Состояние электролитного баланса у больных с ГБ

 7. Гиперлипидемия способствует структурно-функциональным изменениям артерий большого круга кровообращения (атеросклероз) и стабилизации повышенных цифр АД.

8. Курение также оказывает определенное влияние на уровень АД, прежде всего, благодаря повреждению функции эндотелия и активации вазоконстрикторных эндотелиальных факторов.

9. Возраст относится к числу важнейших немодифицируемых факторов риска АГ. В общей популяции АД растет с возрастом, причем САД повышается в течение всей жизни у лиц обоих полов, однако, по данным NHANES III, в более ранние годы жизни среднее САД выше у мужчин. ДАД повышается с возрастом одинаково и у мужчин, и у женщин, а затем снижается, в основном, в связи с повышением жесткости крупных артерий [18].

Таким образом, большинство  из перечисленных неблагоприятных  факторов риска, предрасполагающих  к развитию АГ, связаны с коренным изменением образа жизни современного урбанизированного общества, в котором биологически запрограммированные системы адаптации приходят в противоречие с реальным их использованием организмом. Недаром эссенциальную гипертензию (ЭГ) - ГБ относят к “болезням ХХ века” или “болезням цивилизации” [30].

За последние 5–10 лет во взглядах ведущих специалистов в области кардиологии на патофизиологию, диагностику и лечение АГ произошли весьма существенные изменения, которые были отражены в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2003 г). Окончательно признана полигенность ЭГ, что означает необходимость ее рассмотрения не только как болезни хронически повышенного АД, но и как сложный комплекс взаимосвязанных гемодинамических, метаболических и нейрогуморальных нарушений [23, 36, 37, 44, 60]. Общепринятой теории происхождения и развития гипертонической болезни в настоящее время нет. Многочисленные тщательные клинические и физиологические исследования указывают на то, что существует множество механизмов, ведущих к развитию первичной гипертонии. Из них в настоящее время общепринятыми считаются три основных патофизиологических механизма, которые включают:

1. Натриевый гомеостаз;
2. РААС;
3. Симпатическую нервную систему

Остановимся подробно на каждом из них.

1. Эпидемиологические исследования подтвердили значение натрия в развитии АГ. Жизненно важная функция клеток – выведение Na⁺ в обмен на поступление из внеклеточного пространства K⁺, что осуществляется с помощью аденозинтрифосфатазы (Na⁺/K⁺-помпа). Существующий градиент натрия служит в последующем для пассивного транспорта других ионов. Na⁺/K⁺-помпа является центральным механизмом при острой и хронической регуляции ионного состава внутри клетки.

У людей с ЭГ обнаружено повышенное содержание Na⁺ в клетках и нарушение его трансмембранного переноса. Нарушение Na⁺/K⁺-помпы приводит к тому, что повышенная концентрация внутриклеточного натрия вызывает частичную деполяризацию мембран с открытием вольтажзависимых кальциевых каналов. Внутрь клетки устремляется Са^2+, развивается спазм кровеносных сосудов. Другой механизм – стимуляция внутриклеточным натрием Na⁺/Са²⁺- обмена с повышением уровня внутриклеточного кальция.

Одновременно для пациентов с АГ характерно нарушение Na⁺/Li⁺- противотранспорта. Na⁺/Li⁺-противотранспорт кодируется генетически. Ускоренный Na⁺/Li⁺-противотранспорт типичен для больных гипертензией. Повышение скорости противотранспорта у молодых служит надежным маркером развития АГ в будущем.

Наличие всех указанных механизмов транспорта ионов свидетельствует, что участие натрия в развитии гипертензии не сводится только к натриевой помпе, натрийуретическому гормону. Обмен натрия контролируется многими механизмами, и их нарушение способно привести к перераспределению ключевого катиона [13].

2. Одним из важных компонентов эндотелиальной дисфункции является РААС [38]. Активация РААС играет ведущую роль в формировании АГ и ее последствий, в частности гипертрофии миокарда левого желудочка и клеток гладкой мускулатуры сосудистой стенки.

Ангиотензиноген (АТГ) – прекурсор семейства таких пептидов, как АТ-I, АТ-II, АТ-III, АТ-IV и АТ1–7. Указанные гормоны синтезируются в основном в печени, где находится общий прекурсор препроангиотензиноген. Последний синтезируется и гликозилируется в гепатоцитах. Существует много доказательств ответственности АТГ за развитие АГ. Эпидемиологическими исследованиями показана связь между содержанием АТГ и синдромом АГ в популяции.

 Ренин – протеолитический энзим, расщепляющий АТГ. Для диагностических и научных целей как показатель активности системы ренин - ангиотензин используется концентрация ренина, так как определение метаболитов АТГ очень трудоемко. Контроль за освобождением ренина мультифакторный: барорецепторы почек, ЮГК, macula densa, β₁-адренергическая система почек, гуморальные факторы [8, 42, 71].

Под действием ренина, циркулирующего в крови, образуется ангиотензин I (АI), который, подвергаясь воздействию ангиотензинпревра-щающего фермента (АПФ) (преимущественно в легких, плазме и почках), превращается в ангиотензин II (АII) - главный компонент РААС. Под действием АII происходит: системное повышение тонуса артерий мышечного типа и увеличение ОПСС; повышение тонуса вен и увеличение венозного возврата крови к сердцу, возрастание преднагрузки; положительный инотропный эффект, сопровождающийся увеличением сердечного выброса; стимуляция альдостерона и задержка Nа⁺ и воды в организме, в результате чего возрастает ОЦК и содержание Nа⁺ в гладкoмышечных клетках; стимуляция пролиферации кардиомиоцитов и гладкой мускулатуры сосудов.

Таким образом, РААС играет важную роль в регуляции АД, электролитного и водного баланса, в связи с чем, фармакологическая блокада этой системы на любом уровне может давать положительные эффекты в лечении АГ.

 3. Внимание ученых давно привлекали центральные механизмы развития АГ. Нейрогенная концепция формирования АГ сложилась в 30–40-е годы прошлого столетия. Сторонники этой концепции (Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников и др.) придавали ведущее значение в патогенезе ГБ нарушениям центральной регуляции кровообращения, возникающим в результате “невроза” высших корковых и гипоталамических центров, который формируется под действием длительной психической травматизации и отрицательных эмоций. Эта гипотеза господствовала, как известно, в отечественной медицинской науке в течение нескольких десятков лет. Эмоциональный статус и характер переживаемого стресса существенно сказываются на величине АД. Треть взрослого населения России находится в состоянии высокого уровня психоэмоционального стресса, сопровождающегося повышенной выработкой адреналина, норадреналина, кортизола, снижением уровня серотонина, кининов и т.д. [1]. Нейрогенная регуляция АД включает в себя центральный уровень со сложной иерархией, афферентное звено (механо- и барорецепторы) и эфферентное звено, передающее сигналы от центрального органа на периферию. Каждый из этих уровней (звеньев) включает и гормональные, и гуморальные механизмы [41]. Вся регуляция АД замыкается в итоге на вегетативной нервной системе. Нервная регуляция эффекторных органов в физиологических условиях представляет собой сумму симпатических и парасимпатических влияний [50].

Таким образом, АГ – это мультифакторное заболевание, развивающееся как нарушение процессов адаптации человека к условиям окружающей среды при наличии генетически предопределенных поломок механизмов регуляции АД и на фоне закономерно возникающих патофизиологических и инволютивных процессов в организме, которые могут влиять на механизмы регуляции АД [4].  

1.3. Особенности электролитного баланса у больных гипертонической болезнью.

В настоящее время наряду с изучением известных и доказанных факторов риска ССЗ немаловажное значение придается электролитному дисбалансу в организме и методам его коррекции. Не вызывает сомнения роль микроэлементов в многообразных функциях организма и каждой клетки в отдельности. В последние годы сформировалась новая наука – клиническая элементология [21]. Применение знаний этой новой дисциплины немаловажно для диагностики и лечения ССЗ. Наиболее важным представляется изучение дисбаланса макроэлементов (избытка натрия и дефицита калия, магния, кальция) и эссенциальных микроэлементов (цинка, селена, марганца, меди), в особенности таких изменений, как гипокалиемия и гипомагниемия [6].

В зависимости от содержания в организме человека минеральные вещества подразделяются на макро- и микроэлементы. Макроэлементы – вещества, содержание которых превышает 0,01% массы тела. Микроэлементы – вещества, концентрация которых в организме равна или менее 0,01% массы тела (от 10^-2 до 10^-12%) [12].

Клетка является основной функциональной единицей человеческого организма. Для выполнения специфических физиологических функций клеткам необходимо поддерживать постоянство внутренней среды, в том числе стабильное обеспечение питательными веществами и постоянное выведение продуктов метаболизма. Тщательное регулирование количества жидкости в организме способствует сохранению стабильности внутренней среды.

Все жидкости организма являются разбавленными водными растворами различных веществ.

Вода является основным компонентом человеческого организма. Взрослый мужчина приблизительно на 60 %, а взрослая женщина – на 55 % состоят из воды.

Кроме воды, жидкости организма содержат два типа растворенных веществ – электролиты и неэлектролиты.

Неэлектролиты – вещества, которые не диссоциируют в растворе (глюкоза, мочевина) [10].

Электролиты – вещества, диссоциирующие в растворе и способные проводить электрический ток. Электролиты диссоциируют на положительно и отрицательно заряженные ионы, и их содержание измеряется по способности связываться друг с другом (мил / литр [мэкв / л]), по количеству вещества (миллимоль / литр [моль / л]) или по их весу (миллиграмм / литр [мг / л]).

Рассмотрим роль каждого электролита (калия, магния, натрия, кальция) в организме:

● Калий является основным клеточным катионом и играет жизненно важную роль в клеточном метаболизме. Относительно небольшое количество (2 %) калия находится во внеклеточной жидкости и поддерживается в узком диапазоне концентраций. Подавляющая часть калия сосредоточена внутри клеток [10]. Главной функцией калия является формирование трансмембранного потенциала (Kin>Kout) и распространение размера потенциала по клеточной мембране путем обмена с ионами натрия по градиенту концентраций. В виде катиона K⁺ калий участвует в поддержании гомеостаза (ионное равновесие, осмотическое давление в жидкостях организма) [34].

 Организм взрослого человека весом в 70 кг содержит 136,85 г или 3500 ммоль (=мвал) калия. Ежедневная потребность составляет от 800 до 2700 мг. Биоусвояемость калия организмом составляет 90 -95 %. Калий содержится во всех растениях, бананах, картофеле, сухофруктах, абрикосах, изюме, черносливе, шпинате, брокколи, бобовых продуктах, томатах, черном чае, мясе, какао [6]. Калий выводится из организма через почки, желудочно-кишечный тракт и кожу. Концентрация калия в норме в сыворотке крови – от 3,6 до 5,5 ммоль/л, плазме – 4,0 – 4,8 ммоль/л.

 Гипокалиемия развивается вследствие повышенного выведения калия из организма или перемещения калия внутрь клеток и неадекватного поступления его с пищей. Чаще всего мишенью гипокалиемии становится ССС. На ЭКГ отмечаются такие изменения, как уплощение Т–зубца, линии слияния TU, снижение сегмента ST, Т–негативирование, удлинение интервала PQ, появление нарушений ритма сердца – суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий особенно у дигитализированных пациентов [26].

Эпидемиологические исследования, выполненные в США, Японии, Китае и многих других странах, выявили обратную зависимость между величиной АД и уровнем калия в сыворотке, моче, диете и во всем теле. Эти исследования также подтвердили предположение, что дефицит калия может играть особую роль в высокой распространенности АГ у чернокожих и у лиц пожилого возраста [68]. Исследования F. Cappucio, G. McGregor заключались в метанализе 19 испытаний – 586 человек, из них 412 с АГ. Продемонстриро-вана связь между степенью гипотензивного эффекта и длительностью приема калия, а также отмечено снижение АД в среднем на 5,9/3,4 мм рт.ст. при использовании таблетированных препаратов калия. Данные анализа испытаний в 1999 году [49] подтверждают аналогичную тенденцию в динамике показателей АД при контроле у 2600 больных (снижение на 3,1/1,9 мм рт.ст.). Отмечается снижение обоих показателей АД – САД и ДАД.

● Магний является важнейшим внутриклеточным элементом. Слово «магний» происходит от названия греческого города Magnesia, рядом с которым были найдены большие залежи карбоната магния. Магний активирует АТФ-азу, важнейший фермент для функционирования клеточной мембраны и источник энергии для Na–К насоса. Внутриклеточный дефицит магния может вызвать увеличение содержания в клетке натрия и кальция и снижение содержания калия [64].

В организме человека количество магния составляет примерно 20–28 г – большей частью внутри самих клеток, где он, наряду с калием, является вторым по значимости минеральным веществом. Лишь только 1% магния содержится в крови. Он является макроэлементом, природным антагонистом кальция и регулятором сосудистого тонуса, АД и периферического кровообращения [11, 35].

Магний поступает в организм с пищей (в частности с поваренной солью) и водой. Норма поступления обычно составляет 200–400 мг в течение суток. Особенно богата магнием растительная пища: бобовые и злаки, шпинат, салаты, орехи. Концентрация в сыворотке крови составляет 0,8–1,2 ммоль/л.

Магний выводится с мочой и потом. Причины снижения концентрации магния связаны: с повышенным выведением, с эндокринными нарушениями (гипертиреоз, гиперальдестеронизм); с повышенной потребностью магния (беременность, кормление грудью, стресс, период реконвалесценции, период роста, повышенное потоотделение); со сниженным потреблением (диета, алкоголизм, парентеральное питание с низким содержанием магния и др.); со сниженной кишечной резорбцией (энтеропатии, состояния после обширных резекций кишечника, синдром мальабсорбции и продолжительная диарея) [6].