Состояние электролитного баланса у больных с ГБ

Дефицит магния может иметь значение в патогенезе формирования гипертонии. Магний участвует в активации Na⁺–K⁺–АТФ насоса, а также регулирует поступление кальция в клетку. Таким образом, дефицит магния может приводить к снижению внутриклеточного содержания натрия и кальция, повышению ОПСС и вазоспазму, что было установлено в экспериментальных исследованиях на животных.

В ряде исследований была установлена связь с потреблением некоторых макроэлементов, в том числе магния, и АГ[62]. В частности установлено, что при семейном анамнезе гипертонии имеет место сниженное внутриклеточное содержания магния. Кроме того, гипотензивный эффект дополнительного приема магния отмечен у пациентов со сниженной его экскрецией с мочой, в отличие от других категорий пациентов, где гипотензивный эффект отсутствовал [46, 48, 51].

Однако значение магния в патогенезе гипертонии до конца не ясно, поскольку в различных исследованиях были получены противоречивые результаты при изучении взаимосвязи потребления, экскреции, сывороточного уровня магния и степени АГ. По заключению систематического обзора, в настоящее время недостаточно данных для окончательного суждения о взаимосвязи магния и АГ [52].

● Натрий играет определяющую роль в поддержании состава и объема внеклеточной жидкости. Он является основным катионом внеклеточной жидкости и главным фактором определяющим ее осмоляльность. В организм человека натрий поступает ежедневно в виде NaCl в достаточно больших количествах: 12 – 15 г (или 4-6 г «чистого» натрия). NaCl содержится во многих пищевых продуктах: колбаса, сало, соленая рыба, икра, сыр, соленья, маслины, кетчуп, кукурузные хлопья. Содержание натрия в теле взрослого человека составляет 0,08 %(55–60 г на 70 кг массы тела). В организме человека натрий выполняет «внеклеточные» функции, среди которых: поддержание осмотического давления и рН среды; формирование потенциала действия путем обмена с ионами калия; транспорт углекислого газа; гидратация белков; солюбилизация органических кислот [34].

Колебания концентрации натрия в сыворотке обычно отражают изменения водного баланса. Концентрация натрия в сыворотке 135– 145 ммоль/л [10]. Избыточное поступление натрия с пищей приводит к увеличению осмотического давления, объема внеклеточной жидкости и ОЦК, что сопровождается возрастанием сердечного выброса и тенденцией к подъему АД. Кроме того, повышение концентрации внутриклеточного Nа⁺, согласно Nа⁺-Са²⁺–обменному механизму), сопровождается увеличением внутриклеточной концентрации ионов Сa²⁺ и, соответственно, увеличением тонуса гладкой мускулатуры сосудистой стенки, что также ведет к подъему АД. Эти эффекты усугубляются уменьшением содержания ионов К⁺ в организме и ростом соотношения Nа⁺/К⁺. В 2001 г. Финны опубликовали 14-летнее исследование, включавшее мужчин и женщин, которое выявило положительную ассоциацию между исходной экскрецией натрия и последующей смертностью – общей от ССЗ и коронарной болезни сердца [47].

● Кальций является важной составляющей частью организма. Его общее содержание составляет порядка 1,4% (1000 г на 70 кг массы тела). В организме кальций распределен неравномерно: около 99% его количества приходится на костную ткань и лишь 1% содержится в других тканях (1 г в плазме крови, 6-8 г в мягких тканях). В цельной крови концентрация кальция составляет 2,25 – 2,5 ммоль/л, из них 40 – 45% связаны с белками плазмы, 8 – 10% находятся в комплексе с ионами, 45 – 50% диссоциированы в виде свободных ионов. Кальций обладает высокой биологической активностью, выполняет в организме многообразные функции, среди которых: формирование костной ткани, минерализация зубов; регуляция внутриклеточных процессов; регуляция процессов нервной проводимости и мышечных сокращений; участие в процессах свертывания крови; регуляции проницаемости клеточных мембран; поддержании стабильной сердечной деятельности [14, 34]. В последние годы большой интерес вызывают продемонстрированные в ряде исследований факты нарушения баланса ионов кальция у людей, страдающих АГ, и у животных на экспериментальных моделях с АГ при избыточном потреблении хлорида натрия. Открытие кальциевых каналов (Fleckenstein А., 1970) послужило мощным толчком в развитии концепции о роли нарушений метаболизма кальция в формировании сосудистого тонуса и развитии АГ. Выявлены структурные и функциональные дефекты гладкомышечных клеток сосудов, связанные с нарушением метаболизма кальция (McCarron D., 2000).

 

1.4. Диуретики в лечении гипертонической болезни

При лечении АГ необходимо добиваться снижения АД до целевых значений. У здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний АД должно быть ниже 140 и 90 мм рт. ст. При СД и поражении почек, в случае протеинурии менее 1 г – ниже 130 и 80 мм рт. ст., а при нарастании потери белка и нарушении функции почек цифры АД должны быть еще более низкими. Современные требования к антигипертензивным препаратам сводятся не только к их способности нормализовать АД. Необходимо также минимизировать возможности развития ССО, учитывая сопутствующие факторы риска и заболевания.

Сегодня диуретики наряду с ингибиторами АПФ, антагонистами кальция, блокаторами ангиотензиновых рецепторов (БАР) и β – блокаторами являются препаратами первого ряда для контроля АД у больных АГ [59, 63, 70], а в США в соответствии с действующими рекомендациями диуретики предлагаются как стартовая терапия при неосложненной АГ[66]. Антигипертензивный эффект диуретиков связывают с влиянием на один из патогенетических механизмов развития АГ – задержку натрия в организме. Обсуждаются два возможных основных механизма гипотензивного действия диуретиков: уменьшение содержания натрия и, следовательно, объема жидкости в организме и воздействие на сосуды независимо от натрийуреза [25]. Однако на протяжении всего времени применения диуретиков для лечения АГ обсуждается вопрос о негативных метаболических и электролитных эффектах, присущих этому классу препаратов, органопротективности и в первую очередь кардиопротективности, и соответственно целесообразности их применения в монотерапии [3, 20, 25, 27, 32, 61].

При лечении ГБ используются три основных группы диуретических препаратов: тиазидные и тиазидоподобные диуретики, петлевые и калийсберегающие диуретики.

По результатам многочисленных исследований (ALLHAT) тиазидные диуретики оказались чрезвычайно эффективными как для нормализации АД, так и для снижения риска развития сердечно–сосудистых событий. Эти препараты являются самым частым слагаемым в многокомпонентных схемах лечения [39, 43]. Учитывая кальцийсберегающее действие тиазидных диуретиков, в настоящее время их считают антигипертензивными препаратами первого ряда при лечении больных ГБ в сочетании с остеопорозом [69]. Однако, тиазидные и тиазидоподобные диуретики не рекомендуется использовать для лечения АГ у больных с нарушенной функцией почек [54]. Так же они могут нарушать углеводный обмен, что проявляется повышением концентраций глюкозы и инсулина в сыворотке. Нарушения липидного состава крови более выражены при использовании средних или высоких доз тиазидных диуретиков (более 25 мг гидрохлортиазида в сутки) [53].

Среди тиазидоподобных диуретиков выделяются три препарата – индапамид, ксипамид и метолазон. В отличие  от других диуретиков индапамид, по-видимому, не нарушает чувствительности периферических тканей к действию инсулина [55]. При длительном применении у больных с умеренной гипертензией и нарушением функции почек индапамид увеличивал скорость клубочковой фильтрации, тогда как гидрохлортиазид уменьшал ее [58]. Ксипамид по своим фармакодинамическим характеристикам больше напоминает петлевой, чем тиазидный диуретик. Метолазон также эффективен при нарушении функции почек. Кроме того, как показывают клинические исследования, он может усиливать диурез, вызываемый фуросемидом.

 Петлевые диуретики характеризуются следующими особенностями. Во-первых, они дают выраженный, но кратковременный диуретический эффект. Вторая особенность петлевых диуретиков заключается в том, что их диуретический эффект значительно усиливается по мере повышения дозы, т.е. в отличие от тиазидных диуретиков петлевые препараты имеют высокий “потолок” эффективных доз.  В-третьих, петлевые диуретики сохраняют свою эффективность при низкой скорости клубочковой фильтрации, что позволяет использовать их для лечения артериальной гипертензии у больных с почечной недостаточностью. Недавние исследования показали, что петлевой диуретик длительного действия торасемид, назначаемый в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки, не вызывая значительного диуреза, приводит к столь же существенному снижению АД, как и гидрохлортиазид, хлорталидон и индапамид [40].

Калийсберегающие диуретики назначают, как правило, в комбинации с тиазидными и петлевыми диуретиками с целью уменьшения потери калия [33].  Амилорид и триамтерен применяют в комбинации с тиазидными или петлевыми диуретиками. Они усиливают натрийуретическое действие более сильных диуретиков, но ослабляют их калийуретический эффект. Описаны случаи развития острой почечной недостаточности при одновременном применении триамтерена и индометацина [54].

Таким образом, тиазидные диуретики по-прежнему остаются краеугольным камнем современной антигипертензивной терапии и являются доступным эффективным классом антигипертензивных препаратов.

 

 

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1.Дизайн исследования

Исследование случай – контроль – ретроспективное исследование, в котором по анамнестическим данным пациентов, истории болезней производилось сравнение двух групп: основной и контрольной. Основную группу составляли пациенты с гипертонической болезнью с нарушением Na⁺–K ⁺баланса, контрольную – с гипертонической болезнью без нарушения Na⁺–K⁺ баланса. Сначала производился набор пациентов основной группы, а затем контрольной. Затем ретроспективно оценивалась частота воздействия возможного фактора риска в обеих группах. Полученные данные позволяют рассчитать относительный риск развития заболевания в связи с изучаемым фактором.

2.2.Клиническая  характеристика исследуемых групп

Для выполнения поставленных задач нами было обследовано 50 пациентов, проходивших стационарное лечение в республиканском клиническом центре кардиологии Республики Таджикистан (РКЦК РТ).

Все пациенты, включенные в исследование, были распределены на две группы:

- первую группу (основную) составили больные с гипертонической болезнью с нарушением Na⁺ - K⁺ баланса (35 пациентов);

- вторую группу (контрольную) составили больные с гипертонической болезнью без нарушения Na⁺ - K⁺ баланса (15 пациентов).

Критериями  исключения из исследования были: 1) врожденные пороки сердца; 2) кардиомиопатии; 3) тяжёлые заболевания внутренних органов (хроническая почечная недостаточность II - III стадии, хроническая печёночная недостаточность, бронхиальная астма с дыхательной недостаточностью II - III степени, заболевания системы крови, онкопатология). Указанные заболевания исключали в связи с тем, что они могут оказывать заметное влияние на показатели центральной гемодинамики, гемореологию, биохимические параметры.

Всем исследованным больным было проведено общеклиническое обследование, включающее подробный анализ жалоб и анамнестических данных, оценку объективного соматического состояния, лабораторные и инструментальные исследования.

 

2.2.1. Анализ данных в основной группе.

Под нашим наблюдением  в основной группе находилось 35 больных с гипертонической болезнью с нарушением Na⁺–K⁺ баланса. Все они прошли стационарное лечение в РКЦК РТ в период с января 2011 года по июль того же года.

Таблица 1

Распределение больных в основной группе по полу, возрасту, росту, весу, индексу массы тела (ИМТ), месту жительству и койко-дням в стационаре.

Показатель	Основная группа, M ± m
Пол (м/ж)	18/17
Возраст, лет	56,8 ± 9,55
Рост, см	163,8 ± 8,98
Вес, кг	76,2 ± 15,12
ИМТ, кг/м2	29 ± 6,2
Место жительства (село/город)	23/12
Койко-дни	9,6 ± 1,82

 

Возраст больных колебался от 42 до 81 года (в среднем 56,8 лет). Больных сельской местности было 23 (66%), городских жителей - 12 (34%). К моменту включения больных в исследование длительность заболевания составляла от 1 до 30 лет (в среднем - 10,5 лет).

2.2.2. Сравнительная характеристика контрольной группы

Контрольная группа включала 15 человек с гипертонической болезнью без нарушения Na⁺–K⁺ баланса, проходивших стационарное лечение в РКЦК РТ в период с июня по июль 2011 года.

Таблица 2

Распределение больных в контрольной группе по полу, возрасту, росту, весу, индексу массы тела (ИМТ), месту жительству и койко-дням в стационаре.

Показатель	Контрольная группа, M ± m
Пол (м/ж)	8/7
Возраст, лет	56 ± 9,40
Рост, см	162,9 ± 6,65
Вес, кг	76,5 ± 15,08
ИМТ, кг/м2	28,8 ± 5,61
Место жительства (село/город)	7/8
Койко-дни	9,5 ± 1,64

 

Возраст больных колебался от 40 до 82 лет (в среднем 56 лет). Больных сельской местности было 7 (47%), городских жителей - 8(53%). К моменту включения больных в исследование длительность заболевания составляла от 2 до 20 лет (в среднем 6,6 лет).

 

 

2.3.Методы  исследования

1. Общеклиническое  обследование