактеризуется наличием тонкостенной изолированной каверны на фоне малоизмененной легочной ткани. Возможны серьезные осложнения: бронхогенное обсеменение, кровохарканье и легочное кровотечение, прорыв в полость плевры с развитием туберкулезной эмпиемы. Кавернозный туберкулез - неблагоприятный исход других форм (первичной или вторичных). При поражении бронхов образуются блокированные или "раздутые" каверны. Размеры каверн различны: от небольших (менее 2 см) до гигантских (свыше 6 см в диаметре).

Фиброзно-кавернозный туберкулезхарактеризуется наличием каверн с толстыми фиброзными стенками, бронхогенным обсеменением, развитием пневмофиброза; формируется из других форм туберкулеза в течение длительного времени вследствие поздней диагностики или недостаточного лечения. Выделяют ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез и прогрессирующий, характеризующийся периодами обострений, появлением новых участков воспаления, "дочерних" каверн, иногда развитием казеозной пневмонии. У больных развиваются дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, рецидивируют кровохарканье и легочное кровотечение, присоединяется вторичная инфекция, возможен амилоидоз внутренних органов. Рентгенологически отмечается выраженный полиморфизм проявлений, обусловленный распространенностью и выраженностью пневмофиброза, фиброза плевры, наличием бронхогенной диссеминации, бронхоэктазов, эмфизематозных булл, количеством и размерами каверн.

Цирротический туберкулез легкиххарактеризуется выраженным разрастанием соединительной ткани с объемным уменьшением пораженного участка легкого, викарной и буллезной эмфиземой; при этом сохраняются активность процесса и периодическое бацилловыделение. В зоне цирроза наблюдаются значительные изменения лимфатических и кровеносных сосудов (облитерация, ангиоэктазии), часто возникают кровохарканье и легочные кровотечения. Распространенность изменений зависит от исходной формы туберкулеза и определяет степень функциональных нарушений.

Туберкулез трахеи и бронхов- вторичная форма болезни, развивающаяся на фоне туберкулеза легких (в основном при деструктивных формах). Поражаются дренирующие дыхательные пути, в которых появляются инфильтративные, язвенные и рубцовые изменения (с возможным бронхостенозом).

Диагностика туберкулеза

Для диагностики используются различные методы туберкулинодиагностики: градуированная кожная туберкулиновая проба (производят скарификацию через капли растворов туберкулина ППД-Л различной концентрации, через 48-72 ч измеряют диаметр папул и оценивают типы реакции на туберкулин); внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ туберкулина ППД-Л (через 72 ч измеряют поперечный по отношению к оси руки размер папулы: 5 мм и более - реакция положительная, 21 мм и более - гиперергическая); подкожная туберкулиновая проба Коха (оценивают местные и общие реакции для дифференциальной диагностики с нетуберкулезными заболеваниями и с целью определения активности туберкулезного процесса). 

Основной метод диагностики - рентгенологическое исследование. Выполняют рентгеноскопию, используя специальные положения, позволяющие тщательно исследовать все легочные поля; рентгенографию (в том числе в косых проекциях, прицельные, суперэкспонированные рентгенограммы); томографию и зонографию и др. Флюорографическое исследование населения является основным методом диагностики скрыто протекающих форм туберкулеза.

Лабораторные методы. Проводится бактериоскопическое исследование мокроты, промывных вод бронхов и желудка, плевральной жидкости и другого инфицированного материала с окраской по Цилю-Нильсену или флюорохромными красками для люминесцентной микроскопии. При отрицательных результатах бактериоскопии используют метод флотации с целью концентрации микобактерий в небольшом объеме. Используется также бактериологическое исследование. Наиболее эффективным методом выявления микобактерий является биологическая проба: инфицированный материал вводится подкожно морской свинке в паховую область. 

В ряде случаев приходится прибегать к терапии для диагностики ex juvantibus; обычно используют сочетание изониазида с этамбутолом или ПАСК.

Лечение туберкулеза органов дыхания 
Осуществляется фтизиатрами: основными методами лечения являются специфическая химиотерапия противотуберкулезными препаратами (этиотропное лечение), патогенетическое и симптоматическое лечение, коллапсотерапия, хирургическое и санаторно-курортное лечение.

Профилактика туберкулеза

 
Специфическая профилактика основана на применении вакцины БЦЖ. Вакцинация проводится на 4-7-й день жизни. Ревакцинация показана всем здоровым не инфицированным туберкулезом детям, студентам, призывникам и другим лицам, у которых проба Манту дает отрицательный результат. В возрастных группах 7, 12 и 17 лет после отрицательной пробы Манту в сроки от 3 дней до 2 нед вводят 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида внутрикожно на наружной поверхности верхней трети левого плеча. В последующем ревакцинация проводится не инфицированным туберкулезом лицам через каждые 5-7 лет. 

Санитарная профилактика подразумевает общеоздоровительные мероприятия и мероприятия, препятствующие распространению инфекции (профотбор работников детских учреждений, предприятий пищевой промышленности и др.).

Химиопрофилактика проводится здоровым лицам, тесно контактирующим с бацилловыделителями. При вторичной химиопрофилактике антибактериальные препараты назначают инфицированным лицам по определенным показаниям, например лицам с посттуберкулезными изменениями в легких при лечении стероидными гормонами или больным силикозом, сахарным диабетом, алкоголизмом, ХНЗЛ и др., перенесшим туберкулез. Обычно используют тубазид в дозе 0,6 г/сут для взрослых.

Организационно-методическим центром по проведению всех противотуберкулезных мероприятий является противотуберкулезный диспансер, организующий мероприятия по профилактике, выявлению, лечению туберкулеза, диспансеризации состоящих на учете лиц. 

Игорь Эмильевич Степанян  
Докт. мед. наук, Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Диагностика туберкулеза традиционно включает три этапа: выявление больных, 
подтверждение диагноза и, в сомнительных случаях, проведение дифференциальной 
диагностики. Результат лечения, как правило, напрямую зависит от своевременности 
установления диагноза. Значительное увеличение заболеваемости туберкулезом в 
нашей стране за последнее десятилетие после длительного периода относительного 
благополучия привело к учащению случаев, когда диагноз туберкулеза 
устанавливается непоправимо поздно. Заметно сократилась профилактическая работа 
по своевременному выявлению туберкулеза. Число впервые выявляемых больных 
заразными формами туберкулеза увеличилось втрое по сравнению с 1991 г. [1, 2]. 
Около 3/4 новых случаев туберкулеза обнаруживается в результате обращения в 
поликлиники или госпитализации в общесоматические стационары [3, 4]. В таких 
условиях первый этап диагностики – выявление больных туберкулезом – 
осуществляется главным образом работниками учреждений общей медицинской сети.

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Флюорография

Многие годы для выявления новых случаев туберкулеза у взрослых в нашей стране 
использовали флюорографию органов грудной клетки. Исследованию ежегодно 
подвергали всех обратившихся в поликлиники; лиц, входящих в группу повышенного 
риска заболевания туберкулезом (больных сахарным диабетом, пациентов, длительно 
получающих глюкокортикостероиды и цитостатики, лучевую терапию и др.); так 
называемый “декретированный контингент” работников детских и медицинских 
учреждений, предприятий общественного питания, транспорта, продовольственных 
магазинов и др.). В случаях выявления изменений на флюорограмме пациентов 
направляли на дообследование в противотуберкулезное учреждение. Такой подход, 
как правило, обеспечивал своевременное выявление больных с ограниченными 
поражениями легких в виде очагов, небольших инфильтратов и туберкулем до 
появления клинических симптомов болезни. В настоящее время рентгенофлюорография 
обычно проводится уже в связи с появлением клинических признаков болезни на 
более поздних ее стадиях. Возрождению массовой профилактической флюорографии в 
прежних масштабах сегодня препятствуют главным образом экономические причины.

Исследование мокроты

Новая стратегия заключается в первоочередном выявлении больных, выделяющих с 
мокротой микобактерии туберкулеза (МБТ) и являющихся источником распространения 
инфекции. В соответствии с приказом МЗ РФ № 8 от 19.09.95 г. “О развитии и 
совершенствовании деятельности лабораторий клинической микробиологии 
(бактериологии) лечебно-профилактических учреждений”, всем пациентам с 
длительным (более 2 нед) продуктивным кашлем необходимо исследовать мокроту на 
кислотоустойчивые палочки методом прямой бактериоскопии мазка, окрашенного по 
Цилю–Нильсену. Проведение исследования осуществляют лаборатории поликлиник и 
общесоматических стационаров [2, 5]. Своевременная изоляция бактериовыделителей, 
проведение противоэпидемических мероприятий позволяют снизить риск 
распространения инфекции среди пациентов и работников медицинских учреждений.