Желудочно-кишечные кровотечения

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО  РАЗВИТИЯ  РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ  ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

 «ЧИТИНСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

 

ФАКУЛЬТЕТ ВЫСШЕГО  СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ

 

 

 

 

 

 

 

КУРСОВАЯ  РАБОТА

 

 

 

ДИСЦИПЛИНА: «СЕСРИНСКОЕ ДЕЛО В  ХИРУРГИИ»

 

 

ТЕМА: «Желудочно-кишечные кровотечения»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Чита. 2012

 

 

 

 

 

Содержание 

 Введение

 Глава I. Патофизиологические нарушения………………………………………….3

Глава II.   Диагностика желудочно-кишечных кровотечений………………………5

Глава III.   Диагностика причин кровотечения………………………………………6

Глава IV.  Кровотечения из верхних отделов ЖКТ………………………………...11

1. Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ. …………..14

Глава V. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ…………………………………..16

       5.1 Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их пецифическая терапия………………………………………………………………...23

Глава VI. Лечебные мероприятия Желудочно-кишечных кровотечений………. ..24

        6.1 Первоочередные лечебные мероприятия…………………………………..30

        6.2 Лечебные мероприятия второй очереди……………………………………30

Глава VII. Собственные исследования………………………………………………31

Заключение……………………………………………………………………………35

Список используемой литературы…………………………………………………..37

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   Введение 
         Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Его следует считать потенциально жизнеугрожающим до того момента, пока не будет доказано обратное. Несмотря на прогресс в современной медицине, смертность при данном состоянии остается постоянной - около 10 %. Хотя основной жалобой большинства больных являются кровавая рвота, кровянистый стул или мелена, следует помнить, что желудочно-кишечное кровотечение может проявляться и более мягкими симптомами. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение может иметь место у больных с гипотензией, тахикардией, стенокардией, обмороками, мышечной слабостью, спутанным сознанием или даже с остановкой сердца.

Как и при любом истинно  неотложном состоянии, традиционная триада -анамнез, объективное исследование и диагностика - уступает место немедленным реанимационным и стабилизационным мероприятиям.

          Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Цель исследования: рассмотреть  причины возникновения, методы диагностики и лечение  пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями.

 Для достижения  цели выдвигаются следующие задачи:

1. Осуществить анализ медицинской литературы по теме.
2. Выявить факторы, влияющие на возникновение желудочно-кишечного кровотечения.
3. Провести собственное исследование.

База исследования: хирургическое  отделение ГУЗ «Шелопугинская ЦРБ».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава I. Патофизиологические нарушения

Острая кровопотеря при  ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровождается развитием несоответствия между  уменьшенной массой циркулирующей  крови и объемом сосудистого  русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УOC) и минутного объема кровообращения (МОК), падению АД. Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция, изменяется транскапиллярный обмен. От этого в первую очередь страдают белковообразовательная и антитоксическая функции печени, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведут к нарушениям функции почек, легких, головного мозга.

Защитные реакции организма  направлены, прежде всего, на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники реагируют на гиповолемию и ишемию выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта  реакция ликвидирует дефицит  заполнения сосудистого русла и  восстанавливает ОПС и УОС, что  способствует нормализации АД. Возникающая  тахикардия увеличивает МОК. Далее  развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, которая восполняет дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает  застойную, сгущенную кровь. Центральная  гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются  реологические свойства крови, нормализуются  микроциркуляция и транскапиллярный обмен.

 

 

 

 

 

Глава II.   Диагностика желудочно-кишечных кровотечений

Сбор  анамнеза. Тщательно собранный анамнез нередко позволяет установить источник кровотечения. Следует выяснить наличие таких симптомов, как кровавая рвота, рвота "кофейной гущей", мелена или стул с примесью крови. В классических случаях кровавая рвота или рвота "кофейной гущей" указывает на локализацию источника кровотечения проксимальнее связки Трейтца. Мелена предполагает наличие источника кровотечения проксимальнее или на уровне правой ободочной кишки, а кровянистый стул указывает на более дистальное колоректальное кровотечение. Однако врач должен помнить, что возможны исключения из этого правила. Потеря массы тела или изменения в режиме стула являются классическими симптомами злокачественного новообразования. Рвота и отрыжка с последующей кровавой рвотой предполагают разрыв слизистой оболочки в месте соединения пищевода и желудка (синдром Маллори-Вейсса).

Необходимо внимательно  изучить медикаментозный анамнез  больного; это особенно касается приема салицилатов, нестероидных противовоспалительных  препаратов и антикоагулянтов. Злоупотребление  алкоголем четко ассоциируется  с рядом причинных факторов желудочно-кишечного  кровотечения, включая пептическую  язву, эрозивный гастрит и варикозное расширение вен пищевода. Связь между  желудочно-кишечным кровотечением  и кортикостероидами остается противоречивой. Прием препаратов железа и висмута  может симулировать меле-ну, а употребление некоторых продутое (например, свеклы) -- кровянистый стул. В подобных случаях  анализ кала на наличие крови с  помощью гваяковой смолы дает отрицательный результат.

Следует отметить анамнестические  данные о желудочно-кишечных кровотечениях  в прошлом. Хотя повторные эпизоды  кровотечения, казалось бы, могут иметь  один и тот же источник, на практике это бывает далеко не всегда. Анамнестические  данные об аортальном трансплантате  предполагают возможность возникновения  аортокишечной фистулы.

Объективное обследование.  При осмотре больного могут обнаруживаться явная гипотензия и тахикардия или менее выраженные проявления, такие как снижение пульсового давления или тахипноэ. Ортостатические изменения жизненно важных показателей позволяют выявить с помощью других данных скрытое уменьшение объема крови. Врач должен помнить, что некоторые больные способны переносить существенные потери объема крови при минимальных изменениях (или даже без них) жизненно важных показателей. Аналогично этому при глубокой гиповолемии может наблюдаться парадоксальная брадикардия (предположительно в результате повышенного тонуса вагуса).

Следует отметить и дерматологические  признаки. Холодная и липкая кожа - четкий признак шокового состояния. Наличие печеночных звездочек, пальмарной эритемы, желтушности и гинекомастии говорит о предшествующем заболевании печени. Петехии и пурпура заставляют думать о предшествующей коа-гулопатии. Кожные изменения могут навести на мысль о синдроме Пейтца-Джигерса, Рандю  Вебера-Ослера или Гарднера.

Тщательный осмотр уха, горла  и носа иногда позволяет установить скрытый источник кровотечения, который  и обусловливает проглатывание  крови с последующей рвотой цвета  кофейной гущи или меленой. Пальпация  живота может обнаружить болезненность, наличие опухолевидных масс, асцита или органомегалии. Исследование прямой кишки является обязательным для выявления присутствия крови, определения ее внешнего вида (ярко-красная, каштановая или явно меленового оттенка), а также наличия опухолевидных масс.            

  Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотечении в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излившейся крови не представляется возможным. Поэтому величину кровопотери определяют косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитных реакций организма, используя ряд показателей. Наиболее надежным и достоверным из них является разница ОЦК до и после геморрагии.

Артериальное  давление. Потеря 10-15% массы крови не вызывает резких нарушений гемодинамики, так как поддается полной компенсации. При частичной компенсации наблюдается постуральная гипотензия. При этом давление поддерживается близким к норме, пока больной лежит, но оно может катастрофически упасть, когда больной сядет. При более массивной кровопотере, сопровождающейся тяжелыми гиповолемическими расстройствами, адаптационные механизмы не в состоянии компенсировать расстройства гемодинамики. Возникает гипотония в лежачем положении и развивается сосудистый коллапс. Пациент впадает в шок (бледность, переходящая в аспидно-серый цвет, пот, истощение).

Частота сердечных сокращений. Тахикардия - первая реакция на снижение УОС для сохранения МОК, но само по себе тахикардия не является критерием тяжести состояния больного, так как может быть вызвана рядом других факторов, в том числе психогенных.

Шоковый индекс. В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили формулу для расчета так называемого шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК. 
         Приведенные показатели необходимо оценивать в комплексе с клиническими проявлениями кровопотери. На основании оценки некоторых из названных показателей и состояния больных В.Стручковым и соавт. (1977) разработана классификация, выделяющая 4 степени тяжести кровопотери: 
         I степень - общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК - не более 5% от должного; 
       II степень: общее состояние - средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb - 80 г/л; дефицит ОЦК - 15% от должного; 
     III степень - общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb - 50 г/л; дефицит ОЦК - 30% от должного; 
      IV степень - общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК - более 30% от должного.

Больные со II-IV степенями  тяжести кровопотери нуждаются  в проведении инфузионной терапии  перед началом диагностических  и лечебных манипуляций.

Лабораторное  исследование. У больных с существенным желудочно-кишечным кровотечением наиболее важным лабораторным исследованием является определение группы крови и ее совместимости.

Другие важные лабораторные данные включают результаты клинического анализа крови с подсчетом  лейкоцитарной формулы и исследований свертываемости. Кроме того, возможны дополнительные исследования: определение  азота мочевины, креатинина, электролитов и глюкозы, а также печеночные функциональные тесты. Начальные определения  гематокрита не отражают действительной величины кровопотери. Кровотечение в  верхних отделах желудочно-кишечного  тракта может служить источником повышения уровня азота мочевины за счет всасывания гемоглобина. Коагулометрические исследования, включающие определение  протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и подсчет  количества тромбоцитов, очань важны  у больных, получающих антикоагулянты или у больных с предшествующим заболеванием печени. И хотя результаты этих исследований у других больных  обычно бывают нормальными, их все же следует получить, так как возможные (неподозреваемые) аномалии могут повлечь  за собой существенные изменения  в тактике проведения неотложных мероприятий.