Сравнительный анализ ухода за пациентами с диагнозом острый аппендицит

10.  Инфекционные и другие заболевания: брюшной тиф; опоясывающий лишай; тромбоз подвздошных вен; радикулит.

 

Предоперационная подготовка кратковременная и включает: 1.    Опорожнение мочевого пузыря.

2.    Опорожнение желудка (если после последнего приема пищи прошло менее 4-6 часов).

3.    Подготовку операционного поля.

4.    Премедикацию.

  Аппендэктомия может быть выполнена с использованием местной анестезии, регионарной анестезии (спинномозговой, эпидуральной) или общего обезболивания (последнее является предпочтительным).  Аппендэктомия, как и любое оперативное вмешательство, состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, собственно оперативного приема и этапа завершения операции.

       Послеоперационный  период: 

Анестетики, наркотики.  Антибиотики парентерально и в дренажи.  Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах.  Облегченная диета.   Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа – после его удаления. Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально.  

 Осложнения после операции

 Ранние осложнения

1. Со стороны раны:

 а) гематомы, серомы;

 б) инфильтрат;

в) нагноение (в подкожной клетчатке или под апоневрозом).

2. Со стороны брюшной  полости:

 а) кровотечение –  чаще всего из культи брыжейки  отростка – картина анемии, затем  перитонеальные симптомы, притупление (часто поздно диагностируется, тяжело  протекает – с последующим  инфицированием гематомы);

 б) недостаточность культи  отростка – перитонеальные симптомы;

в) инфильтраты и абсцессы разной локализации;   

 г) разлитой перитонит, сепсис;

 д) ранняя спаечная  непроходимость;

 е) эмболия легочной  артерии.

Поздние осложнения 

 а) лигатурные свищи;

б) кишечные свищи (0,6-6,0%);

 в) спайки брюшной полости;

 г) послеоперационные  грыжи.

Осложнения аппендицита  

 Причины: 

1. Поздно предпринято оперативное лечение;
2. Низкая реактивность организма;
3. Особенности патологических изменений в Ч.О;
4. Дефекты хирургической техники;
5. Непредвиденные моменты, которые не ощущает хирург;

6. Сложность диагностики (детский возраст до 3-х месяцев,  пожилые и тучные люди, вторая половина беременности, атипичное расположение Ч.О.,  наличие сопутствующих заболеваний, неполное обследование больного, неправильный учет полученных данных).

 По стадиям развития  осложнений выделяют:

             Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

          В 3-5 сутки обычно возникают осложнения:  перфорация отростка,  местный перитонит,  тромбофлебит вен брыжейки отростка,  аппендикулярный инфильтрат.

       В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются:  разлитой перитонит;  аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита);  тромбофлебит воротной вены – пилефлебит;  абсцессы печени;  сепсис.

Осложнения по стадиям течения

1.    Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом. Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота.  Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-землистый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита.  При исследовании периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера).

2.      Аппендикулярный инфльтрат  – это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Температура обычно держится на уровне до 38, отмечается лейкоцитоз, стул задержан. Диагностике помогает ультразвуковое исследование, КТ. В сомнительных случаях производится лапароскопия. Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор, пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки. После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается с обязательным указанием о необходимости операции – аппендэктомии через 2-2,5 месяца после рассасывания инфильтрата. Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

3.  Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания.  Все они подлежат операции – вскрытию, санации и дренированию. Общие признаки абсцедирования – а) ухудшение общего состояния, б) повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, в) нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации. Могут развиться абсцессы: илеоцекальный, тазовый, подпеченочный, поддиафрагмальный, межкишечный.

5.  Кишечные свищи. Причины возникновения: грубая хирургическая техника или неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой подвздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Лечение: противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков, восполнение потерь белка и др.

6. Хронический аппендицит - как правило, является следствием  острого, реже развивается без  предшествующего приступа. Различают:  остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе;  рецидивирующий – при наличии нескольких приступов в анамнезе;  первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздошной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови. Лечение только оперативное.

3.  
    
    
   Особенности проведения независимых сестринских вмешательств при диагнозе острый аппендицит.

 

 

 

Предоперационный уход

Предоперационный период — это время пребывания больного в стационаре от момента, когда закончено диагностическое обследование, установлен клинический диагноз заболевания и принято решение оперировать больного, до начала операции. Цель этого периода — максимально снизить возможные осложнения и уменьшить опасность для жизни больного как во время операции, так и после нее. Здесь важную роль играет деятельность медицинской сестры.

Правильно оценить состояние пациента перед операцией помогает тщательное его обследование. В период предоперационной подготовки возникает необходимость в проведении дополнительных исследований. Из анамнеза необходимо выяснить наличие жажды, объем потери жидкости с рвотой, объем кровавой рвоты и ориентировочный объем кровопотери при наружном кровотечении. Выясняют аллергологический и трансфузиологический анамнез- аллергические реакции на трансфузионные средства в прошлом, наличие заболеваний печени, почек, количество выделяемой мочи в связи с развившимся заболеванием.

Подготовка больного к операции заключается в нормализации функции жизненно важных органов: сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек.

 

 

 

 

 Проблемы, которые могут возникать у пациента в предоперационном периоде:

1. Беспокойство, страх за исход операции.

Действия медсестры:

- побеседовать с пациентом, познакомить с персоналом, участвующим  в проведении операции;

- убедить в профессиональной  компетенции операционной бригады;

- объяснить правила подготовки  к операции.

2. Дефицит знаний  о том, как вести себя после  операции.

Действия медсестры:

- обучить пациента методам  дыхания, откашливания, расслабления,

- дать рекомендации в  отношении пищевого и питьевого  режима в послеоперационном периоде.

Перед плановой операцией (например:при аппендикулярном инфильтрате) больного необходимо научить правильно дышать и откашливаться, чему должна способствовать дыхательная гимнастика ежедневно по 10— 15 мин. Как можно раньше больной должен отказаться от курения.

Проводится подготовка кишечника: вечером накануне операции и утром за 3 ч до операции выполняются очистительные клизмы. Накануне операции разрешается легкий ужин в 17.00—18.00. В день операции категорически запрещается пить и есть, так как возникает угроза аспирации при проведении наркоза и развития серьезных легочных осложнений.

За 1 ч перед операцией больному назначается гигиеническая ванна, меняют нательное и постельное белье. Непосредственно перед операцией пациент должен провести все гигиенические мероприятия: прополоскать полость рта и почистить зубы, снять съемные зубные протезы и контактные линзы, лак для ногтей и украшения, опорожнить мочевой пузырь.

Как правило, накануне операции проводят вечернюю и утреннюю премедикацию за 30 мин до операции (2 % раствор промедола — 1 мл, атропина сульфат — 0,01 мг/кг массы тела, димедрол — 0,3 мг/кг массы тела).

Большое значение в предоперационной подготовке придается санации кожи больного. Чистота кожного покрова и отсутствие на нем воспалительных процессов является важной мерой профилактики развития гнойного воспаления в послеоперационной ране. Не следует удалять волосы перед операцией, если только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать её проведению. Если их необходимо удалять, то следует делать это непосредственно перед операцией, используя депиляторы (кремы, гели) или другие методы, не травмирующие кожные покровы.

Действия медсестры:

- обучить пациента методам  дыхания, откашливания, расслабления,

- дать рекомендации в  отношении пищевого и питьевого  режима в послеоперационном периоде.

 При ознобе необходимо  согреть больного. Нужно обложить  его грелками, хорошо укутать, напоить  горячим чаем, если температура  тела повышается значительно, на  голову следует положить пузырь  со льдом. Снижение температуры  нередко сопровождается обильным  потоотделением. В таких случаях  больного следует вытереть сухим  полотенцем и сменить белье. Больной  не должен находиться в мокром  белье.

Диета. При отсутствии сопутствующих заболеваний больному чаще назначается стол №15. Целью его назначения является обеспечение больного физиологически полноценным питанием. Энергоценность и содержание белков, углеводов соответствует нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводят в повышенном количестве. Пищу принимают в теплом виде. Из диеты исключают наиболее трудноперевариваемые и острые продукты. Количество поваренной соли составляет 15 г, свободной жидкости – 1,5-2 л. Энергетическая ценность составляет 2800-2900 ккал, режим питания – 4 раза в сутки.

 

Послеоперационный период

Послеоперационный период лечения больного начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления его трудоспособности. Условно подразделяется на три фазы: первая фаза - ранняя, длительностью 3-5 дней; вторая - ближайшие 2-3 нед. (до выписки больного из стационара); третья - отдаленная, до восстановления трудоспособности.

Проблемы пациентов в послеоперационном периоде:

1. Риск аспирации  рвотными массами.

Реализация плана сестринского вмешательства:

Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину, голову поворачивают на бок (если особенности операции не требуют другого положения) на кровать с низким изголовьем, а после наркоза - без подушки, укрывают, к ногам кладут грелку поверх одеяла.