Туберкулез, как медико-социальная проблема современности

разработка  Устава  и  организация   Всероссийской   Лиги   по   борьбе   с

туберкулёзом.  Всероссийская  Лига     по     борьбе     с     туберкулёзом

представляла   собой  общественную  организацию,   занимавшуюся   оказанием

помощи  больным туберкулёзом   и санитарно-просветительной   деятельностью.

Лига  открывала амбулатории  и небольшие санаторные учреждения для  больных

туберкулёзом.  К   профилактическим    мероприятиям    относится    широкое

распространение среди  населения  физкультуры,  проведение  оздоровительных

мероприятий среди  детей   младших   возрастов   и   школьников,   создание

рациональных условий  труда  для  взрослых  и  организация  отдыха

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

______________________________________________________________________

 

 

2

1.2 Возбудитель  - микробактерия туберкулеза

 

 

   Возбудитель туберкулёза относится  к   обширной   группе   микобактерий.

Существуют  различные  названия   возбудителя  туберкулёза:  бациллы  Коха,

палочки Коха, микобактерии туберкулёза.  Имеются  микобактерии  туберкулёза

человеческого  типа (typus humanus),   бычьего  (typus  bovinus),  птичьего

(typus avium).  Человек восприимчив  преимущественно к  первым  двум   типам

микобактерий   туберкулёза.    Отличительным    свойством      микобактерий

туберкулёза является    их кислотоустойчивость:    они   стойко   сохраняют

окраску  при воздействии  кислот, щёлочей, спирта.  Возбудитель  туберкулёза

имеет форму палочки длиной  от  1,5  до  6  мкм  и  толщиной  0,2-0,5  мкм.

 

         Микобактерии туберкулёза изогнуты по длине, иногда  дугообразны,   утолщены на  одном  или  обоих  концах.  В патологическом материале они  расположены иногда  параллельно  друг другу,  иногда  под  углом    или    кучками    и скоплениями    различной   формы.  Размножение   микобактерий   туберкулёза

происходит  поперечным делением,   ветвлением,  почкованием.   Появляющиеся

зерна  образуют  ядро  новой клетки.  В  их строении различают три поверхностных слоя:   первый,  хорошо очерченный, способствующий  сохранению  формы  бактериальной клетки; второй узкий и третий слизистый.

        В химический состав  микобактерий  входят  жиры,

белки, углеводы, минеральные  соли, липиды.

Вирулентность   является      степенью       патогенности.    Вирулентность

обуславливается  как  физико-химическими свойствами  микобактерий,   так  и

состоянием макроорганизма в момент воздействия на  него  микобактерий.  Для

микобактерий   туберкулёза    характерна    большая  устойчивость    их   к

воздействию различных физических и химических агентов.   В  жидкой  мокроте

микобактерии  туберкулёза  остаются   жизнеспособными   и  вирулентными   в

течение 5-6 месяцев.  Даже в высохшем состоянии  на  различных   предметах,

белье,  книгах  и  т.д.  микобактерии   в   течение   ряда  месяцев   могут

сохранить  свои  свойства  и,  попадая   затем   в  благоприятные   условия

существования,  способны   проявить   патогенную  активность.  Микобактерии

туберкулёза    реагируют    на    изменения    условий    существования   и

соответственно   "перестраиваются",   изменяются   в   своих  качествах   и

свойствах.  Изменчивость  микобактерий   может   проявляться  в   следующих

формах:

а)  морфологическая     изменчивость      (колбообразные,     дифтероидные,

ветвистые);

б) тинкториальная  изменчивость   -   изменения  по  отношению  к  красящим

веществам;

 

в) культурная изменчивость - изменение морфологии и цвета  культур при росте

на искусственных питательных  средах;

г) биологическая   изменчивость   -   изменение   степени  вирулентности  в

сторону повышения или,  наоборот,  понижения ее, вплоть  до  полной  утраты

вирулентности.  Различные  формы  изменчивости,  трансформации,  преследуют

определенную цель - выживание  микобактерий  при  неблагоприятных  условиях,

сохранение живучести  или, как говорят,  "персистирование".  Особенно  много

внимания    уделяли    исследователи    таким    проявлениям   изменчивости

микобактерий туберкулёза  как зернистые формы их, фильтрующиеся  формы,  а  в

последние годы - лекарственно устойчивые и L-формы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________________________________________________________________

3

 

1.3 Клинические  проявления туберкулеза

    Первичный туберкулез. Первичная туберкулезная инфекция обычно бессимптомна. В нижних или средних долях легких в типичных случаях развивается неспецифический пневмонит . Обычно наблюдается увеличение лимфатических узлов в корне легких, и у детей оно иногда выражено настолько сильно, что вызывает обструкцию бронхов. В районах с низким уровнем заболеваемости туберкулезом первичная инфекция в настоящее время часто наблюдается у взрослых людей. Она может непосредственно приводить к развитию клинически выраженного заболевания с характерными патологическими чертами реактивации. У этих больных часто наблюдаются такие сложные проявления заболевания, как субапикальные пневмонии.

  Туберкулезная реактивация. Реактивация туберкулеза — хроническая изнурительная болезнь со значительно более выраженными проявлениями, чем респираторные симптомы у больных туберкулезом легких. Эта форма туберкулеза характеризуется исхуданием больных и небольшой лихорадкой. Многие больные жалуются на обильное потоотделение в ночное время, наблюдаемое несколько раз в неделю.

  Туберкулез легких. Место излюбленной локализации туберкулеза легких — апикальные задние сегменты верхних долей и верхние сегменты нижних долей легких. Это обусловлено как положением, так и наиболее высокой внутри-альвеолярной концентрацией кислорода в большинстве расположенных в верхних частях участков легких. Тяжесть болезни варьирует от минимальной (инфильтраты, не вызывающие клинических проявлений болезни и едва различимые на рентгенограммах органов грудной полости) до выраженной (массивное вовлечение легких с обширной кавернизацией и изнуряющей органной и респираторной симптоматикой). При отсутствии эффективной терапии туберкулез легких приобретает хроническое и прогрессирующее течение. Часто наблюдаются периоды длительной стабилизации и удовлетворительного самочувствия, но у большинства больных эти состояния сменяются периодами прогрессирования болезни с вовлечением в процесс все больших участков легочной паренхимы.

В начале своего развития туберкулез легких протекает, как правило, без  выраженных симптомов, и в течение  некоторого времени больной может  не замечать заболевания. Однако было бы ошибочно полагать, что это означает медленное прогрессирование болезни. На самом деле туберкулез легких обычно достигает полного развития в  течение нескольких недель. Около 30% больных туберкулезом живут продолжительное  время, страдая хронической формой заболевания, при которой отмечаются периоды относительного благополучия и хорошего самочувствия. Однако общая  смертность при нелеченом туберкулезе  легких приближается к 60%, а средняя  продолжительность заболевания—около 2,5 лет.

По мере прогрессирования болезни патологические очаги в  легких подвергаются центральному некрозу  с признаками казеоза , получившего  такое название вследствие того, что  внешние массы некротизированной  ткани напоминают творог и лишь частично подвергаются гидролизу в связи  с отсутствием при туберкулезе  того избытка протеолитических ферментов, который свойствен другим формам нагноения. В непосредственной близости от первичных очагов развиваются  вторичные. Они легко распознаются на рентгенограммах и часто помогают в дифференциации туберкулеза от опухолей легких. Некротизированная  ткань может выделяться через  бронхи, приводя к образованию  полостей на месте бывших узлов. Другие участки легких могут обсеменяться трансбронхиально с развитием в  них экссудативных очагов. У некоторых  больных туберкулезная пневмония  распространяется на долю или сегмент  легкого. Иногда трансбронхиальное  распространение инфекции, сопровождающееся прорывом туберкулезного перибронхиального  лимфатического узла в бронх, ведет  к развитию туберкулезной пневмонии  при отсутствии других явных признаков  заболевания. В процессе прогрессирования туберкулеза легких утрачивается нормальная архитектура легочной паренхимы. Типичны  фиброз, уменьшение объема и сжатие легкого. Однако эффективное лечение  делает возможным восстановление с  относительно незначительной деструкцией  недавно пораженных участков легочной ткани.

Полости в легких могут  сохраняться в течение довольно длительного времени, даже если эффективное  лечение сопровождается явным улучшением состояния здоровья больного. При  отсутствии же лечения персистирование  каверн — явление обязательное. Каверны могут служить источником массивных кровохарканий, особенно в случае активного процесса. Аневризма  Расмуссена представляет собой персистирующую терминальную легочную артерию, располагающуюся  в такой полости; она может  быть источником кровотечения. Важной причиной кровотечения из каверны можно  считать аспергиллому , располагающуюся  в хронической туберкулезной  каверне; в таких случаях кровотечение развивается без персистирования  туберкулезного процесса. Прорыв туберкулезной  каверны в плевральную полость  может привести к развитию туберкулезной  эмпиемы и бронхоплеврального свища.

Основным симптомом поражения  органов дыхания является хронический  кашель. Часто наблюдается кровохарканье, характеризующееся наличием прожилок крови в мокроте. Массивные, угрожающие жизни кровохарканья наблюдаются  редко.

 

Изменения, выявляемые у  больных туберкулезом при физикальном  обследо вании легких, обычно незначительны  и могут иметь диагностическое  значение только при выраженном заболевании. Для апикального поражения характерны хрипы, усиливающиеся или становящиеся слышимыми только после кашля. С  прогрессированием кавернизации появляется амфорическое дыхание. Иногда над перешейком Кронига и над ключицами перкуторно выявляют притупление звука, отражающее наличие распространенного поражения верхушечных отделов легких.

Современная классификация  туберкулеза в США основывается прежде всего на данных бактериологического  исследования, что отражает значение степени заразности больного. Предварительно туберкулез легких классифицируется по выраженности заболевания на основании  данных переднезадней рентгенограммы. Минимальными очагами считаются  очаги без распада (некавернозные ), суммарный размер которых не превышает  протяженности одного легкого над  вторым реберно-грудинным сочленением  и остистым отростком IV или телом V позвонка. Болезнь считается умеренно выраженной, если суммарный размер очагов поражения не выходит за пределы  одного легкого, а суммарный размер всех полостей распада не превышает 4 см. При большей распространенности поражения болезнь расценивается  как далеко зашедшая.

Внелегочный туберкулез. Плеврит с выпотом. Плеврите выпотом развивается в тех случаях, когда микобактериями туберкулеза инфицируется плевральная полость. Как последствие первичной периферической инфекции, заражение плевральной полости может произойти при попадании в нее микроорганизмов, которые лимфогенным путем переносятся в плевру и отсюда через поверхность легкого к его корню. Развивается плевральный выпот, иногда массивный, обычно сопровождающийся выраженными плевральными болями. Развитие симптомов часто бывает внезапным. Наиболее часто (но не всегда) выпот бывает односторонним. Классически туберкулезный плеврит с выпотом развивается у лиц более молодого возраста при отсутствии туберкулеза легких. Однако в современной практике в Северной Америке эта форма болезни наблюдается у многих лиц в возрасте старше 35 лет и более чем у 30% больных туберкулезным плевритом одновременно выявляется туберкулез легких. Выпот по своей природе является экссудатом, и в качестве наиболее характерного свойства плевральной жидкости отмечают содержание в ней белка свыше 3 г/дл. В клеточном составе плевральной жидкости обычно (но не всегда) преобладают лимфоциты. Мезотелиальные клетки обнаруживаются редко. Пункционной биопсией париетальной плевры выявляют гранулемы, что подтверждает диагноз туберкулезного плеврита, а иногда вследствие того, что эта форма туберкулеза особенно часто приводит к нарушениям иммунорегуляции или болезнь проявляется раньше, чем развивается туберкулиновая реактивность, кожные туберкулиновые пробы отрицательны у 30% больных. Нелеченый туберкулезный плеврит обычно стихает самопроизвольно, но примерно в 60% случаев в течение 5 последующих лет у больного развивается активный туберкулез легких. Эффективность химиотерапии достаточно высокая. В процессе лечения нет необходимости добиваться полного рассасывания плеврального выпота. Необходимость в хирургической декортикации возникает редко.