Сравнительный анализ ухода за пациентами с диагнозом острый аппендицит

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2    Основные проблемы пациентов с диагнозом острый аппендицит.        

     Воспаление червеобразного отростка относится к группе острых хирургических заболеваний, которое сопровождается симптомами: общая слабость, озноб, повышение температуры (лихорадка), тошнота, рвота, изменения стула (метеоризм), диффузные боли в животе, головная боль.

     Общая слабость (астения) - это состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью и крайней неустойчивостью настроения, нетерпеливостью, нарушением сна, утратой способности к физическому напряжению, непереносимостью, слезливостью.

    .  Температура – субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом. . Пульс учащается раньше повышения температуры. Язык обложен белым налетом, в тяжелых случаях - сухой.  

        Тошнота - тягостное и неприятное ощущение в груди, подложечной области, полости рта, которое нередко предшествует рвоте и обычно сопровождается потливостью, общей слабостью, похолоданием ног и рук, бледностью кожных покровов, понижением давления и повышением слюноотделения. Главная причина появления тошноты заключается в раздражении рвотного центра, расположенного в продолговатом центре.

        Рвота -  рефлекторное извержение содержимого желудка через рот, обусловленное сокращением мышц брюшного пресса;(тошнота   и рвота при остром аппендиците  не приносят облегчения).  

       Метеоризм - избыточное скопление газов в кишечнике. Проявляется вздутием живота. В норме у человека в желудке и кишечнике содержится около 0,9 литра газов, образующихся преимущественно в результате деятельности микроорганизмов. У взрослого человека в процессе дефекации и вне её из кишечника в норме за сутки выводится 0,1 — 0,5 литра газа. При метеоризме объём выводимого газа может достигать трёх и более литров. Метеоризм при аппендиците возникает на почве нарушения моторной деятельности желудочно-кишечного тракта (например, при токсическом воздействии на мускулатуру кишечника при различных инфекциях),что называется динамический метеоризм.

      Стул может быть задержан или учащен, но чаще не нарушен.

       Мочеиспускание – нормальное, может быть учащено. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.

       Местные изменения – со стороны живота:  

А) Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, иногда возникает асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц.  

Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.

  В) Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области – самый главный признак (но он слабо выражен у стариков и ослабленных людей).  

Г) Отмечается гиперестезия кожи в правой подвздошной области.  

          Синдромы:

1. Болевой

2. Диспептический

3. Воспалительный

4. Перитонеальный

Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.  Боль – в 100% случаев, обычно средней интенсивности,  постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Часто отдают в ногу, усиливаются при движениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, но чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей – в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области – симптом Кохера-Волковича. Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. Обычно пациент раскрытой ладонью указывает на околопупочную область. 

 Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимися или возможными повреждениями тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль - тяжелое ощущение, это всегда неприятное и потому эмоциональное переживание. Восприятие боли зависит от настроения больного и значения боли для него. Степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов. При низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие люди, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения. Хронический болевой синдром значительно отличается от острой боли многообразием проявлений, обусловленных постоянством и силой чувства боли. Острая боль имеет разную продолжительность, но длится не более 6 мес. Она прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание. Хроническая боль сохраняется более 6 месяцев. Проявления хронического болевого синдрома можно свести к таким признакам, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость. Проявлениями острого болевого синдрома являются активность пациента, потливость, одышка, тахикардия.

Источники выявления проблем пациентов с диагнозом острый аппендицит.

Жалобы больного:

1. Боль внизу живота, в  правой паховой области, связанная  с движениями

2. Тошноту и следующая  за ней рвота

3. Общую слабость, недомогание

4. Озноб, повышение температуры

5. Головные боли

6. Повышенная потливость

7. Другие жалобы.

История болезни:

1. Когда началось заболевание
2. Причины
3. Начало
4. Развитие
5. Проводившееся обследование и лечение: выписки из истории болезни, лекарственные средства, частота госпитализации

История жизни:

1. Факторы риска (постоянные запоры, каловые камни, новообразования, нездоровое и несбалансированное питание с преобладанием жирных, жареных, пряных, копченых и маринованных блюд)
2. Перенесенные заболевания
3. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная)
4. Вредные привычки
5. Семейно-бытовые условия
6. Аллергия (пищевая, бытовая, лекарственная, наличие аллергических заболеваний)
7. Профессиональные вредности .

Физикальное  обследование:

1. Осмотр: При осмотре пациента с острым аппендицитом обращает внимание стремление больного занять вынужденное положение; усиление болей при любом спонтанном напряжении мышц – смехе, покашливании, переворачивании, а также в положении лежа на левом боку вследствие смещения слепой кишки и ее отростка влево, натяжения брюшины и брыжейки (симптом Ситковского). Язык в первые часы влажный, покрытый белым налетом, затем становится сухим. При осмотре живота нижние отделы брюшной стенки отстают при дыхании.
2. Пальпация: важное диагностическое значение при аппендиците имеет симптом Щеткина-Блюмберга (усиление болей после легкого надавливания и быстрого отнятия руки от брюшной стенки) и натяжение передней брюшной стенки, что сопровождается болезненностью при пальпации.

 Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (белковые фракции, СРБ, фибриноген)

Инструментальные методы исследования:

1. Рентгенография органов грудной клетки
2. УЗИ
3. Лапароскопическое исследование

Аппендицит – неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.

 Теории патогенеза:

 Инфекционная:  глисты, инородные тела, каловые камни; застой, перегибы ЖКТ (нарушение оттока); ангионевроз (нарушения в сосудах);. воспаление лимфосистемы, аллергия (особенно  избыточное употребление  мяса - белковая пища).

 Нервно-рефлекторная: Различные  факторы внешней и внутренней  среды посылают импульсы в  ЦНС. Если импульсы патологические, то обратные тоже патологичны. Все импульсы поступают во  внутренние органы, а т.к. у аппендикса  усиленная иннервация  - возникает аппендицит.  

При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления. По распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.

Патологоанатомические изменения:

 Катаральный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой  стенки, ткани инфильтрированы, мышечный  слой неизменен, в просвете обычное  кишечное содержимое.    

Флегмонозный: Ч.О. значительно утолщен, синюшно-багрового цвета, ткань плотная, отложение фибрина на брюшине, в просвете гнойно-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок. При эмпиеме Ч.О. - мешок заполненный гноем.       

Гангренозный: Ч.О. черного цвета, гнилостный запах, наложения фибрина, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете - жидкое геморрагическое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей демаркационной линией. 

Формы острого аппендицита

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.

2. Острый деструктивный аппендицит

-Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)        

-Гангренозный (с перфорацией  и без перфорации)

3. Осложненный острый аппендицит  

- перитонитом (местным, отграниченными, разлитым, диффузным)        

  - аппендикулярным инфильтратом

  - аппендикулярным абсцессом

  - флегмоной забрюшинной клетчатки       

  - сепсисом

   - пилефлебитом

   -тифлитом 
Единственно радикальным методом лечения острого аппендицита является операция - аппендэктомия. Исключением является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата   без признаков абсцедирования. При неясной клинической картине можно обследовать больного в течение 6-12 часов с целью проведения дифференциального диагноза. Если при этом диагноз острого аппендицита не удается исключить, показано хирургическое вмешательство (лапароскопическое или посредством лапаротомии). Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц.

Дифференциальный диагноз острого аппендицита проводится с целым рядом заболеваний:

1.      Правостороняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточнике) может сопровождаться сильными болями в правой подвздошной области и вздутием живота, учащенным и болезненным мочеиспусканием.

2.      Острый холецистит (особенно у лиц пожилого возраста). Увеличенный желчный пузырь может опускаться до уровня пупка и даже ниже. В этих случаях болезненность и напряжение передней брюшной стенки определяется во всей правой половине живота, иррадиация болей в правое плечо или лопатку.

3.      Острый панкреатит. Боли локализуются в эпигастральной области,  часто опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину,  многократная рвота, температура   может  не повышаться, состояние больного сразу тяжелое, снижается артериальное давление, живот умеренно вздут в верхних отделах.

4.      Острая кишечная непроходимость. Особенно часто это бывает у больных пожилого возраста с опухолью толстой кишки, схваткообразные  боли, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газа. 5.      Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Острое начало заболевания с появлением "кинжальных" болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область. Интенсивность их затем несколько уменьшается. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает.

 6.     Заболевания внутренних женских половых органов:

- при остром воспалении придатков матки боли чаще всего возникают после менструации, локализуются в нижних отделах живота (над лоном)  и иррадируют в крестец;

- внематочная беременность, боли в нижних отделах живота, кровопотери, головокружение, слабость, сухость во рту, тахикардия, иногда бывает коллапс;      

- перекрут кисты или опухоли яичника справа, боли носят резкий характер, локализуются в нижних отделах над лоном, часто не сопровождаются подъемом температуры.

7. Дивертикулит (воспаление дивертикула Меккеля). Обычно не диагностируется до операции или диагностической лапароскопии. Является показанием для экстренной операции. Важно, чтобы это заболевание было обнаружено, для чего необходима интраоперационная ревизия до 100 см подвздошной кишки.

 8.    Острый гастроэнтероколит. Боли носят разлитой, спастический характер, сопровождаются тошнотой, рвотой, урчанием и вздутием живота, поносом, тенезмами.

9.   Правосторонняя нижнедолевая пневмония или плевропневмония. Сопровождаться болями в правой половине живота, лихорадкой, гиперлейкоцитозом, часто кашель.