Сестринский уход при туберкулезе органов дыхания у взрослых

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика туберкулеза включает несколько последовательных этапов.

Обязательный диагностический минимум: 
•  изучение анамнеза и жалоб пациента; 
•  физикальное обследование; 
•  клинический анализ крови и мочи; 
•  трехкратное микроскопическое исследование мазков мокроты, окрашенных по Цилю—Нельсену; 
•  рентгенография органов грудной клетки (в прямой и боковой проекции); 
•  проба Манту. 
Три последних диагностических теста считаются наиболее информативными, простыми и достоверными методами диагностики туберкулеза в настоящее время.

Дополнительные методы исследования: 
•  Неинвазивные 
— исследованием мокроты на микобактерии туберкулёза (ПЦР, посев на питательные среды (с определением чувствительности микобактерий туберкулёза к противотуберкулезным лекарственным средствам), на неспецифическую микрофлору и грибы; 
— иммунологические методы с применением иммуноферментного анализа для выявления в крови противотуберкулезных антител и антигенов; 
— рентгенотомография легких и средостения, зонография, компьютерная томография легких; 
— ультразвуковое исследование (при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях). 
•  Инвазивные (с последующим цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием полученного материала) 
— бронхоскопия с различными видами биопсии (аспирационная, щеточная и др.) и бронхоальвеолярным лаважем; 
— пункция плевральной полости и биопсия плевры; 
— трансторакальная биопсия легкого; 
— торакоскопия;  
— медиастиноскопия; 
— открытая биопсия легкого. 
Дополнительные методы исследования применяются по показаниям и проводятся в специализированных лечебных учреждениях.

Анамнез

При расспросе пациента следует особое внимание уделить вопросу о контактах с больными туберкулезом, наличии родственников, больных туберкулезом (позволяет выявить контакт у 1/3 пациентов). Наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт. Немаловажным анамнестическим фактором является принадлежность пациента к группе риска (см. "Эпидемиология"). Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). У лиц молодого возраста (< 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию против туберкулеза (об этом может свидетельствовать наличие рубчика от 2 до 6— 10 мм в диаметре на наружной поверхности плеча).

Физикальное обследование

При малых формах туберкулеза органов дыхания это обследование, как правило, обеспечивает мало информации. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза (можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы). У детей при пальпации хорошо определяются увеличенные до 5—8 мм шейные, поднижнечелюстные и другие лимфоузлы.

Анализ крови

К типичным изменениям в клиническом анализе крови относятся невыраженный лейкоцитоз и анемия. Изредка развиваются лейкемоидные реакции, редко — лейкопения (более характерна для тяжелых и прогрессирующих форм), моноцитоз и эозинофилия. Анемия также может быть результатом непосредственного поражения костного мозга туберкулезным процессом. 
Гипонатриемия относится к наиболее характерным метаболическим сдвигам при туберкулезе. Причина ее заключается в выработке антидиуретической гормоноподобной субстанции легочной тканью, пораженной туберкулезом. Ги-понатриемия более характерна для распространенных казеозно-деструктив-ых изменений легких; она также возможна в случае вовлечения в патологический процесс надпочечников. Кроме того, гипонатриемия может рассматриваться как один из признаков специфического поражения ЦНС, наподобие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Микробиологические методы исследования

Микроскопическое исследования мокроты по Цилю—Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены кислотоустойчивые бактерии, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет. Наибольшей информативностью характеризуется люминесцентная микроскопия. 
Посев мокроты (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) на питательные среды необходимо проводить у всех пациентов. К недостаткам культурального метода относится длительность ожидания результата (до 4—8 недель), однако в некоторых случаях микобактерии туберкулёза можно выявить только данным способом. 
Из-за высокой стоимости, отсутствия стандартных методик и достаточного количества обоснованных данных, ПЦР как метод выявления микобактерий туберкулёза в настоящее время широко не применяется.

Визуализирующие методы исследования

Рентгенография, рентгенотомография, компьютерная томография дополняют результаты клинического обследования больных, а при формах туберкулеза с микобактериями туберкулёза имеют решающее значение. Ведущим методом диагностики туберкулеза органов дыхания считается компьютерная томография. 
В большинстве случаев туберкулезные изменения локализуются в 1—2-м и 6-м сегментах легких и имеют разнообразные рентгенологические проявления — от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и пересциссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Часто выявляются каверны, для которых характерны определенные закономерности бронхогенного обсеменения: 
•  при каверне, расположенной в верхней доле левого легкого, типично наличие очагов обсеменения по периферии, в передних (3-м, 4-м и 5-м) и нижних (7-м, 8-м, 9-м, 10-м) сегментах этого же легкого; 
•  при правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяются на нижележащие отделы той же доли (с преимущественным поражением 3-го сегмента), а также левое легкое (преимущественно в 4-й и 5-й сегменты и сегменты пирамиды нижней доли). 
При первичном туберкулезе на рентгенограммах выявляется расширение корня легкого или средостения (за счет увеличенных лимфоузлов) иногда в сочетании с очаговыми изменениями в самих легких (при первичном туберкулезном комплексе).

Туберкулинодиагностика

Применяется как скрининговый метод при ежегодных обследованиях детского и подросткового населения для выявления лиц, инфицированных микобактериями туберкулёза, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Используется внутри-кожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами очищенного   туберкулина   Линниковой   (2ТЕ ППД-Л). 
Реакция на пробу оценивается через 72 часа и считается: 
•  отрицательной — при наличии только уколочной реакции на месте внутрикожной инъекции до 2 мм в диаметре; 
•  сомнительной — при наличии папулы 2—4 мм в диаметре или гиперемии любого размера; 
•  положительной — при размере папулы 5—17 мм у детей и подростков и папулы 5—21 мм у взрослых; 
•  гиперергической — при размере папулы >17 мм в диаметре у детей и подростков и папулы > 21 мм у взрослых. 
К инфицированным по результатам пробы Манту относят детей и подростков: 
•  с впервые выявленной положительной реакцией (вираж туберкулиновой чувствительности); 
•  с усилением сомнительной или положительной пробы на > 6 мм; 
•  с гиперергической реакцией (высок риск заболевания локальными формами первичного туберкулеза).

Учитывая разнообразие клинической симптоматики, рентгенологических и морфологических изменений, дифференциальную диагностику туберкулеза органов дыхания приходится проводить со многими заболеваниями. 
При первичных формах туберкулеза с поражением внутригрудных лимфоузлов ее проводят с: 
•  саркоидозом I стадии; 
•  лимфогрануломатозом; 
•  лимфолейкозом; 
•  лимфосаркомой; 
•  ретикулосаркомой; 
•  центральным раком легкого; 
•  застойными изменениями в легких на фоне сердечной недостаточности. 
При диссеминированном туберкулезе дифференциальную диагностику проводят с: 
•  саркоидозом II стадии; 
•  двухсторонней неспецифической очаговой пневмонией; 
•  пылевыми профессиональными заболеваниями легких; 
•  милиарным канцероматозом легких; 
•  аллергическим и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом; 
•  коллагенозами; 
•  гистеоцитозом Х, гемосидерозом (редкие заболевания). 
Очаговый, инфильтративный туберкулез и казеозную пневмонию необходимо дифференцировать с: 
•  внебольничной пневмонией (в первую очередь); 
•  периферическим и центральным раком легкого; 
•  эозинофильным инфильтратом; 
•  актиномикозом легкого; 
•  ателектазом легкого; 
•  инфарктом легкого. 
Рентгенологические признаки туберкулемы легкого сходны с признаками многих округлых (шаровидных) образований в легких и грудной полости, таких как: 
•  периферический и метастатический рак; 
•  доброкачественные опухоли; 
•  эхинококкоз; 
•  аспергиллема; 
•  ретенционные кисты легких; 
•  ограниченный осумкованный плеврит; 
•  артериовенозная аневризма легкого. 
Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать кавернозный и фибозно-кавернозный туберкулез: 
•  абсцесс легкого; 
•  рак легкого с распадом; 
•  солитарные кисты легких; 
•  бронхоэктазы. 
При цирротическом туберкулезе легких дифференциальная диагностика проводится с саркоидозом III стадии и пневмофиброзами различной этиологии.